KEPOLISIAN NEGARA REUBLIK INDONESIA

DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

RESOR MANGGARAI

PERMOHONAN CUTI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : HERMAN O. PATTY

b. Pangkat : BRIPKA
c. NRP / NIP : 84100510
d. Jabatan : BA SATLANTAS POLRES MANGGARAI

2. Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberi:

a. Cuti Tahunan;
b. Cuti Sakit;
c. Cuti Sitimewa;
d. Cuti Ibadah Keagamaan;
e. Cuti Melahirkan;
f. Cuti Diluar Tanggungan Negara;
g. Cuti Karena Alasan Penting;
h. Cuti Tahunan Ke Luar Negeri;

( Pilih sala satu dan beri tanda lingkaran )

Dengan ketentuan sebagai berikut:

- Lama Cuti : 8 ( HARI KERJA )

- Mulai Tanggal : 26 NOVEMBER 2019 S.D. 03 DESEMBER 2019
- Tujuan : PERUM BUMI ADIPURA, JL. PINUS IV NO. 30 GEDE BAGE -
BANDUNG
- Transportasi : UDARA
- pengikut : ISTRI
- Keterangan : MENGHADIRI PERNIKAHAN ADIK KANDUNG
- Lain – lain : -

MENGETAHUI Ruteng, November 2019

KASAT LANTAS RESOR MANGGARAI Yang Mengajukan

I MADE JUNI ARTAWAN, HERMAN O. PATTY

INSPEKTUR POLISI SATU NRP 63010724 BRIGADIR POLISI KEPALA NRP 84100510

Catatan Bagian Sumber Daya:

1. Tercatan sudah mengambil cuti .......................................... selama .............hari
2. yang bersangkutan masi / tidak berhak mengambil cuti .............................................. selama ........hari
KEPOLISIAN NEGARA REUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
RESOR MANGGARAI

REKOMENDASI PERMOHONAN IJIN / CUTI

a.n. : HERMAN O. PATTY

Kesatuan : POLRES MANGGARAI

NO. PE JABAT CATA TAN TTD/ PARAF

1. KABAG/KASAT/KAPOLSEK/KAS
I

PAUR MIN, PAUR MIN PERS,

2.
STAF BAG SUMDA

3. KASI PROPAM

4. KABAG SUMDA

5. WAKA POLRES