LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA COLORECTAL DI RUANG PAVILIUN G1

RUMKITAL DR. RAMELAN SURABAYA

Oleh :
SANDRA IRMAWATI
(1920038)

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2017/2018
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 09 September 2020 Jam : 09.00

Tgl MRS : 06 September 2020 No Rekam Medik : 58.28.xx
Ruang : pavilion G1 Diagnosa Medis :
CACOLORECTAL

Nama : Ny. NIA Pekerjaan : ibu rumah tangga

Umur : 58 tahun Suku Bangsa : indonesia
Agama : islam Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA Status perkawinan : sudah menikah
Alamat : JL darmo permai 2 Penanggung biaya : keluarga

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Paseien menggeluh gatal – gatal pada area kulit stoma dan lecet kemerahan pada area kulit stoma,
utama Dan tubuh pasien merasa lemah
Riwayat Sejak tanggal 1 September 2020 paseien menggeluh gatal – gatal pada area kulit stoma dan
penyakit lecet kemerahan pada area kulit stoma . Pada tanggal 06 September 2020 pasien datang ke ugd
sekarang RS. Rumkital dr. Ramelan surabaya pada jam 06 pagi pasien bernama ny.nia, umur : 58 tahun ,
bb MRS : 58 kg , Tb : 155 cm , kondisi pasien saat datang ke tumah sakit dengan kondisi lemah
.pada saat pengakajian pada pasien badan terasa lemah , konjugtiva pucat anemis , di temukan
area kulit pada area stoma lembab kemerahan dan ada lecet , pasien telah mengalami operasi
permanen colostomi dan colostomi bag terisi fases . Lalu pasien di pindah ke ruangan pavillion
G1 dan di lakukan pengecekan laboratorium dengan hasil lab , HB : 7.1 g% , leukosit : 9700 g/dl .
Albumin : 3.0 g/dl , TD : 120/80 mmhg , n : 84x / menit , RR : 22x / menit, S : 37 C. Setelah 2x24
jam pasien di rawat di ruangan pavilion G1 kondisi kesadaran pasien sadar , GCS E : 4 , V : 5 , M :
6 BB SMRS : 50 kg , TD : 120/ 80 mmhg , n : 84x / menit , RR : 22x / menit , 37 C makan 3x sehari
porsi ¼ habis diit nasi tim TKTP

Riwayat Pasien telah menjalani operasi colostomi permanen dan terpasang colostomi bag pada bagian
penyakit perut pasien sebelah kiri pada area stoma
dahulu

Riwayat Pasien menggatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan

Keadaan umum : Lemah, berat badan px : 50 Kesadaran : Compos mentis , GCS E : 4 ,V : 5 , M : 6 total 15
Tanda vital :
TD: 120/80 mmhg N:84x/menit S::37 C RR: 22x/menit

Nyeri: P: tidak ada keluhan

Q: tidak ada keluhan

R: tidak ada keluhan

S: tidak ada keluhan

T: tidak ada keluhan

Genogram:

Bb SMRS : 58 kg , RR : 22x permenit , TD : 120/80 MMHG , S : 37C , N : 84x/menit badan lemah ,

konjugtiva pucat anemis , diagnosa CA colorectal , di pasang colostomi permanen , colostomi bag terisi fases

Pemfis :
Stoma lembab , kulit kemerahan , lecet , mengeluh gatal -gatal pada area kulit stoma , makan 3x sehari porsi
¼ porsi diit nasi tim TKTP

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : eupnea aktifitas tidak terlihat adanya dispnea

Inspeksi : bentuk dada normochest , pergerakan dada sinetris , tidak ada tambahan otot bantu nafas , tidak ada
sumbatan jalan nafas , tidak ada suara napas tambahan

Palpasi : bentuk dada normochest , sesak nafas : tidak ada , fokal fremitus : teraba

Perkusi : tidak ada nyeri tekan area thorax , irama reguler , rr : 20x/menit

Auskultasi : tidak ada nafas tambahan , MK : tidak ada masalah

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : tidak ada nyeri dada , irama jantung : reguler , konjugtiva : pucat anemis , keadaan umum : lemah , HB :
7,1 g%

Palpasi : tidak ada odema

Auskultasi : irama jantung reguler , tidak ada bunti nafas tambahan

B3/ Brain / Persarafan
Inspeksi : tidak ada nyeri di bagian kepala pasien

1. Penggelihatan : normal baik tidak ada masalah

2. Telingga : simetris, tidak terpasang alat bantu dengar
3. Status mental : sadar penuh GCS : 456 total 15
4. Kontak mata : baik , px koperatif

Palpasi & perkusi : tidak ada nyeri tekan , tidak ada odema

Reflek fisiologi : irama jantung reguler +/+

Reflek patologi : +/+

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : bagian kulit pada area stoma perut sebelah kiri mengalami kelembapan lecet kemerahan , gatal – gatal
pada area stoma

Inspeksi : 1. tidak terpasang kateter

2. Tidak ada keluhan kencing

Palpasi : tidak ada nyeri pada area kandung kemih

Perkusi : tidak ada keluhan

intake output/ Balance cairan : -/- tidak ada

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : terjadi penurunan berat badan SMRS : 50 kg

Inspeksi : - porsi makan 3x/sehari , porsi : ¼ habis , diit nasi tim TKTP , terpasang colostomi bag terisi fases , kulit
pada area stoma lecet kemerahan

Palpasi & perkusi : abdomen tidak ada nyeri tekan

Auskultasi : peristatic usus : 5-30x/menit

BB sebelum sakit: 58 BB saat sakit: 50 IMT:

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : edema tidak ada , pergerakan sendi : bebas , ROM : aktif

Palpasi : tusgor kulit : baik

Sistem Integumen
1. Adanya colostomi bag berisi fases
2. Stoma lembab
3. Kulit stoma lecet kemerahan
4. Pasien mengatakan gatal- gatal pada area kulit stoma

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : pasien menggatakan tidak ada keluhan atau gangguan pola tidur , tidur cukup selama 4-5 jam

Gangguan tidur : pasien menggatakan tidak ada keluhan

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : 1. Mata simetris
2. Tidak ada gangguan pengelihatan
3. Konjungtiva tampak agak pucat

Sistem pendengaran : 1. Telingga simetris

2. Tidak ada gangguan pada pendengaran
3. Tidak terpasang alat bantu dengar

Sistem penciuman : bernafas normal , tidak terpasang alat bantu nafas

Endokrin
Keadaan tiroid :

Terkait diabetes melitus :

Terkait pertumbuhan :

Terkait hormon reproduksi :

Terkait hormon adrenal :

Sistem repoduksi / genitalia
Wawancara : px mengatakan pola menstruasi 1x/bulan
Payudara : Simetris
Inspeksi : keadaan genatalia ( baik )

Personal Hygiene
Mandi: jarang di bantu oleh keluarga
Keramas: 1x/sehari di bantu oleh keluarga
Ganti pakaian: 3x/sehari di bantu oleh keluarga
Sikat gigi: 2x/sehari pagi dan sore
Memotong kuku: 2 minggu sekali

Psikososiocultural

Ideal diri : pasien berharap segerah pulih dan sembuh dapat beraktifitas mandiri

Gambaran diri: pasien bisa menerima dengan baik keadaan fisik tubuhnya saat ini

Peran diri : pasien menggatakan posisinya saat ini seorang istri dan ibu

pasien mengatakan harga dirinya mulai bertambah karena seluru keluarga mendukung
Harga diri:
proses penyembuhan, pemulihan pasien dengan respon positif

Identitas diri: perempuan paruh baya umur : 58 tahun dan seorang ibu

Citra tubuh : pasien merasa sedikit cemas

Orang paling dekat : pasien menggatakan orang yang paling dekat dengan pasien saat ini adalah suami dan anaknya

Hubungan dgn lingkungan sekitar : pasien menggatakan kondisi lingkunggan sangat baik tidak ada masalah

Keyakinan dan nilai : pasien mengatan dari budaya jawa , dan beragama islam

Koping dan toleransi stres : pasien mengatakan baik- baik saja tidak ada tekanan yang membuat stress

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Tanggal:

Tanggal, 06 September 2020 hasil laboratory
HB : 7.1 g% , leukosit : 9700 g/dl . Albumin : 3.0 g/dl , TD : 120/80 mmhg , n : 84x / menit , RR : 22x / menit, S : 37 C
Terapi Medis ( sudah jelas)
Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

Surabaya, (tgl pengkajian dan disahkan)

Mahasiswa :

Sandra irmawati
192003
8

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA
Data / Faktor Etiologi Masalah/Problem
1 . DS : pasien mengeluh gatal – gatal pada 1. Kelembapan pada area kulit
kulit area stoma stoma Gangguan integritas
kulit / jaringan
2. Kulit kemerahan pada area
DO : pada area kulit stoma lembab lecet kulit stoma
( SDKI , 282 )
kemerahan

2. DS : pasien makan 3x/sehari

Porsi makan habis ¼ porsi 1. Kemampuan Defisit nutrisi
Diit nasi tim TKTP mengabsorsi nutrien
( SDKI , 56 )
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN (nama)
ditemukan teratasi
1. Gangguan intergritas kulit / jaringan 09 September 11 September
berhubungan dengan kelembapan pada area 2020 2020
kulit stoma pasien

( SDKI ,282 )

2. 09 September 11 September
Defisit nutrisi berhubungan dengan 2020 2020
ketidakmampuan mengabsorsi nutrine

( SDKI , 56 )
 Rencana Asuhan Keperawatan
1. Gangguan intergritas Setalah dilakukan Kerusakam lapisan O : melakukan observasi pada area kulit Untuk mengetahui keaadaan pasien
kulit / jaringan intervensi keperawatan kulit stoma
selama 2x24 jam gatal- ( sedang )
gatal pada area kulit M : membersikan area kulit yang Untuk memantau observasi kulit pada
stoma kelembapan Kemerahan terpasang colostomi bag dengan kapas area stoma
berkurang (Cukup menurun )
sublimat / kapas hangat / naci
( SLKI , 33 )
E : melakukan observasi terhadap kulit di Untuk memantau perkembangan lecet
area kulit stoma yang lecet kemerahan kemerahan yang berada di sekitar kulit
area stoma
K : kaloborasi memberikan zink salep
( tipis – tipis ) jika tersapat iritasi pada Untuk mengurangginrasa gatal pada
kulit sekitar area stoma area kulit stoma

( SIKI , 316 )

2. Setelah dilakukan O : mengindentifikasi dan mengola berat Untuk mengetahui berat nadan
Berat badan
intervensi ( cukup memburuk ) badan agar dalam keadaan rentang pasien pada waktu MRS dan SMRS
Defisit nutrisi keperawatan selama optimal
2x24 jam pasien
mengalami M : melakukan pemberian nutrisi Untuk membantu meningkatkan
penurunan berat nutrisi pada pasien
badan SMRS : 50 kg E : menghitung berat badan pasien dan
pola gizi pasien Untuk membantu perkembangan gizi
pada pasien
K : kaloborasi memeberikan makanan –
makanan berupa diit nasi tim Untuk meningkatkan berat badan
( SIKI , 158 ) pasien
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
N Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl N Evaluasi formatif Para
o Jam Jam o SOAPIE / Catatan f
D D perkembangan
x x
06 Gangguan intergritas kulit / jaringan berhubungan 06 S: keluarga pasien mengatakan untuk melakukan personal
September dengan kelembapan pada area kulit stoma pasien Sandr /09/20 hygiene masih dibantu oleh pihak keluarga seperti mandi,
2020 a makan, sikat gigi dan berganti pakaian
09.00 1. Cuci tangan O: pasien terlihat lemah sehingga kegiatan personal hygiene
2. Gunakan sarung tangan masih dibantu oleh keluarga
3. Letakkan perlak dan alasnya di bagian
kanan atau kiri pasien sesuai letak stoma A: masalah belum teratasi
4. Meletakkan bengkok di atas perlak dan P: intervensi dilanjutkan
didekatkan ke tubuh pasien
5. Mengobservasi produk stoma (warna,
konsistensi, dll)
6. Membuka kantong kolostomi secara hati-
hati dengan menggunakan pinset dan
tangan kiri menekan kulit pasien
7. .Meletakan colostomy bag kotor dalam
bengkok
8. Melakukan observasi terhadap kulit dan
stoma
09.20 9. Membersihkan colostomy dan kulit
disekitar colostomy dengan kapas
sublimat / kapas hangat (air hangat)/ NaCl
10. . Mengeringkan kulit sekitar colostomy
dengan sangat hati-hati menggunakan
kassa steril
09.30
11. Memberikan zink salep (tipis-tipis) jika
terdapat iritasi pada kulit sekitar stoma
12. Menyesuaikan lubang colostomy dengan
stoma colostomy
 13. Menempelkan kantong kolostomi dengan
posisi vertical/horizontal/miring sesuai
kebutuhan pasien
14. Memasukkan stoma melalui lubang sandr
kantong kolostomi a
15. Merekatkan/memasang kolostomy bag
dengan tepat tanpa udara didalamnya
16. Merapikan klien dan lingkungannya
17. Membereskan alat-alat dan membuang
kotoran

EVALUASI SUMATIF
Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif
06
septembe
r 2020