No Indikator Skor

A Kepengurusan
1 Landasan hukum kepengurusan
a.sudah dalam bentuk SK(surat keputusan) dari kepala desa/lurah atau pokja 1
posyandu atau Pokjanal kecamatan.
b.belum dalam bentuk SK 0
2 Jumlah pengurus
a.minimal sudah ada ketua,sekretaris,dan anggota pengurus 1
b.Belum ada pengurus ( ketua,sekretaris,dan anggota pengurus) 0
3 Pembagian tugas diantara pengurus
a.Sudah jelas dalam bentuk rumusan tupoksi 1
b.belum jelas 0
B Kader
4 Jumlah kader
a.5 orang atau lebih 1
b.kurang dari 5 orang 0
5 Jenis kader yang ada di posyandu
a.Beragam,tidak hanya kader gisi/kesehatan,tetapi juga kader lain(kader PAUD atau 1
,kader pertanian dll)
b.Hanya satu jenis kader,kader gizi /kesehatan) 0
6 Keterampilan kader
a.jumlah kader telah terlatih atau mengikuti pelatihan kader lebih dari 50% 1
b.jumlah kader belum terlatih atau belum mengikuti pelatihan kader kurang dari 0
50%
C Sarana
7 Jenis sarana posyandu
a.sudah lengkap(semua alat ini ada :timbangan dacin/injak,KMS,Buku KIA,KMS  ) 1
Bumil,Pita lila,alat ukur TB,meja kursi,tes iodisasi).
b.belum lengkap 0
8 Jumlah sarana
a.jumlahnya memadai  sesuai kebutuhan( terutama:jumlah KMS/buku KIA.tablet 1
Fe,vitamin A,meja kursi)
b.Belum memenuhi kebutuhan 0
9 Kondisi semua alat/sarana
a.berfungsi  baik atau tidak rusak 1
b.tidak semua berfungsi baik atau rusak 0
D Prasarana
10 Status peruntukan prasarana(tempat posyandu) adalah
a.Diperuntukan khusus untuk kegiatan posyandu 1
b.Tidak diperuntukan khusus untuk posyandu 0
11 Tempat lokasi   posyandu
a.permanen atau menetap disuatau tempat 1
b.tidak permanen atau berpindah-pindah 0
12 Lingkungan Posyandu
a.Bersih,tidak dekat sumber pencemaran 1
b.Kurang bersih atau dekat dengan sumber pencemaran 0
.Tabel 1,indikator Strata Posyandu

E Dana
13 Jumlah dana
a.cukup untuk membiayai kegiatan operasional posyandu 1
b.kekurangan atau tidak cukup untuk membiayai kegiatan operaisional posyandu 0
14 Sumber dana untuk kegiatan posyandu
a.berasal dari swadaya masyarakat setempat 1
b.tidak ada sumber dana dari masyarakat setempat 0
15 Kesinambungan sumber penandanaan kegiatan posyandu
a.rutin /continue 1
b.Tidak tetap 0
F Pelaksanaan program pokok
16 Program pokok sudah diselenggarakan di posyandu,yaitu:
a.Semua program pokok meliputi: KIA,KB,imunisasi,Gizi,penanggulangan diare 1
dan ISPA
b.belum semua program pokok 2
17 Jenis kegiatan
a.Kegiatan 5 meja (pendaftaran,penimbangan,pencatatan,penyuluhan dan 1
pelayanan)berkesinambungan pada setiap kegiatan posyandu
b.kegiatan 5 meja belum secara berkeninambungan pada setiap kegiatan posyandu 0
18 Sasaran kegiatan pokok posyandu
a.sasaran lengkap (meliputi bayi,anak/balita.ibu hamil.ibu nifas.ibu 1
menyusui,WUS,PUS)
b.belum ada satupun dilakukan program pengembangan 0
G Pelaksanaan Program pengembangan
19 Program pengembangan
a.Telah melakukan minimal satau program pengembangan(program pencegahan dan 1
pemberantasan penyakit,endemik,deteksi dini peyakit ringan,penyediaan
obat,kegiatan PSN,JPKM/dan sehat,Polindes/PKD
b.belum ada satupun dilakukan program pengembangan 0
20 Kesinambungan kegiatan program pengembangan telah dilakukan:
a.Telah dilakukan secara rutin atau berkeninambungan 1
b.insidental,atau kadang-kadang,atau belum pernah 0
21 Pencapaian sasaran program pengembangan yang dilakukan
a.tepat  sasaran dan sesuai tujuan (efektif) 1
b.tidak tepat sasaran atau belum efektif 0
H Pelaksanaaan Administrasi
22 Kelengkapan administrasi posyandu
a.telah lengkap terdiri dari: terdapat 9 buku administrasi (susunan pengurus,daftar 1
hadir,kegiatan posyandu,notulen,inventarisir,daftar bantuan,buku tamu,kunjungan
 rumah,kas dan SIP)
b.belum lengkap 0
23 Pengisian buku wajib SIP(sistem informasi posyandu)
a.Dilakukan secara tertib 1
b.belum tertib 0
24 Pelaporan kegiatan posyandu
a.telah dilakukan secara rutin dan tepat waktu,antara lain dalam bentuk data 1
dinding(blok SKDN dan atau yang lain)
b.Belum dilakukan data dinding secara rutin dan tepat waktu 0

I Kinerja
25 D/S
a.lebih atau sama dengan 50% 1
b.kurang dari 50% 0
26 N/D
a.lebih atau sama dengan 50% 1
b.kurang dari 50% 0
27 K/S
a.lebih atau sama dengan 50% 1
b.kurang dari 50% 0
28 Cakupan K4
a.lebih atau sama dengan 50% 1
b.kurang dari 50% 0
29 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
a.lebih atau sama dengan 50% 1
b.kurang dari 50% 0
30 Cakupan peserta KB
a.lebih atau sama dengan 50% 1
b.kurang dari 50% 0
31 Cakupan imunisasi
a.lebih atau sama dengan 50% 1
b.kurang dari 50% 0
32 Cakupan dana sehat
a.lebih atau sama dengan 50% 1
b.kurang dari 50% 0
33 Cakupan Fe
a.lebih atau sama dengan 50% 1
b.kurang dari 50% 0
34 Cakupan kapsul vitamin A balita dan ibu nifas,masing-masing
a.lebih atau sama dengan 50% 1
b.kurang dari 50% 0
35 Frekuensi penimbangan pertahun
a.lebih dari 8 kali 1
b.Kurang dari 8 kali 0
a.cukup untuk membiayai kegiatan operasional posyandu 1
b.kekurangan atau tidak cukup untuk membiayai kegiatan operaisional posyandu 0
Jumlah total skor jika jawaban benar  semua adalah 35. Setelah skor terkumpul, selanjutnya
jumlah skor  jawaban benar di bagi dengan jumlah total skor, kemudian dikalikan 100% .cara
perhitungannya adalah sebagai berikut;
                                      Jumlah skor
Total skor:                                                                  x100%
                                           35

Beerdasarkan hasil presentase skor jawaban ,tingkat pengetahuan di kategorikan sebagai berikut:
A).Posyandu Mandiri,apabila total skor > 80%
B).Posyandu Purnama,apabila total skor 70-80%
C).Posyandu Madya,apabila total skor 60-70%
D).Posyandu pratama,apabila total skor <60%

II.Tabel 2.indikator strata  POD(pos obat desa)

No indikator Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Jenis obat <5 5-10 >10 >10
2 Cakupan 30% 30-60% >60% >60%
3 Dana sehat <50% <50% <50% >50%

POD  Pratama: jenis intervensinya adalah pelatihan tambahan jenis penyakit setempat  yg perlu
ditanggulangi,sehingga jenis obatpun bertambah jumlahnya
POD Madya: jenis intervensinya adalah pelatihan tokoh masyarakat dan pelatihan tambahan
penyakit dan obat yang digunakan untuk mengatasinya
POD Paripurna:Jenis intervensinya adalah pelatihan dana sehat agar POD tersebut mulai meniti
kearah kemandirian,sehingga kelestarian program dapat lebh terjamin
POD Mandiri: jenis intervensinya adalah pelatihan danaa sehat prinsip JPKM,agar dana sehat
setempat ditingkatkan stratanya,mengarah ke JPKM

III.Tabel 3,Indikator Strata Dana Sehat

Indikator Pratama madya purnama
kepesertaan <500kk 500-1000kk >1000kk
Pendanaan/iuran <Rp500/bulan/kap Rp500- >Rp800/bulan/kap
/premi Rp800/bulan.kap
Pemeliharaan Rawat jalan Ditambah; Paket lengkap
Sub.puskesmas Rawat inap dan seperti tertulis
Dan puskesmas persalinan dalam permenkes
oragnisasi Institusoi lokal 1-2 org Organisasi ada Organisasi
tenaga purna waktu  3-7 org tenaga purna Berbadan hukum
waktu >8 org tenaga
purna waktu
Perkiraan tingkat Tingkat desa Tingkta kecamatan Lintas kecamatan
wilayah
IV.Tabel 3,a.pembagian tingkat perkembangan dana sehat pratama
Indikator Pratama I Pratama II Pratama III
kepesertaan <150kk(750org) 150-300kk 300-500kk
Pendanaan/iura <Rp 150/bulan/kap Rp150/bulan/kap Rp300-
n 500/bulan/kap
/premi
Pemeliharaan Rawat jalan Rawat jalan Rawat jalan
Sub.puskesmas Sub.puskesmas Sub.puskesmas
Dan puskesmas Dan puskesmas Dan puskesmas
dengan pembatasan dengan pembatasan tanpa pembatasan
oragnisasi Institusi lokal Institusi lokal Institusi lokal 1-2
sukarelawan sukarelawan org tenaga purna
waktu

V.tabel 4.indikataor strata UKK (upaya kesehatan kerja)

Indikator pratama madya Purnama mandiri
Jennis obat <5 5-10 >10 >10
P3K kit >1/30 1/20-30 <1/20 <1/20
Ergonomi <30% 30-60% >60% >60%
Penggunaan <30% 30-60% >60% >60%
Pelindung
Sismaker <2kl/th 2-3kl/th >4kl/th >4kl/th
Dana sehat 0 <50% <50% >50%

VI.Tabel 5.indikator strata TOGA(toko obat keluarga)

INDIKATOR PRATAMA MADYA PURNAMA
Jmlh KK ada TOGA <30% 30-60% >60%
Jenis tanaman per desa <10% 10-25% >25%
Jmlh KK Memanfaatkan <10% 10-50% >50%
TOGA

Toga tingkat pratama ,intervensinya adalah peningkatan KIE tentang perluasan dan pemanfaatan
TOGA untuk petugas kesehatan, lintas sektor terkait, dan kader kesehatan
Toga tingkat madya,intervensiya adalah peninggkatan KIE tentang perluasan ,pengembangan dan
pemanfaatan,TOGA, kepada masyarakat.
Toga tingkat purnama intervensinya adalah peningkatan KIE tentang budi daya TOGA
kepada masyarkat
VII.Tabel 6.Indikator strata SBH (saka bhakti husada)
INDIKATOR PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
Jumlah anggota <5 6-10 11-15 >15
Pelaks.krida dlm 1 th 1 kali 2kali 3 kali >3kali
Jangkauan kegiatan Gudep kwaran kwarcab masyaraakat
Jangjauan pelayanan 1 2 >2
Promosi  s/d rehabilitasi
Penggalian sumber dana (-) (+) (+) (+)
 Cakupan DS <50% >50%

VIII.Tabel 7.Indikator strata POSKESTREN (pos kesehatan pesantren)

INDIKATOR PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
Jumlh anggota <5 6-10 11-15 >15
Frequensi kegiatan 1 kali 2 kali 3         kali >3kali
Jangkauan kegiatan Intern pesanteren Antar pes masyarakat
Jangjauan pelayanan : 1 2 >2
Promosi s/d rehabilitasi
Penggalian sumber dana (-) (+)
Cakupan DS <50% >50%

IX.Tabel  8.indikator strata Polindes

No Indikator Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Fisik Belum ada Belum ada Ada Ada
bangunan tetap banguna bangunan banguna
belum tetap,memenuhi tetap,belum n tetap
memenuhi syarat memenuhi memenu
syarat syarat hi syarat
2 Tempat tinggal bidan Ttidak tinggal >3km 1-3 Km <1km
diddesa
3 Pengelolaan polindes Tidak ada Ada tak tertulis Ada dan Ada dan
kesepakatan tertulis tertulis
4 Cakupan persalinan di <10% 10-19% 20-29% >30%
polindes
5 Sarana air bersih Tersedia air Tersedia air Tersedia air Tersedia
bersih,tapibelum bersih,tapibelum bersih,sumb air bersih
dilengkapi dilengkapi er air dan sumber
sumber air Dan sumber air ,tapi MCK air MCK
MCK ada MCK &dilengj
api
SPAL
6 Cakupann kemitraan <25% 25-49% 50-74% >75%
bidan & dukun bayi
7 Kegiatan <6kali 6-8kali 9-12kali >12kali
KIE(komunikas,informas
i,edukasi) u kelompok
sasaraan
8 Dana sehat /JPKM <50% <50% <50% >50%