KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAANI
No:

Kami dengan identitas berikut ini

Nama :
Nip :
Jabatan : Kepala UPT ..

Dengan ini mengusulkan nama-nama siswa miskin berprestasi untuk menerima bantuan
Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Selatan tahun 2021

Kabupate
n No Nama Siswa Kelas Asal Sekolah No Telpon Keterngan
Pinrang 1     SMAN 1 Pinrang    
Pinrang 2     SMAN 1 Pinrang    
Pinrang 3     SMAN 1 Pinrang    
Pinrang 4     SMAN 1 Pinrang    
Pinrang 5     SMAN 1 Pinrang    

Nama-nama di atas diusulkan di atas, dengan ini kami nyatakan:

1. Telah melalui proses identifikasi dan verifikasi siswa miskin dan berpestasi oleh
sekolah, dibuktikan dengan dokumen dan administrasi yang dimiliki sekolah
2. Nama-nama yang diusulkan di atas memenuhi syarat menerima bantuan yakni siswa
miskin, kurang mampu ekonomi dan memiliki prestasi di kelas dan di sekolah

Demikian surat penyataan ini dibuat, dan kebenarannya dapat dipertanggungjawabkan.

Pinrang, 15 Maret 2021

Kepala UPT,

..................................
Nip