KUESIONER KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN

KESEHATAN DI RUANG PERAWATAN UMUM 2 RUANG MELATI

RSU KMC LURAGUNG

A. Data Masyarakat (Responden)

1. Nama :
2. Umur : Tahun
3. Jenis Kelamin : Nikah
Janda/Duda
Belum Menikah
4. Pendidikan Terakhir : SD kebawah
SLTP
SLTA
Akademik/Diploma
Strata Satu (S1)
Strata Dua (S2)
5. Pekerjaan Utama : Karyawan Swasta
PNS/TNI/POLRI
Wiraswasta/Dagang
Pelajar/Mahasiswa
Lainnya…..
6. Penghasilan Perbulan : ≤ Rp. 750.000
Rp. 756.000 s.d Rp. 1,5 jt
Rp. 1,5 jt s.d Rp. 2 jt
≥ Rp. 2 jt
7. Ruang Perawatan :
8. Tanggal Masuk :
9. Lama Perawatan :
B. Pendapat responden tentang pelayanan kesehatan ruang rawat inap
ruang cempaka.
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan dokter untuk
dihubungi ?
a. Sulit b. Kurang mudah
c. Mudah d. Sangat Mudah
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan dokter dalam
menangani keluhan penyakit ?
a. Sulit b. Kurang mudah
c. Mudah d. Sangat Mudah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang keramahan dokter terhadap
pasien ?
a. Sulit b. Kurang mudah
c. Mudah d. Sangat Mudah
4. Bagaimana pendapat saudara tentang keterampilan dokter ?
a. Tidak terampil b. Kurang Terampil
c. Terampil d. Sangat terampi
5. Bagaimana pendapat saudara tentang ketanggapan dokter terhadap
keluhan pasien ?
a. Tidak tanggap b. Kurang tanggap
c. Tanggap d. Sangat tanggap
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan informasi penyakit
dari dokter ?
a. Tidak jelas b. Kurang jelas
c. Jelas d. Sangat jelas
7. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan perawat untuk
dihubungi ?
a. Sulit b. Kurang Mudah
c. Mudah d. Sangat mudah
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan perawat dalam
menangani keluhan penyakit ?
a. Lambat b. Cepat
c. Kurang cepat d. Sangat cepat
9. Bagaimana pendapat saudara tentang keramahan perawat terhadap
pasien ?
a. Tidak ramah b. Kurang ramah
c. Ramah d. Sangat ramah
10. Bagaimana pendapat saudara tentang keterampilan perawat ?
a. Tidak terampil b. Kuang terampil
c. Terampil d. Sangat terampil
11. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan informasi tentang
tindakan perawat yang akan dilakukan ?
a. Tidak jelas b. Kurang jelas
c. Jelas d. Sangat jelas
12. Bagaimana pendapat saudara tentang keteraturan pemberian obat atau
suntikan ?
a. Tidak teratur b. Kurang teratur
c. Teratur d. Sangat teratur
13. Bagaimana pendapat saudara tentang keteraturan pengukuran tekanan
darah dan suhu tubuh ?
a. Tidak teratur b. Kurang teratur
c. Teratur d. Sangat teratur
14. Bagaimana pendapat saudara mengenai kebersihan makanan yang
disajikan ?
a. Tidak bersih b. Kurang bersih
c. Bersih d. Sangat bersih
15. bagaimana pendapat saudara tentang menu yang dihidangkan ?
a. Tidak lengkap b. Kurang lengkap
c. Lengkap d. Sangat lengkap
16. Bagaimana pendapat saudara tentang penyajian makanan (kehangatan
dan kesegaran) ?
a. Tidak baik b. Kurang baik
c. Baik d. Sangat baik
17. Bagaimana pendapat saudara mengenai kelezatan makanan ?
a. Tidak lezat b. Kurang lezat
c. Lezat d. Sangat lezat
18. Bagaimana pendapat suadara tentang penataan makanan/penampilan
makanan?
a. Tidak menarik b. Kurang menarik
c. Menarik d. Sangat menarik
19. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan waktu penyajian
makanan ?
a. Tidak tepat b. Kurang tepat
c. Tepat d. Sangat tepat
20. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan informasi tentang
diet ?
a. Tidak jelas b. Kurang jelas
c. Jelas d. Sangat jelas
21. Bagaimana pendapat saudara tentang kebersihan ruangan ?
a. Tidak bersih b. Kurang bersih
c. bersih d. Sangat bersih
22. Bagaimana pendapat saudara tentang kebisingan ruangan ini ?
a. Sangat bising b. Bising
c. Kurang bising d. Tidak bising
23. Apakah saudara merasa bebas dari nyamuk ?
a. Tidak bebas b. Kurang bebas
c. Bebas d. Sangat bebas
24. Bagaimana pendapat saudara tentang kesegaran ruangan ?
a. Tidak segar b. Kurang segar
c. Segar d. Sangat segar
25. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan tempat tidur ?
a. Kotor b. Kurang bersih
c. Bersih d. Sangat bersih
26. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan tempat tidur ?
a. Tidak nyaman b. Kurang nyaman
c. Nyaman d. Sangat nyaman
27. Bagaimana pendapat saudara tentang kerapihan tempat tidur ?
a. Tidak rapih b. Kurang rapih
c. Rapih d. Sangat rapih
28. Bagaimana pendapat saudara tentang penggantian sprei ?
a. Tidak pernah b. Jarang
c. Sering d. Sangat jarang
29. Bagaimana pendapat saudara tentang penerangan dikamar anda ?
a. Gelap b. Kurang terang
c. Terang d. Sangat terang
30. Bagaimana pendapat saudara tentang kelengkapan alat di kamar ?
a. Tidak lengkap b. Kurang lengkap
c. Lengkap d. Sangat lengkap
31. Bagaimana pendapat saudara tentang kebersihan di kamar mandi ?
a. Kotor b. Kurang bersih
c. Bersih d. Sangat bersih
32. Bagaimana pendapat saudara tentang persediaan air di kamar mandi ?
a. Tidak tersedia b. Kurang tersedia
c. Tersedia d. Sangat tersedia
33. Bagaimana pendapat saudara tentang pembuangan sampah ?
a. Tidak tepat b. Kurang tepat
c. Tepat d. Sangat tepat
34. Bagaimana pendapat saudara tentang kecukupan peralatan di rumah
sakit ini ?
a. Tidak cukup b. Kurang cukup
c. Cukup d. Sangat cukup
35. Bagaimana pendapat saudara tentang ketersediaan oksigen dan obat-
obatan dan lain-lain pada waktu mendadak ?
a. Tidak tersedia b. Kurang tersedia
c. Tersedia d. Sangat tersedia
36. Bagaimana pendapat saudara tentang kelengkapan obat dirumah
sakit ?
a. Tidak lengkap b. Kurang lengkap
c. Lengkap d. Sangat lengkap