MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN 2021

Kepada Yth,
Bpk/Ibu/Sdr/Sdri Pasien Rawat Inap/Keluarga
Di Ruang.............................

Dengan hormat, Dalam rangka meningkatkan mutu Pelayanan Keperawatan di RSU

KMC Luragung khususnya di Ruang RPU 2 Ruang Melati, kami mohon partisipasi
Anda untuk secara suka rela menjawab pertanyaan dibawah ini secara jujur dan benar.
Anda tidak perlu mencantumkan nama/identitas untuk menjaga kerahasiaan jawaban
yang diberikan.
Atas peran serta anda sebelum dan sesudahnya kami haturkan terima kasih.

DATA UMUM
Petunjuk : coret yang tidak perlu.
1. Pendidikan anda: SD / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3

2. Pekerjaan anda : PNS / ABRI / SWASTA / lain-lain...................

3. lama dirawat : < 7 hari / > 7 hari

4. DATA KEPERAWATAN
Petunjuk : - Beri tanda “ √ “ pada kolom “ya” atau “tidak” sesuai jawaban anda.
- Beri tanda “- “ jika anda tidak dapat menjawab
JAWABAN
NO PERAWATAN
YA TIDAK
1. Apakah perawat selalu memperkenalkan diri
2. Apakah perawat sering mengingatkan untuk tidak
merokok diluar ruangan
3. Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu
makan anda (pasien)
4. Apakah perawat pernah menanyakan pantangan dalam
hal makanan anda (pasien)
5. Apakah perawat menanyakan/memperhatikan berapa
jumlah makanan dan minuman yang bisa anda
(pasien) habiskan
6. Apabila pasien tidak mampu makan sendiri apakah
perawat membantu menyuapinya
7. Pada saat anda (pasien)dipasang infus, apakah perawat
selalu memeriksa cairan/tetesannya dan area/daerah
sekitar pemasangan jarum infus.
8. Apabila anda (pasien) mengalami kesulitan buang air
besar, apakah perawat menganjurkan makan buah dan
sayuran
9. Pada saat perawat membantu anda (pasien) waktu
buang air besar, buang air kecil, apakah perawat
memasang sampiran/selimut, menutup pintu/jendela,
mempersilahkan pengunjung keluar ruangan
10. Apakah ruangan tidur anda (pasien) dijaga
kebersihannya dengan disapu dan dipel setiap hari
11. Apakah lantai kamar mandi/WC selalu bersih, tidak
berbau, cukup terang.
12. Selama anda (pasien) belum mampu mandi ( dalam
keadaan istirahat total ), apakah dimandikan oleh
perawat.
13. Apakah anda (pasien) dibantu oleh perawat jika tidak
mampu menggosok gigi/membersihkan mulut,
mengganti pakaian dan menyisir rambut.
14. Apakah alat-alat tenun seperti seprei, selimut dan lain-
lain diganti setiap kotor.
15. Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat
dari : kurang bergerak, berbaring terlalu lama.
16. Pada saat anda (pasien) masuk rumah sakit apakah
perawat memberikan penjelasan tentang fasilitas yang
tersedia dan cara penggunaannya, peraturan/tata tertib
yang berlaku dirumah sakit.
17. Selama anda (pasien) dalam perawatan, apakah
perawat memanggil nama dengan benar.
18. Selama anda (pasien) dalam perawatan, apakah
perawat mengawasi keadaan anda secara teratur.
19. Apakah perawat bersikap : sopan, ramah
20. Apakah anda (pasien) anda mengetahui perawat yang
bertanggung jawab setiap kali pergantian dinas.
21. Apakah perawat selalu memberikan penjelasan
sebelum melakukan tindakan
keperawatan/pengobatan.
22. Apakan perawat selalu bersedia mendengarkan dan
memperhatikan setiap keluhan anda (pasien).
23. Dalam hal memberika obat, apakah perawat
membantu menyiapkan/meminum obat.
24. Selama anda (pasien) dirawat, apakah diberikan
 penjelasan tentang
perawatan/pengobatan/pemeriksaan lanjut setelah
anda (pasien) anda diperbolehkan pulang.

5. KESAN DAN SARAN

Tuliskan Kesan dan Saran anda tentang pelayanan Rumah Sakit selama
dirawat, yang akan digunakan sebagai bahan perbaikan pelayanan.
Dokter :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
...............

Perawat :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
...............
Petugas lain :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
...............