SOP TEKNIK PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEPERAWATAN ANAK

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 20

Vira Dwi Rizky P0 5120319 048

Via Ana P0 5120319 047

DOSEN PEMBIMBING : Ns. Andra Saferi Wijaya,S.Kep.,M.Kep

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN & NERS
TAHUN AJARAN 2020/2021
 2
SOP TEKNIK PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Nama :

Nim :

NO BUTIR EVALUASI Tidak Dilakukan KET

Dilakukan
0 1
A INPUT
ALAT

- Formulir asuhan keperawatan

- Standar asuhan keperawatan

- Alat tulis
- Alat dan bahan tindakan keperawatan
(sesuai dengan permasalahan klien)

B PROSEDUR DAN PELAKSANAAN

1 PRE-INTERAKSI
1) Verifikasi data ststus keperawatan
klien
2) Menyiapkan format doumentasi
keperawatan klien,keluarga, dan
masyarakat
3) Persiapan alat

2 ORIENTASI

1) Salam teraupetik

2) Menjelaskan tindakan yang dilakukan /

pendokumentasian

3) Komitmen kebenaran data khususnya

3 TAHAP KERJA
Pengkajian
1 Melakukan pengkajian status kesehatan pasien
melalui dokumentasi sebelumnya
 3
2 Anamesa keluhan segala yang berkaitan
dengan keadaan actual kesehatan klien atau
kluarga
3 Pengkajian fisik
4 Mencatat semu data yang didapatkan baik dari
hasil anamesa maupun dari pemeriksaan fisik
yang dilakukan pada lembaran format sauhan
keperawatan
Perencanaan
1 Mengelompokkan data yang Dikumpul
berdasarkan permasalahan dan kemungkinan
penyebab masalah tersebut untuk dianalisa
2 Menetapkan permasalahan keperawatan dari
hasil analisa
3 Membut perencanaan sesuai dengan
permaslahan yang dialami oleh klien/keluarga,
dalam hal ini difokuskan pada 5 fungsi
kesuhatan keluarga : aspek pengetahuan, aspek
pengambilan, keputusan, aspek kemampuan
merawat, aspek kemampuan modifikasi,
lingkungan dan pemanfaatan fasilitas
keperawatan layanan keperawatan
4 Melakukan pencatatan rencana keperawatan di
format asuhan data anamesa keperawatan

Pelaksanaan
1 Melaksanakan tindakan keperawatan yang
telah di recanakan
2 Melakukan penyesuaian tindakan berdasarkan
perubahan kondisi actual klien

3 Melakukan pencatatan dokumentasi tindakan

keperawatan
Evaluasi
 4
1 Melakukan pemantauan kondisi
perkembangan klien setelah dilakukan
tindakan keperawatan
2 Penguatan melalui verifikasi pengetahuan
klien terkait aspek tindakan yang dilakukan

3 Melakukan dokumentasi evaluasi

4 TERMINASI
1 Salam terapeutik
2 Motifasi klien untuk kembali
3 memeriksakan kesehaan secara berkala
4 Reinforcement peran serta aktif klien dan
kluarga dalam proses keperawatan

C OUTPUT

Jumlah Skor

NILAI AKHIR

Bengkulu, .................
Tim Penguji