Loog Book Keperawatan

LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

PERAWAT KLINIK I RAWAT JALAN

I. TINDAKAN PERAWATAN MANDIRI

1. MENGUKUR TANDA-TANDA VITAL
A. MENGUKUR TEKANAN DARAH DEWASA

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

B. MENGUKUR TEKANAN DARAH ANAK

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

C. MENGHITUNG DENYUT NADI

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

D. MENGHITUNG PERNAFASAN

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

E. MENGUKUR SUHU TUBUH

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

2. MENGUKUR ANTROPOMETRI

A. MENGUKUR TINGGI BADAN/ PANJANG BADAN

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

B. MENIMBANG BERAT BADAN ANAK/ BAYI

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

C. MENGUKUR LINGKAR LENGAN ATAS

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM SPO Nama Jelas Karu/
YA TIDAK PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

D. MENGUKUR LINGKAR KEPALA

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

E. MENIMBANG BERAT BADAN DEWASA

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

II. TINDAKAN KEPERAWATAN KOLABORASI

1. MEMENUHI KEBUTUHAN NUTRISI
A. MEMASANG NASOGATRIK TUBE

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

B. MELEPAS NGT

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

2. MEMENUHI KEBUTUHAN OXSIGEN

A. MEMBERIKAN OXSIGEN (INHALASI O2)

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

B. MELAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

C. MEMBERIKAN NEBULIZER

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM SPO Nama Jelas Karu/
YA TIDAK PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

3. MEMENUHI KEBUTUHAN ELIMINASI

A. URAIAN KOMPETENSI : MEMASANG CATHETER URINE

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

4. MEMBERIKAN OBAT
A. MEMBERIKAN OBAT PER ORAL

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

B. MEMBERIKAN OBAT IV (INTRA VENOUS)

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

C. MEMBERIKAN OBAT INTRA MUSCULAR (IM)

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

D. MEMBERIKAN OBAT INTRA CUTAN (IC)

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

E. MEMBERIKAN OBAT MATA

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

F. MEMBERIKAN OBAT SUPOSITORIAL

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

G. MEMBERIKAN OBAT VAGINAL

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

5. MEMENUHI KEBUTUHAN CAIRAN TUBUH

A. MENYIAPKAN DAN MEMBERIKAN INFUS DEWASA

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

B. MENYIAPKAN DAN MEMBERIKAN INFUS ANAK/ BAYI

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

C. MEMBERIKAN TRANFUSI DARAH

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

6. MENGOPERASIONALKAN ALAT MEDIS

A. MENGOPERASIONALKAN USG

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM SPO Nama Jelas Karu/
YA TIDAK PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

B. MENGOPERASIONALKAN EKG

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

7. MENGAMBIL SAMPEL UNTUK PEMERIKSAAN LABOLATORIUM

A. MENGAMBIL SAMPEL DARAH

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

B. MENGAMBIL SAMPEL DARAH

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

C. MENGAMBIL SAMPLE URINE

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

D. MENGAMBIL SAMPLE SPUTUM

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

8. MENJAGA INTEGRITAS JARINGAN/ KULIT

A. RENDAM LUKA

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

B. KOMPRES LUKA

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

C. GANTI VERBAN

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

D. LEPAS DAN TARIK DRAIN

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

E. ANGKAT JAHITAN

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

9. KOMPETENSI LAIN
A. PELAYANAN AMBULANCE

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Pelaksanaan Tanda Tangan &

Sesuai SPO Nama Jelas

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

YA TIDAK Karu/ PJ Shift

B. MEMPERSIAPKAN PASIEN UNTUK RAWAT INAP

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Pelaksanaan Tanda Tangan &

Sesuai SPO Nama Jelas

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

YA TIDAK Karu/ PJ Shift

C. MEMPERSIAPKAN PASIEN UNTUK OPERASI

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Pelaksanaan Tanda Tangan &

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

Sesuai SPO Nama Jelas

YA TIDAK Karu/ PJ Shift

D. MENCUCI TANGAN 6 LANGKAH

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

Pelaksanaan Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No RM Sesuai SPO Nama Jelas
YA TIDAK Karu/ PJ Shift

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

CATATAN

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832
 Loog Book Keperawatan

Saya menyatakan pencatatn pencapaian kompetensi ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.

Mengetahui Yang Membuat

( ………..………………………………. ) ( …………………………………… )

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru Kab. Karawang
Telp (0264) 8386829 – 8386830 Fax (0264) 8386832