SKP 2021

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. Elvi Marleni 1 Nama dr. Rahmi Mutia
2 NIP 19750729 200501 2 008 2 NIP 19900711 202012 2 012
3 Pangkat/Gol.RPembina Tk. I / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNS / III b
4 Jabatan Ka. UPT Puskesmas Pariangan 4 Jabatan Dokter Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pariangan 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Pariangan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Melakukan pelayanan medik umum (rawat jalan tingkat pertama)
1 0.0016 5.16 3225 pasien 100 12 bulan
(0,016) / 10 pasien 5.16
2 Melakukan tindaan darurat medik (P3K) (0,04) / 10 pasien 0.004 0.38 95 pasien 100 12 bulan 0.38
3 Pemulihan kesehatan mental (0,014) / 10 pasien 0.0014 0.133 95 pasien 100 12 bulan 0.133
4 Pemulihan kesehatan fisik (0,02) / 10 pasien 0.002 0.23 115 pasien 100 12 bulan 0.23
5 Membuat catatan medik rawat jalan (0,01) / 10 pasien 0.001 3.225 3225 pasien 100 12 bulan 3.225
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0,008) / 10 pasien 0.0008 0.076 95 pasien 100 12 bulan 0.076
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0,008) / 10
7 0.0008 0.092 115 pasien 100 12 bulan 0.092
pasien
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (0,008) / 10 pasien 0.0008 0.116 145 pasien 100 12 bulan 0.116
9 Melakukan pelayanan KB (0,004) / 10 pasien 0.0004 0.0024 6 pasien 100 12 bulan 0.0024
10 Melakukan Pelayanan Gizi (0,009) / 10 pasien 0.0009 0.1125 125 pasien 100 12 bulan 0.1125
11 Melakukan Penyuluhan Medik (0,2) / laporan 0.2 1.6 8 Laporan 100 12 bulan 1.6
Melayani atau menerima Konsultasi dari luar atau keluar (0,02) / 10
12 0.002 0.15 75 pasien 100 12 bulan 0.15
kasus
13 Melakukan tugas jaga sepi pasien(0,08) / tiap 8 jam 0.08 5.6 70 tiap 8 jam 100 12 bulan 5.6
14 Menguji kesehatan individu (0,002) / 10 pasien 0.0002 0.011 55 pasien 100 12 bulan 0.011
15 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana (0,03) / 10 pasien 0.003 0.003 1 pasien 100 12 bulan 0.003
Jumlah 16.8909 #REF!
#REF!
Simabur, 02 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
drg. Elvi Marleni dr. Rahmi Mutia

19750729 200501 2 008 19900711 202012 2 012
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan
desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
PENILAIAN CAPAIAN SA
PEGAWAI NEGER
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6
Melakukan pelayanan medik umum (rawat jalan tingkat

1 pertama) (0,016) / 10 pasien 3225 pasien 100 12
Melakukan tindaan darurat medik (P3K) (0,04) / 10 pasien

2 95 pasien 100 12
3 Pemulihan kesehatan mental (0,014) / 10 pasien 95 pasien 100 12

4 Pemulihan kesehatan fisik (0,02) / 10 pasien 115 pasien 100 12
5 Membuat catatan medik rawat jalan (0,01) / 10 pasien 3225 pasien 100 12
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0,008) / 10 pasien
6 95 pasien 100 12
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0,008) / 10

7 pasien 115 pasien 100 12
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (0,008) / 10 pasien

8 145 pasien 100 12
9 Melakukan pelayanan KB (0,004) / 10 pasien 6 pasien 100 12
10 Melakukan Pelayanan Gizi (0,009) / 10 pasien 125 pasien 100 12
11 Melakukan Penyuluhan Medik (0,2) / laporan 8 laporan 100 12

Melayani atau menerima Konsultasi dari luar atau keluar
12 (0,02) / 10 kasus 75 pasien 100 12
13 Melakukan tugas jaga sepi pasien(0,08) / tiap 8 jam 70 tiap 8 jam 100 12
14 Menguji kesehatan individu (0,002) / 10 pasien 55 pasien 100 12

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana (0,03) / 10
15 pasien 1 pasien 100 12
16 #NAME? #NAME? kali 100 12

#NAME?
17 #NAME? tahun 100 12
Jumlah
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

LAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
RGET REALISASI
AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
6 7 8 9 10 11 12
bulan pasien 100 12 bulan -

bulan laporan 100 12 bulan -
bulan tiap 8 jam 100 12 bulan -
bulan pasien 100 12 bulan
bulan 100 12 bulan
bulan 100 12 bulan
100 12 -
Nilai Capaian SKP
Simabur, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,
drg. Elvi Marleni

NIP. 19750729 200501 2 008
NILAI
PENGHITUN
GAN CAPAIAN
SKP persen wakpersen biaykuantitas
13 14
176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0
176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0
176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0

176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0
176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0
176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0
176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0
\ \ 1\ 0 #VALUE! 0
\ \ 1\ 0 #VALUE! 0
\ 1 0 0 #VALUE! 0
\ \ 1\ 0 #VALUE! 0
\ \ 1\ 0 #VALUE! 0
\ \ 1\ 0 #VALUE! 0
\ \ 1\ 0 #VALUE! 0
\ \ #REF! 0 #REF! #REF! #REF!

#REF! 0 #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! 0 #REF! #REF! #REF!
#REF! 0\ #DIV/0! #VALUE! #DIV/0!
Desember 2021
Penilai,
176
i Marleni
9 200501 2 008 #REF!
kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 176
100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 176
100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 176
100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 176
100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 176
100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 176
100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 176
#REF! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
0.0000 #VALUE! 176 176
176
0.0000 #VALUE! 176 176

176
0.0000 #VALUE! 176 176 176
0.0000 #VALUE! 176 176 176
0.0000 #VALUE! 176 176 176
0.0000 #VALUE! 176 176

176
0 #VALUE! 176 176

176
0 #VALUE! 176 176

176
0 #VALUE! 176 176 176
0 #VALUE! 176 176 176
0 #VALUE! 176 176 176
0 #VALUE! 176 176

176
0 #VALUE! 176 176 176
0 #VALUE! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
UNSUR
a. SasaranYANG
KerjaDINILAI Jumlah
4. Pegawai (SKP) 92.00 x 60% 55.20
1. Orientasi
(Buruk)
Pelayanan
2. Integritas (Buruk)
3. Komitmen (Buruk)
4. Disiplin (Buruk)
b. Perila
5. Kerjasama (Buruk)
ku Kerja
6. Kepemimpinan (Buruk)
7. Jumlah 0
8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)
9. Nilai Perilaku
0.00 x 40% 0.00
Kerja
55.20
NILAI PRESTASI KERJA (Sedang)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8 REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020

PEJABAT PENILAI
drg. Elvi Marleni

NIP. 19750729 200501 2 008
1 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
dr. Ulfahmi
NIP. 19920603 201902 2 004
11.DITERIMA TANGGAL, 21 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
Edward, SKM, MKM

NIP. 19710610 199012 1 002
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN TANAH DATAR BULAN : Januari s/d 31 Desember 2020
1. YANG DINILAI
a. N a m a dr. Ulfahmi
b. N I P 19920603 201902 2 004
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I / III b
d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Ahli Pertama
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Pariangan
2. PEJABAT PENILAI
2.
a. N a m a drg. Elvi Marleni
b. N I P 19750729 200501 2 008
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV b
d. Jabatan/Pekerjaan Ka. UPT Puskesmas Pariangan
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Pariangan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Edward, SKM, MKM
b. N I P 19710610 199012 1 002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.a
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Tanah Datar
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar
ember 2020

SKP 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

drg. Elvi Marleni dr. Rahmi Mutia

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020

Melakukan pelayanan medik umum (rawat jalan tingkat

Melakukan tindaan darurat medik (P3K) (0,04) / 10 pasien

3 Pemulihan kesehatan mental (0,014) / 10 pasien 95 pasien 100 12

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0,008) / 10

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (0,008) / 10 pasien

9 Melakukan pelayanan KB (0,004) / 10 pasien 6 pasien 100 12

10 Melakukan Pelayanan Gizi (0,009) / 10 pasien 125 pasien 100 12

11 Melakukan Penyuluhan Medik (0,2) / laporan 8 laporan 100 12

14 Menguji kesehatan individu (0,002) / 10 pasien 55 pasien 100 12

16 #NAME? #NAME? kali 100 12

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

Nilai Capaian SKP

bulan pasien 100 12 bulan -

bulan pasien 100 12 bulan -

bulan pasien 100 12 bulan -

bulan pasien 100 12 bulan -

bulan pasien 100 12 bulan -

bulan pasien 100 12 bulan -

bulan pasien 100 12 bulan -

bulan pasien 100 12 bulan -

bulan pasien 100 12 bulan -

bulan laporan 100 12 bulan -

bulan pasien 100 12 bulan -

bulan tiap 8 jam 100 12 bulan -

bulan pasien 100 12 bulan -

bulan pasien 100 12 bulan

bulan 100 12 bulan

bulan 100 12 bulan

Nilai Capaian SKP

Simabur, 31 Desember 2021

drg. Elvi Marleni

176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0

176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0

176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0

176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0

176.00 44.00 1 44 0 #VALUE! 0

\ \ #REF! 0 #REF! #REF! #REF!

100 76 #VALUE! 76 100

100 76 #VALUE! 76 100

100 76 #VALUE! 76 100

100 76 #VALUE! 76 100

100 76 #VALUE! 76 100

100 76 #VALUE! 76 100

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

0.0000 #VALUE! 176 176

0.0000 #VALUE! 176 176

0 #VALUE! 176 176

0 #VALUE! 176 176

0 #VALUE! 176 176

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020

drg. Elvi Marleni

Edward, SKM, MKM

PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

Anda mungkin juga menyukai