FORMAT PENGKAJIAN ANAK (USIA 1 BULAN – 18 TAHUN)

Nama : Islahiyah Pratiwi

Mahasiswa
NIM : SK117019

I. Biodata
A. IdentitasKlien
1. Nama / Inisial : An. A
2. Tempat tgl lahir/usia : Kendal, 5 januari 2018/ 3 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :
6. Alamat : Tawang
7. Tgl masuk : 5 maret 2021 (jam 08:00)
8. Tgl pengkajian :
9. Diagnosa medis : Hipertermia

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a (Inisial) : Tn. M
b. U s i a : 38 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Suku/A g a m a : Islam
f. Alamat : Tawang
2. Ibu
a. N a m a (inisial) : Ny. R
b. U s i a : 35 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

e. Suku/Agama : Islam

f. Alamat : Tawang

g. Sumber biaya pengobatan:

 C. Identitas Saudara Kandung

No USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

NAMA
1. Tn. M 38 tahun Ayah Baik
2. Ny. R 35 tahun Ibu Baik
3. An. A 5 tahun Anak Baik
4. An. A 8 Bulan Anak Baik

II. RiwayatKesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan an. A badanya demam karena sering hujan-hujanan dan banjiran-banjiran
Keluhan lain pada saat pengkajian :
Keluarga pasien mengatakan an. A badanya demam karena sering hujan-hujanan dan bnajir-banjiran
Dan terdapat luka gatal-gatal pada bagian kaki dan sela-sela jari tangan dikarenakan
sering banjir-banjiran.
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Bidan desa
b. Riwayat penyakit saat hamil : Morningsick
c. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………………..
d. Riwayat Imunisas iTT : ………………………………………..
e. Golongan darah ibu O Golonga ndarah ayah O
2. Natal
a, Tempat melahirkan : Rumah sakit islam kendal
b. Jenis persalinan : Secar
c. Penolong persalinan : Dokter kandungan, perawat dan bidan
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : Tidak ada
3. Post natal

a. Kondisi bayi : Baik APGAR 8

 (Untuk semua Usia)
f. Klien pernah mengalami penyakit: ……………………….pada umur:
………………….. diberikan obat oleh : …………………………………………..
g. Riwayat kecelakaan: ....................
h. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya:................
i. Riwayat dirawat di fasilitas kesehatan (RS / Puskesmas):..........................

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram

2. Riwayat Penyakit Keluarga

Didalam keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan
IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian

1. BCG Baru lahir 1 kali demam

2. DPT (I,II,III) 2 bulan, 3 bulan, 4 3 kali demam

bulan
3. Polio (I,II,III,IV) Pada usia 2 3 kali demam
bulan, 3 bulan dan 4
bulan, serta pada
usia 4 tahun
4. Campak Usia 9 bulan 1 kali demam

5. Hepatitis Usia 0, 1, dan 6 3 kali

bulan.
Keterangan:
V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 10 kg LK 42 cm
2. Tinggi badan /PB : 60 cm. LLA............cm
3. Perhitungan Z-Score :
IMT = Berat badan = 6kg
Tinggi badan = 60cm
=Berat badan/ (Tinggi badan x tinggi badan)
=10/(0,6 X 0,6)
=27,7 (ideal)
4. Usia tumbuh gigi : 6 bulan setelah lahir
B. PerkembanganTiaptahap
Usia anak saat

1. Berguling = 9 bulan
2. Duduk = 8 bulan
3. Merangkak = 7 bulan
4. Berdiri = 12 bulan
5. Berjalan = 1tahun 6 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali = 2 tahun
7. Bicara pertama kali : 2 tahun dengan menyebutkan :
Mama papa
8. Berpakaian tanpa bantuan :-
VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
Asi eksklusif

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : ……………………………………………………………

2. Jumlah pemberian : ……………………………………………………………

3. Cara pemberian : ……………………………………………………………

VII. Riwayat Psikososial

a. Tempat tinggal & pengasuh anak : Pasien tinggal serumah dengan orang tua
b. Lingkungan tempat tinggal :-
c. Di rumah dekat dengan : Ayah dan ibu
d. Tempat bermain : lingkungan rumah
e. Kegiatan dalam masyarakat yang diikuti : -
f. Hubungan antar anggota keluarga : Sebagai anak dan adik
g. Pengambilan keputusan di keluarga : Ayah
VIII. Riwayat Spiritual

a. Kegiatan ibadah sehari-hari : keluarga pasien mengatakan pasien setiap hari mengaji bersama
temanya di mushola
b. Kegiatan keagamaan di masyarakat : ................................................
 c. Persepsi mengenai penyebab sakit : keluarga pasien mengatakan pasien demam karena sering main
hujan-hujanan dan orang tua kurang memperhatikami terhadap aktivitas anak
IX. Reaksi Hospitalisasi

a. Pengalama nkeluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibu membawa anaknya ke RS karena : Demam

- Perasaan orang tua saat ini : Cemas

- Orang tua yang selalu berkunjung ke RS : Ibu

b. Kegiatan anak selama dirawat di RS : Menonton kartun tv dengan aggota keluarga

c. Pemahaman dan perasaan anak tentang sakit dan rawat inap:

X. Aktivita ssehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nafsu makan 3x sehari 2x sehari

2. Porsi makan 8 sendok makan 3-4 sendok makan
3. Jenis makanan yang Sup bakso Sup bakso
disukai

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air putih Air putih

2. Frekuensi minum 7 gelas sehari 5 gelas sehari
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan Toilet Toilet

2. Frekuensi (waktu) BAB sehari 2x Belum BAB sejak kemarin
BAK sehari 5-6x BAK sehari 4-5x sehari
3. Konsistensi Putih jernis Kuning
Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan Tidak ada Tidak da
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
- Siang Tidak pernah Tidur 3-4 jam
- Malam 7-8 jam 8-9 jam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur Menonton youtube Menonton tv
4. Kesulitan tidur Tidak ada Menangis

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Cara mandiri Dibantu
- Frekuensi Sehari 2x Sehari 2x
- Alat mandi Ember dan gayung Washlap, baskom, dan air
hangat
2. Cuci rambut Sehari 1x Sehari 1x
- Frekuensi Mandiri Dibantu
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi sebulan 2 kali Sebulan 2x
- Cara mandiri Dibantu
4. Gosok gigi
sehari 3x Tidak gosok gigi
- Frekuensi gosok gigi sendiri
- Cara

G. Aktifitas / MobilitasFisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bermain dengan teman- Tidur

2. Pengaturan jadwal harian teman
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
 4. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Badan terasa lemas

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Kegiatan untuk bersenang-senang Bermain dengan teman- Menonton tv dengan

teman keluarganya

I. Cara Meningkatkan Informasi Tentang Penyakit (orang tua atau anak)

Kegiatan untuk menambah informasi mengenai penyakit atau perawatan kesehatan
adalah:

- Nonton TV (√)
- Mendengarkan radio (-)
- Membaca buku/koran/majalah/ leaflet (-)
- Mengakses internet (√)
- Bertanya pada perawat/dokter (√)
J. Nilai budaya dan gaya hidup
- Adakah pantangan makanan sehari-hari : Tidak ada makanan pantangan
- Adakah pantangan makanan saat sakit : tidak dianjurkan minum es dan ikan karena terdapat
gatal-gatal
- Adakah pantangan kegiatan saat sakit : Tidak diperbolehkan panas-panasan dan main
hujan-hujanan
- Persepsi tentang sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sakit dikarenakan efek dari
hujan-hujanan
- Bahasa sehari-hari yang digunakan : bahawa jawa

K. Manajamen Mengatasi Masalah Kesehatan

Anak
No Masalah Cara mengatasi yang Teknik yang Kemampuan
diketahui orang tua diajarkan perawat melakukan
1. Peningkatan suhu Kompres hangat di Mengkompres Baik
daerah dahi hangan didaerah
lipatan tubuh
2. Pemberian nutrisi
3. Pemberian posisi
4. Personal hygiene
5.
6.
XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Composmetis

2. Kesadaran : Baik
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah............................................................mmHg
b. Denyut nadi = 90 x / menit
c. Suhu = 38o C
d. Pernapasan = 23 x/menit
e. Nyeri :
P:
Q:
R:
S:
T:
4. Berat Badan : 6 Kg LLA: ...........cm LK..............cm
5. Tinggi Badan/PB : 60 cm
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala:
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Kekuatan rambut : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : Bersih
e. Luka : Tidak terdapat luka
Palpasi
Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Tekstur rambut : halus

6. Muka
Inspeksi
a. Kesimetrisan wajah : wajah simetris
b. Bentuk wajah : oval
c. Gerakan abnormal : tidak ada
d. Ekspresi wajah : murung
e. Luka : Tidak terdapat luka
f. Edema : Tidak terdapat edema
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Jika ada nyeri:
P:
Q:
 R:
S:
T:
Data lain :

7. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak Edema
: tidak Radang
: tidak Cekung
b. Sclera : Icterus / putih/kemerahan
c. Kotoran / cairan : ada / tidak
d. Conjungtiva : Radang / tidakRadang
Anemis / tidakAnemis
e. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya:
- Warna Pupil:
f. Posisi mata :
Simetris / tidakSimetris : ..........................................................................................................
Strabismus / tidak Strabismus
g. Gerakan bola mata : ..........................................................................................................
h. Penutupan palpebra : ..........................................................................................................
i. Keadaan bulu mata : ..........................................................................................................
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak

k. Jarak interkantus.........................cm
Palpasi
Tekanan bola mata : ..........................................................................................................
Data lain : ..........................................................................................................
8. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : ..........................................................................................................
b. Bentuk hidung : ..........................................................................................................
c. Keadaan septum : ..........................................................................................................
d. Secret / cairan : ..........................................................................................................
Data lain : ..........................................................................................................

9. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris/tidak simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : ..........................................................................................................
 c. Daun telinga : ..........................................................................................................
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah / cairan/ peradangan
e. Pemakaian alat bantu : ..........................................................................................................
Palpasi
Nyeri tekan : ada/tidak ada
Jika ada:
P:
Q:
R:
S:
T:
Data lain : ..........................................................................................................

10. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : ..........................................................................................................
- Karang gigi / karies : tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : tidak ada
b. Gusi :nomal / perdarahan/ada luka/ ada celah......................................................................................
c. Lidah: Kotor / merah muda/ putih/ sianosis
d. Bibir :
- Mukosa bibir: Basah
- Bau mulut: tidak berbau
- Bentuk bibir: utuh
- Stomatitis: tidak ada
- Sianosis: tidak ada
Data lain : ..................................................................................................

11. Tenggorokan
a. Warna mukosa : pink
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada
Data lain : ...........................................................................................................
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak ada kelainan
Pemebesaran JVP : tidak ada kelainan
Luka : tidak ada
Alat bantu napas : tidak ada
Palpasi
 a. Kelenjar thyroid : tidak ada kelainan
b. Kaku kuduk : tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak ada kelainan
Data lain : ..........................................................................................................
13. Thorax dan pernapasan
Inspeksi
a. Bentuk dada : ..................................................................................
b. Irama pernafasan : ..................................................................................
c. Retraksi dada : ...................................................................................
d. Penggunaan otot bantu pernapasan : ...................................................................................
e. Edema di area mamae : Ada/ Tidak ada
Data lain : ..................................................................................
Palpasi
a. Taktil fremitus : ..................................................................................
b. Warna : ...................................................................................
c. Massa / nyeri : ..................................................................................
Jika ada nyeri:
P:
Q:
R:
S:
T:
Auskultasi
a. Suaranafas:Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan: Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi: Redup / pekak / hypersonor / tympani
14. Jantung
Auskultasi
Suara jantung : normal / murmur / gallop
Palpasi
Ictus cordis : Tidak teraba / teraba di intercosta:
..
Perkusi
Pembesaran jantung : Ada / tidak ada.
Data lain : ..................................................................................

15. Abdomen
Inspeksi
a. Bentuk : cembung / cekung/ datar
b. Umbilicus : Rata / menonjol
c. Luka : tidak ada / ada:......................
Auskultasi
 Bising usus:..................x/menit
Palpasi
a. Nyeri tekan : Ada / tidak ada
Jika ada, nyeri berada dikudran / regio berapa :
P:
Q:
R:
S:
T:
a. Perkusi
Suara: Tympani / redup
16. Genitalia:
Jenis kelamin:
Kondisi: normal/tidak normal:
Jika tidak normal, bagian yang tidak normal : ....................................................................................
17. Anus
Lubang anus: Ada/ tidak ada
Kulit disekitar anus: Normal/ lecet/ kemerahan
Data lain: ....................................................................................
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Panjang : Normal
Jika ada kelainan, bagian kelainan:
- Kondisi jari : Normal
- Pergerakan abnormal : tidak ada
Jika ada, gerakan apa dan bagian mana :
- Kekuatan otot kanan / kiri : Sama
Jika tidak sama, bagian mana :
- Koordinasi gerak : simetris
b. Sensori
- Nyeri : tidak ada
Jika ada:
P:
Q:
R:
S:
T:
- Rangsang suhu : Normal
- Rasa raba : Normal
- Akral : Hangat
Data lain : terdapat luka gatal-gatal
 Ekstremitas bawah
a. Motorik
Panjang : Normal
Jika ada kelainan, bagian kelainan:
Kondisi jari : Normal
Pergerakan abnormal : tidak ada
Jika ada, gerakan apa dan bagian mana :
Kekuatan otot kanan / kiri : sama
Jika tidak sama, bagian mana :
Koordinasi gerak : simetris
b. Sensori
- Nyeri : tidak ada
Jika ada:
P:
Q:
R:
S:
T:
- Rangsang suhu : Normal
- Rasa raba : Normal
- Akral : Hangat
Data lain : terdapat luka gatal-gatal. :
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial

a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu

tidak bisa dikaji/ normal/ tidak normal:...............
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan
tidak bisa dikaji/ normal/ tidak normal:...............
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil:
tidak bbisa dikaji/ normal/ tidak normal:...............
- Gerakan kelopak mata:
tidak bisa dikaji/ normal/ tidak normal:...............
- Pergerakan bola mata:
tidak bisa dikaji/ normal/ tidak normal:...............
- Pergerakan mata ke bawah & dalam:
tidak bisa dikaji/ normal/ tidak normal:...............
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori:
Tidak bisa dikaji/ normal/ tidak normal:...............
 - Refleks cornea:
Tidak bisa dikaji/ normal/ tidak normal:...............
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik:
Tidak bisa dikaji/ normal/ tidak normal:...............
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan:
Tidak bisa dikaji/normal/ tidak normal:...............
f. Nervus VIII (Acusticus): fungsi pendengaran:
Tidak bisa dikaji/normal/ tidak
normal:...............
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan:
Tidak bisa dikaji/normal/ tidak normal:...............
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan:
Tidak bisa dikaji/normal/ tidak
normal:...............
i. Nervus XII (Hypoglossus) deviasi lidah:
Tidak bisa dikaji/normal/ tidak normal:...............

Data lain:.............................
XI. Pemeriksaan Riwayat Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

1. Motori kasar: keluarga pasien mengatakan pasien sering melompat lompat, berlari dll

2. Motorik halus : keluarga pasien mengatakan pasien sering melipat kertas untuk membuat kapal-kapalan

3. Bahasa : bahasa yang digunakan bahasa jawa

4. Personal social : pasien dapat bermain dengan teman sebaya

XII. Test Diagnostik

A. Laboratorium

B. FotoRotgen/ CT Scan/ MRI/USG/EEG/ECG

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
 ANALISA DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
DS : Keluarga pasien Aktivitas yang berlebihan Hipertermia (00007)
mengatakan pasien demam
DO : pasien tampak lesu
dan tubuh teraba hangat

Suhu = 38o C

DS : Keluarga pasien Kelembapan Kerusakan Integritas kulit

mengatakan pada kaki dan (00046)
tangan pasien terdapat luka
gatal-gatal karena pasien
bermain air kotor
DO : Tangan dan kaki
pasien tampak gatal-gatal
DS : Keluarga pasien Ketidakkuatan model Ketidakefektifan performa
mengatakan bahwa peran peran (00055)
keluarga kurang
memperhatikan aktivitas
anak sehingga anak
melakukan aktivitas yang
berlebihan
DO : Keluarga pasien
tampak menyesal
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Kep. Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Kep. (NIC)
1. Hipertermi b/d Setelah dilakukan tindakan Pengaturan suhu (3900)
keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor suhu paling tidak 2
diharapkan tubuh pasien dalam jam sesuai
rentang normal 2. Monitor ttv secara berkala
NOC : 3. Berikan pengobatan
Termogulasi (0800) antipiretik sesuai kebutuhan
1. Hipertermia 4. Instruksikan pasien
Dipertahankan pada bagaimana mencegah
skala 1 ditingkatkan ke keluarnya panas dan
skala 4 serangan panas
2. Sakit kepala 5. Kolaborasi dengan tim
Dipertahankan pada kesehatan lainnya.
skala 2 ditingkatkan
pada skala 4
3. Dehidrasi dipertahankan
pada skala 3 ditingkatkan ke
skala 4
4. Peningkatan suhu kulit
dipertahankan pada skala 2
ditingkatkan ke skala 4
2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Perawatan kulit : pengobatan
keperawatan selama 3 x 24 jam
integritas kulit b/d topikal
diharapkan resiko infeksi pasien
kelembapan teratasi, dengan kriteria hasil : 1. Amati kedaan luka gatal-gatal
NOC :
2. Bersihkan dengan sabun
Respon Alergi: Lokal (0705)
antibakteri dengan tepat
1. Rasa gatal setempat (lokal)
3. Ajarkan keluarga pasien
dipertahankan pada 3
memberikan makanan yang
sedang ditingkatkan ke 5
mengandung banyak protein
tidak ada
untuk proses penyembuhan
2. Ruam kulit setempat
luka.
dipertahankan pada 3
 sedang ditingkatkan ke 5 4. Kolaborasi pemberian obat anti
tidak ada inflamasi topikal dan anti biotik
3. Eritema setempat (lokal) untuk daerah yang terkena.
dipertahankan pada 3
sedang ditingkatkan ke 5
tidak ada

IMPELEMENTASI KEPERAWATAN