Journal Reading

Opsi Pemantauan Hemodinamik pada COVID-19

Oleh:

Maulana Malik Ibrahim, S.Ked

1830912310105

Pembimbing:

dr. Rapto Hardian, Sp.An, KAKV

BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
AGUSTUS, 2020
A. Opsi Pemantauan Hemodinamik pada COVID-19

Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARSCoV-2), sebuah

RNA betacoronavirus, adalah patogen pernapasan baru yang perkembangannya

tidak terduga telah menyebabkan penyakit yang berkisar dari gagal napas, acute

respiratory distress syndrome (ARDS) hingga disfungsi multi-organ.1,2 Diantara

populasi paling rentan yang berisiko terkena infeksi parah adalah pasien dengan

komorbiditas kardiovaskular, seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit arteri

koroner, dan kardiomiopati, yang memiliki representasi lebih tinggi di antara

orang yang tidak selamat.2,3 Proses patofisiologi di paru tidak diragukan lagi

mendasari penyakit COVID-19. Tentunya, munculnya kerusakan jantung di

kemudian hari memberikan implikasi besar pada prognosis pasien. Penanda

kerusakan miokard, seperti troponin dan NT-proBNP , telah terbukti meningkat

pesat pada hasil pemeriksaan laboratorium dari pasien yang tidak selamat. 2,3

Meskipun riwayat penyakit kardiovaskular sebelumnya menjadi faktor

predisposisi beberapa pasien dengan cedera miokard terkait COVID-19, kasus

myoperikarditis akut tanpa disertai riwayat penyakit sebelumnya juga telah

dilaporkan terjadi, bahkan tanpa tanda-tanda pneumonia interstisial. 4 Ventilasi

mekanis ARDS dengan high positive end-expiratory pressure (PEEP), bersamaan

dengan adanya deep vein thrombosis dalam keadaan koagulopati yang diinduksi

sepsis, dapat meningkatkan resiko terjadinya hipertensi pulmonal, disfungsi organ

jantung bagian kanan, dan hipoperfusi organ (misalnya ginjal). 5 Risiko cedera

kardiovaskular dan ginjal sehubungan dengan pentingnya pengelolaan cairan

konservatif sebagai prinsip utama pengobatan ARDS membenarkan perlunya

pemantauan yang cermat terhadap status volume intravaskular dalam penanganan

pasien COVID-19.6 Penulis melihat gambaran pada kegunaan klinis dari perangkat

pemantauan hemodinamik populer tertentu dan menyarankan kateter arteri

pulmonalis (PAC) sebagai perangkat yang menunjukkan bukti empiris sebagai

alat yang divalidasi yang dapat memaksimalkan kemampuan pemantauan dan

meminimalkan penggunaan sumberdaya rumah sakit.

Sulit untuk memperkirakan volume intravaskular dengan monitor standar

perawatan saat ini, yang dapat menunda identifikasi dengan tepat waktu

hipoperfusi organ akhir dan akhirnya meningkatkan risiko morbiditas dan

mortalitas. Kateter arteri pulmonalis (PAC) dapat mengukur tekanan atrium atau

ventrikel kanan, tekanan arteri paru, dan continuous mixed venous oxygen

saturation (SvO2), selain itu, alat tersebut juga memiliki kemampuan untuk

memperkirakan resistensi vaskular sistemik (SVR) dan resistensi vaskular

paru(PVR), serta curah jantung (cardiac output).7 Bersama-sama, parameter ini

dapat memberikan informasi yang penting tentang status volume dan fungsi

jantung. Pasien yang menderita hipertensi pulmonal atau disfungsi jantung kanan

sekunder akibat koagulopati bisa mendapatkan manfaat dari manajemen

kegagalan ventrikel kanan dan kiri berbasis PAC berdasarkan data dari PVR,

fraksi ejeksi ventrikel kanan (RVEF), dan SvO2.5,8 PVR tinggi, RVEF rendah, dan

SvO2 rendah, dapat menunjukkan perlunya inotropik. Selanjutnya, estimasi akurat

dari stroke volume juga dapat membantu mencegah cedera pre-renal. Namun,

penulis mengenali kateterisasi arteri pulmonal itu bukan tanpa kekurangan dan

risiko. Tekanan intratoraks tinggi dalam pengaturan PEEP untuk meningkatkan

oksigenasi pada ARDS dapat menyebabkan perkiraan volume ventrikel kiri yang

berlebihan berdasarkan tekanan diastolik arteri pulmonal. PEEP yang tinggi juga
secara teoritis dapat meningkatkan risiko perforasi arteri pulmonal, salah satu

komplikasi penggunaan PAC yang paling ditakuti. Sebagai tambahan, data

mengenai efektivitas dari PAC dapat secara signifikan mengubah hasil klinis

masih belum jelas.9 Namun, penulis mengusulkan penggunaan PAC agar dapat

memaksimalkan penggunaan sumber daya di ICU COVID-19 dengan

memberikan penilaian berkelanjutan mengenai volume intravaskular dan fungsi

jantung pasien, dan dapat mengurangi resiko paparan pada petugas, dan

mengurangi penggunaan alat pelindung diri (APD).

Dalam 3 dekade terakhir telah terlihat munculnya alternatif dari perangkat

PAC, yang dianggap memberikan informasi hemodinamik serupa dengan invasif

yang lebih minimal. Teknologi minimal invasif dapat menggunakan prinsip

termodilusi transpulmoner atau pengenceran indikator selain dari variasi aliran

arteri dari kateter arteri. Monitor ini dapat mengukur fungsi jantung melalui

estimasi curah jantung, selain itu teknologi tersebut juga dapat mengevaluasi

status volume intravaskular dan respon terhadap fluid challenge through stroke-

volume variation (SVV) dan variasi tekanan nadi (PPV) .10 Contoh dari teknologi

tersebut adalah pulse index contour cardiac output (PiCCO), lithium dilution

cardiac output (LiDCO), dan perangkat FloTrac. Keunikan dari sistem PiCCO

adalah kemampuannya untuk memberikan penilaian volumetrik preload (volume

diastolik akhir total) dan edema paru (cairan paru ekstravaskular, indeks

permeabilitas vaskular paru).11 Panduan PiCCO dapat dikaitkan dengan durasi

dukungan pernapasan yang lebih pendek dan pemulihan rasio PaO2-ke-FiO2 yang

lebih cepat pada pasien ARDS, kemungkinan disebabkan karena optimalisasi

cairan paru ekstravaskuler yang berfungsi sebagai faktor prognostik yang

positif.12,13 Sistem LiDCO memberikan pengukuran cardiac output yang

sebanding dengan PAC, tetapi tidak seperti PiCCO, sistem ini belum dicoba untuk

digunakan pada pasien ARDS yang diberikan tatalaksana PEEP tinggi, selain itu

LiDCO juga tidak dapat diandalkan dalam pengaturan relaksasi otot, karena agen

berbasis ion amonium kuaterner dapat mengganggu reseptor litium pada otot. 10,14

Monitor FloTrac juga mendapatkan popularitas sebagai sistem yang tidak

bergantung operator dan mudah digunakan, tetapi akurasi dari pengukuran

cardiac output yang dihasilkan dari FloTrac tetap samar. 15 Selain itu, tidak seperti

monitor PiCCO dan LiDCO, sistem FloTrac mungkin tidak dapat diandalkan pada

pasien sepsis dengan SVR rendah, penilaian SVV yang diturunkan dari FloTrac

juga tidak dapat digunakan untuk optimasi cairan, karena sistem ini tidak dapat

memprediksi respons volume dengan baik.10

Monitor non-invasif mengandalkan kuantifikasi variabilitas impedansi

toraks, pencitraan ultrasound, dan pengukuran integral kecepatan-waktu dari

sinyal doppler untuk memberikan informasi tentang cardiac output. Perangkat

pemantauan output jantung noninvasif (NICOM) menganalisis pergeseran fase

dalam tegangan impuls listrik yang melewati antara elektroda di kedua sisi tubuh,

sistem ini memberikan nilai cardiac output yang akurat pada pasien dengan

ventilasi mekanis yang berhubungan dengan respon cairan, terlepas dari

ketidakstabilan hemodinamik atau aritmia, meskipun hal tersebut belum dipelajari

dalam konteks manajemen ARDS.10 Teknologi berbasis ultrasonik, seperti

esophageal doppler dan echocardiography, memiliki banyak daya tarik, karena

keduanya juga dapat diandalkan dalam penilaian cardiac output dan respon cairan

secara real-time.10 Transthoracic dan transesophageal ekokardiografi

memberikan informasi penting tentang fungsi ventrikel dan parameter dinamis

dari respon volume, seperti variasi pernapasan dalam ukuran venocaval dan

perubahan dalam ukuran ventrikel, integral kecepatan-waktu saluran keluar

ventrikel kiri, dan tekanan pengisian ventrikel kiri.10,16 Namun, jenis monitor ini

dibatasi oleh sifat intermiten nya dan kebutuhan akan keahlian dalam penggunaan

alat ultrasound secara tepat ke struktur atau arah aliran darah yang diinginkan.

Dibandingkan penggunaan PAC, penerapan ekokardiografi untuk mengukur status

cairan intravaskular kemungkinan akan menghasilkan peningkatan intensitas

kontak petugas kesehatan dengan pasien COVID-19, dan selanjutnya

meningkatkan penggunaan APD.

Perlengkapan perangkat pemantauan hemodinamik harus dimanfaatkan

untuk meningkatkan fungsi terapeutik untuk manajemen cairan konservatif pada

populasi yang rentan terhadap cedera multi-organ. PAC adalah pilihan yang

menjanjikan, yang dapat memaksimalkan kemampuan pemantauan sambil

membatasi paparan petugas kesehatan dan menipisnya APD yang sangat

dibutuhkan. PiCCO mungkin merupakan alternatif yang kurang invasif seperti

yang telah dipelajari dalam uji coba pasien ARDS sebelumnya, sementara monitor

lain masih memiliki akurasi dan/atau penerapan yang masih belum jelas dalam

manajemen ARDS dengan strategi PEEP tinggi. Lanskap COVID-19 dapat

berfungsi sebagai tempat untuk uji coba terkontrol secara acak untuk

mengevaluasi perangkat manajemen manakah yang lebih baik untuk memperbaiki

prognosis pasien.
B. Tabel perbandingan

Perangkat Metode
Parameter Kelebihan Kekurangan
monitoring pengukuran
PAC Termodilusi Pengukura Menyediaka PEEP yang

n: tekanan n banyak tinggi dapat

atrium variabel menyebabkan

kanan dan untuk overestimasi

ventrikel, mengukur dari volume

PAP, status ventrikel kiri

PCWP, volume dan dengan

SvO2 fungsi peningkatan

(terus jantung; PADP; monitor

menerus meminimalk invasif

dengan an dengan risiko

PAC pengeluaran perforasi arteri

khusus) sumber daya pulmonalis;

Perhitunga RS; dapat efektivitas yang

n: CO, diandalkan belum jelas

SVR, di dalam

PVR, pengelolaan mengubah

RVEF ARDS prognosis

PiCCO TPTD, pulse CO, SV, Pemantauan Monitor invasif

wave analysis SVV, Cardiac yang

PPV; output yang membutuhkan

 Pemeriksa terus CVC dan

an menerus dan kateter arteri

volumetrik relatif akurat

: dibandingka

GEDV, n PAC;

EVLW, dapat

PVPI memberikan

data

mengenai

GEDV dan

edema paru

(EVLW,

PVPI);

berkaitan

dengan

prognosis

ARDS yang

baik
LiDCO Transpulmon CO, SV, Pemantauan Tidak bisa

ary lithium SVV, PPV Cardiac dikombinasikan

dye dillution, output yang dengan

analisa terus penggunaan

gelombang menerus dan relaksan otot;

nadi relatif akurat belum dicoba

dibandingka diberikan
 n PAC; dalam

memerlukan manajemen

kateter arteri ARDS

tanpa

disertai CVC
FloTrac analisa CO, SV, Mudah Akurasi CO

gelombang SVV, PPV digunakan, tidak akurat,

nadi sistem tanpa terutama pada

operator pengaturan

SVR rendah;

SVV adalah

penilaian

respon volume

yang kurang

baik

NICOM Thoracic CO, SV, Pemantauan Belum pernah

bioreactance SVV cardiac dilakukan

output yang pemberian pada

terus pasien ARDS

menerus dan

akurat yang

berkorelasi

dengan

respon
 cairan,

terlepas dari

ketidakstabil

an

hemodinami

k atau

aritmia;

perangkat

non-invasif

yang

menggunaka

n elektroda
Esophageal Menggunakan CO, SV Penilaian Dibutuhkan

Doppler USG Doppler yang akurat keahlian dalam

pada esofagus pada cardiac menggunakann

dengan sudut output dan ya, karena

45˚ relatif respon posisi yang

terhadap cairan; tidak tepat dari

aorta memberikan probe dapat

desendens informasi mengakibatkan

penting kesalahan

tentang pengukuran

preload, cardiac output

afterload,

dan
 kontraktilitas
Echocardiogra Imaging 2 Curah Mendeteksi Tidak ada

phy dimensi dan 3 jantung; banyak monitoring

(transthoracic, dimensi, usg parameter keadaan yang bersifat

transesophagea dopler dinamis patofisiologi kontinyu, dan

l) dari s, diperlukan

respon seperti keahlian dalam

volume, kelainan menggunakann

variasi gerakan ya

pernafasan dinding,

dalam diastolik

ukuran ventrikel kiri

venokaval, disfungsi,

serta dan efusi

perubahan perikardial

ukuran

ventrikel,

LVOT,

VTI, dan

tekanan

pengisian

LV
Singkatan: CO (cardiac output); CVC (central venous catheter); EVLW

(extravascular lung water); GEDV (global end-diastolic volume); LiDCO

(lithium dilution cardiac output); LV (left ventricle); LVOT (left ventricular

outflow tract); NICOM (noninvasive cardiac output monitoring); PAC

(pulmonary artery catheter); PADP (pulmonary artery diastolic pressure); PAP

(pulmonary arterial pressure); PCWP (pulmonary capillary wedge pressure);

PEEP (positive end-expiratory pressure); PiCCO (pulse index contour cardiac

output); PPV (pulse pressure variation); PVPI (pulmonary vascular permeability

index); PVR (pulmonary vascular resistance); RVEF (right ventricular ejection

fraction); SvO2 (mixed venous oxygen saturation); SV (stroke volume); SVV

(stroke volume variation); SVR (systemic vascular resistance; TPTD

(transpulmonary thermodilution); VTI (velocity-time integral).

 DAFTAR PUSTAKA

1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease

2019 in China. N Engl J Med 2020;382:1708–20.

2. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of

adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: A retrospective cohort

study. Lancet 2020;395:1054–62.

3. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular implications of fatal outcomes

of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) [e-pub ahead of

print]. JAMA Cardiol 2020 Mar 27.

https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1017.

4. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac involvement in a patient

with coronavirus disease 2019 (COVID-19) [e-pub ahead of print]. JAMA

Cardiol 2020 Mar 27. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1096.

5. Tang N, Bai H, Chen X, et al. Anticoagulant treatment is associated with

decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with

coagulopathy. J Thromb Haemost 2020;18:1094–9.

6. Matthay MA, Aldrich JM, Gotts JE. Treatment for severe acute respiratory

distress syndrome from COVID-19 [e-pub ahead of print]. Lancet Respir

Med 2020 Mar 20. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30127-2;pii:

S2213-2600(20)30127-2.

7. D’Alto M, Dimopoulos K, Coghlan JG, et al. Right heart catheterization for

the diagnosis of pulmonary hypertension: Controversies and practical issues.

Heart Fail Clin 2018;14:467–77.

8. Ranucci M. Which cardiac surgical patients can benefit from placement of a

pulmonary artery catheter? Crit Care 2006;10(Suppl 3):S6.

9. Thakkar AB, Desai SP. Swan, Ganz, and their catheter: Its evolution over

the past half century. Ann Intern Med 2018;169:636–42.

10. Marik PE. Noninvasive cardiac output monitors: A state-of the-art review. J

Cardiothorac Vasc Anesth 2013;27:121–34.

11. De Backer D, Bakker J, Cecconi M, et al. Alternatives to the Swan-Ganz

catheter. Intensive Care Med 2018;44:730–41.

12. Yuanbo Z, Jin W, Fei S, et al. ICU management based on PiCCO

parameters reduces duration of mechanical ventilation and ICU length of

stay in patients with severe thoracic trauma and acute respiratory distress

syndrome. Ann Intensive Care 2016;6:113.

13. Phillips CR, Chesnutt MS, Smith SM. Extravascular lung water in

sepsisassociated acute respiratory distress syndrome: Indexing with

predicted body weight improves correlation with severity of illness and

survival. Crit Care Med 2008;36:69–73.

14. Montenij LJ, de Waal EE, Buhre WF. Arterial waveform analysis in

anesthesia and critical care. Curr Opin Anaesthesiol 2011;24:651–6.

15. Kusaka Y, Ohchi F, Minami T. Evaluation of the fourth-generation

FloTrac/Vigileo system in comparison with the intermittent bolus

thermodilution method in patients undergoing cardiac surgery. J

Cardiothorac Vasc Anesth 2019;33:953–60.

16. Porter TR, Shillcutt SK, Adams MS, et al. Guidelines for the use of

echocardiography as a monitor for therapeutic intervention in adults: A

report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc

Echocardiogr 2015;28:40–56.