Tiga masalah koagulasi penting yang harus diperhatikan dan dibahas selama evaluasi pra

operasi
1. Bagaimana menangani pasien yang memakai warfarin:
dalam jangka panjang dalam hal ini, pasien yang menggunakan warfarin dalam jangka waktu
lama membutuhkan penghentian warfarin 5 hari sebelum operasi agar tidak perdarahan yang
berlebihan tidak terjadi.
2. Bagaimana menangani pasien
yang menggunakan clopidogrel dan agen terkait
3. Bagaimana memberikan anestesi regional dengan aman pasien yang menerima terapi
antikoagulasi jangka panjang atau pasien mana saja yang akan menerima
antikoagulasi perioperatif.
.
.
Pada pasien dianggap berisiko tinggi mengalami trombosis misalnya pada pasien yang
memiliki pemasangan katup jantung mekanis tertentu atau dengan atrial fibrilasi dan riwayat
tromboemboli sebelumnya seperti stroke, warfarin harus diganti dengan heparin intravena
atau, lebih umum, dengan intramuskular heparinoid untuk meminimalkan risiko trombosis
Pasien dengan risiko tinggi terjadinya thrombosis yang mendapatkan bridging therapy
mempunyai risiko yang lebih rendah terjadinya kematian akibat perdarahan dan risiko
kematian dan disabilitas karena stroke dibandingkan dengan yang tidak dilakukan bridging
therapy. Pasien dengan risiko rendah hanya perlu mengentikan sementara terpai warfarin dan
kembali dilanjutkan setelah selesai operasi.

Clopidogrel dan agen terkait paling sering terjadi diberikan dengan aspirin (disebut
antiplatelet ganda terapi) untuk pasien dengan penyakit arteri koroner yang telah menerima
stenting intracoronary. Setelah pemasangan stent, pasien berisiko untuk terjadinya infark
miokard akut jika clopidogrel dan aspirin adalah dihentikan secara tiba-tiba untuk prosedur
pembedahan

Apakah blok neuroaksial harus dilakukan pada pasien yang mendapatkan terapi
antikoagulan dan agen antiplatelet bisa menjadi bermasalah. The American Society of
Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) telah mengeluarkan beberapa pedoman
tentang hal ini. Meskipun insiden hematoma epidural dilaporkan cukup rendah (1 dari
150.000 epidural), ASRA memperkirakan bahwa insiden sebenarnya mungkin lebih tinggi.
Apalagi penggunaan antikoagulan dan antiplatelet obat terus meningkat, menempatkan
pernah jumlah pasien yang lebih besar dengan potensi risiko epidural hematoma.
A. Oral antikoagulan

Jika anestesi neuraksial akan digunakan pada pasien yang mendapatkan terapi warfarin, maka
data faal hemostasis harus didokumentasikan sebelum dilakukan. Sebagai dokter anestesi
kita harus selalu berkonsultasi dengan sejawat lain setiap kali mempertimbangkan
penghentian dari antiplatelet atau terapi antitrombotik.

B. Obat Antiplatelet Drugs

C. Unfractionated Heparin
D. Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH)
E. Fibrinolytic or Thrombolytic Therapy
By themselves, aspirin and other nonsteroidal antiinfl
ammatory drugs (NSAIDs) drugs do not increase
the risk of spinal hematoma from neuraxial anesthesia
procedures or epidural catheter removal. Th is assumes
a normal patient with a normal coagulation profi le who
is not receiving other medications that might aff ect
clotting mechanisms. In contrast, more potent agents
should be stopped, and neuraxial blockade should
generally be administered only aft er their eff ects have
worn off . Th e waiting period depends on the specifi c
agent: for ticlopidine (Ticlid), it is 14 days; clopidogrel
(Plavix), 7 days; abciximab (Rheopro), 48 hr; and
eptifi batide (Integrilin), 8 hr. In patients with a recently
placed cardiac stent, discontinuation of antiplatelet
therapy can result in stent thrombosis and acute STsegment
elevation myocardial infarction. Risks versus
benefi ts of a neuraxial technique should be discussed
with the patient and the patient’s primary doctors.

4. Morgan, Preoperative Assessment, Premedication, & Perioperative Documentation in

in morgan, 298-299.

Berbagai macam pandangan tentang penghentian obat antikoagulan ini dan masih kurangnya
publikasi dari penelitian, maka perlu pendekatan manajemen antikoagulan perioperatif,
menggunakan kerja GRADE pendekatan kelompok untuk penilaian bukti, dan dibingkai pada
mengikuti pertanyaan klinis kunci

1. Bagaimana mengelompokkan pasien menurut risiko tromboemboli

dan risiko perdarahan?
2. Kapan kita tidak harus menghentikan terapi warfarin perioperatif?
3. Jika penghentian warfarin diperlukan, kapan harus berhenti dan kapan untuk dilanjutkan?
4. Jika terapi warfarin dihentikan, kapan bridging therapy heparin dibutuhkan?
5. Bagaimana sebaiknya pemberian heparin bridging sebelum dan sesudah operasi, dan
berapa dosisnya?
Diskusi
Pada pasien ini terdapat riwayat MS sebelumnya dengan keluhan ada riwayat sesak yang
meningkat saat aktivitas ringan dan sedang, dada berdebar-debar, dan cepat lelah. Pada
pemeriksaan ekokardiografi sebelumnya didapatkan adanya MS berat disertai regurgitasi
trikuspid berat, dan hipertensi pulmonal berat. Indikasi penggantian katup pada pasien ini
adalah terdapatnya gejala yang berat, sesuai dengan NYHA fungsional kelas III/IV dengan MS
berat .5

Secara hemodinamik, wanita dengan katup mekanik yang fungsional dapat menjalani kehamilan
dengan baik. Kebutuhan antikoagulan mendapatkan perhatian khusus karena meningkatkan
risiko trombosis katup, komplikasi perdarahan, dan komplikasi pada janin. Kehamilan
berhubungan dengan meningkatnya risiko maternal. Karakter dan besarnya risiko bergantung
pada regimen antikoagulan yang digunakan selama kehamilan dan kualitas kontrol antikoagulan.
Evaluasi sebelum kehamilan harus termasuk penilaian gejala dan evaluasi ekokardiografi fungsi
ventrikel, katup prostetik, dan fungsi katup asli.7

Semu apasien dengan katup memerlukan terapi antikoagulan karena berhubungan dengan
kejadian trombosis intravaskular pada material prostetik. Insiden tromboemboli lebih tinggi
pada mitral dibanding aorta dan angka kejadian tromboemboli lebih rendah pada pasien dengan
target INR yang lebih tinggi dibandingkan dengan target INR yang rendah. Pada pasien dengan
katup mitral mekanik, target INR yang diharapkan adalah 3,0 (rentang 2,5-3,5), sedangkan pada
panduan oleh European Society of Cardiology (ESC), target aPTT adalah 1,5-2 kali nilai kontrol. 5,6

Permasalahan pada kasus ini adalah pasien hamil dengan riwayat penggantian katup jantung
prostetik mekanik yang membutuhkan terapi antikoagulan. Tujuan utama terapi antikoagulan
pada pasien ini untuk mencegah kejadian trombosis dan konsekuensi letal untuk ibu dan janin.
Menurut panduan ESC, warfarin harus dihindari pada trimester pertama karena berefek
teratogenik, dan dalam 2-4 minggu sebelum persalinan untuk menghindari perdarahan janin.
Pada trimester pertama (kehamilan 6-12 minggu), antikoagulan diganti dengan unfractionated
heparin (UFH) atau low molecular weight heparin (LMWH) dengan pengontrolan dosis yang
tepat. Pada trimester dua sampai kehamilan minggu ke-36, pasien direkomendasikan
menggunakan antikoagulan oral, yaitu warfarin, dengan dosis yang tidak lebih dari 5 mg/hari.
Setelah minggu ke-36 hingga persalinan, anti koagulan kembali ditukar menjadi UFH. 6,7,8
Warfarin dan heparin dapat digunakan selama kehamilan sebagai antikoagulan pada wanita
hamil dengan katup jantung mekanik, namun potensial efek samping yang berhubungan
terhadap maternal dan fetal dengan pengobatan ini cukup menantang. Wafarin memberikan
perlindungan yang efektif terhadap tromboemboli, namun penggunaannya selama kehamilan
berhubungan dengan peningkatan angka aborsi dan risiko embriopati.9

Heparin tidak diabsorbsi secara oral, karena itu diberikan secara subkutan atau intravena.
Pemberian secara subkutan bioavailabilitasnya bervariasi, mula kerjanya lambat 1-2 jam tetapi
masa kerjanya lebih lama. Heparin cepat dimetabolisme terutama di hati. Waktu paruhnya
tergantung dosis yang digunakan. Suntikan intravena 100, 400, dan 800 unit/kgBB
memperlihatkan masa paruh masing-masing kira-kira 1, 2, dan 5 jam. Heparin berat molekul
rendah mempunyai waktu paruh yang lebih panjang daripada heparin standar. Metabolit inaktif
dieksresikan melalui urine. Heparin dieksresikan secara utuh melalui urine hanya bila digunakan
dosis besar intravena. Heparin tidak melalui plasenta dan tidak terdapat dalam air susu ibu. 10

Warfarin merupakan antikoagulan oral yang bekerja sebagai antagonis vitamin K. Warfarin
mempengaruhi sintesis vitamin K yang berperan dalam pembekuan darah, sehingga terjadi
deplesi faktor II, VII, IX dan X. Warfarin bekerja di hati dengan menghambat karboksilasi vitamin
K dari protein prekursornya. Karena waktu paruh dari masing-masing faktor pembekuan darah
tersebut, bila terjadi deplesi faktor Vll maka waktu protrombin akan memanjang. Tetapi, efek
antitrombotik baru mencapai puncak setelah terjadi deplesi keempat faktor tersebut. Jadi, efek
antikoagulan dari warfarin membutuhkan waktu beberapa hari karena efeknya terhadap faktor
pembekuan darah yang baru dibentuk bukan terhadap faktor yang sudah ada pada sirkulasi.
Warfarin tidak mempunyai efek langsung terhadap trombus yang sudah terbentuk, tetapi dapat
mencegah perluasan trombus. Pada pemberian warfarin, waktu protrombin harus dimonitor
secara berkala. Mula kerja biasanya sudah terdeteksi di plasma dalam satu jam setelah
pemberian, dengan waktu paruh 20-60 jam. Dosis inisial dimulai dengan 2-5 mg/hari dan dosis
pemeliharaan 2-10 mg/hari. 10

Warfarin berisiko teratogenik karena mampu melewati plasenta barrier, terutama selama awal
usia kehamilan. Komplikasi warfarin pada semester pertama kehamilan termasuk: abortus
spontan, prematuritas, deformitas fetal, lahir mati, perdarahan retro-plasenta dan perdarahan
intrakranial. Warfarin embriopati terdiri dari abnormalitas tulang dan kartilago, nasal
hiperplasia, optic atrophy, kebutaan, retardasi mental dan kejang. Banyak laporan terbaru dari
efek-efek yang berhubungan dengan dosis warfarin mengindikasikan pemberian yang aman
selama kehamilan jika antikoagulan adekuat dapat tercapai dengan pemberian dosis 5 mg atau
kurang.9

Unfractionaed heparin (UFH) merupakan terapi alternatif yang mencegah efek samping fetal.
Namun, penggunaan UFH berhubungan dengan komplikasi tromboemboli dan perdarahan
maternal. Pengukuran aPTT merupakan metode yang paling sering digunakan untuk monitoring
respon antikoagulan dari UFH dan harus diukur enam jam setelah dosis bolus, dosis kontinu
intravena disesuaikan sesuai nilai aPTT. Penggunaan heparin jangka panjang dapat
menyebabkan osteoporosis. Sekitar 3% pasien dengan UFH mengalami trombositopenia,
dimana platelet turun <100.000/mm3 atau <50% dari nilai bawah dalam 5 sampai 15 hari setelah
pemberian heparin.5,9,11

Low molecular weight heparin (LMWH) memiliki bioavaibilitas yang lebih baik dibandingkan
UFH, dan memiliki risiko perdarahan, trombositopeni dan osteoporosis lebih rendah.
Keuntungan ini, sayangnya, diimbangi dengan waktu paruh yang lebih lama (membuatnya sulit
ditangani selama persalinan prematur), dan efek buruknya yang tidak dapat diprediksi dengan
protamin. Pengaturan dosis LMWH berdasarkan level plasma anti-Xa empat jam setelah dosis
awal. Target yang harus dipenuhi dari level anti –Xa adalah 1.0 sampai 1.2 unit per ml. 5
Penggunaan LMWH sebenarnya lebih baik dan nyaman untuk pasien, namun karena
keterbatasan fasilitas di rumah sakit kami dimana tidak bisa dilakukan pemeriksaan level anti-Xa
untuk pemantauan pengaturan dosis LMWH, maka diputuskan untuk menggunakan heparin
yang dapat dikontrol penggunaan dosisnya dengan pengecekan aPTT secara berkala.

Rekomendasi dari American Consensus Conference (ACC) 2007 untuk terapi antitrombotik pada
pasien dengan katup jantung mekanik terdapat tiga pilihan tatalaksana:5
1. Dosis tinggi (17.500-20.000 unit) subkutan UFH selama kehamilan diberikan dua kali sehari,
dengan monitoring dosis (diharapkan enam jam setelah dosis aktivasi nilai aPTT dua kali kontrol,
atau level anti-Xa dipertahankan 0,35-0,70 IU/ml).
2. LMWH (dalteparin 100 unit/kg) subkutan diberikan selama kehamilan dengan monitoring
level anti–Xa sebagai petunjuk dosis (diharapkan empat jam setelah pemberian level anti-Xa
sekitar 1,0 IU/ml).
3. Terapi UFH atau LMWH di atas sampai usia kehamilan 13 minggu, diikuti dengan warfarin
sampai pertengahan semester tiga, lalu mulai kembali terapi UFH atau LMWH sampai
melahirkan.
Setelah pemberian drip heparin selama enam hari, nilai aPTT yang diharapkan masih belum
tercapai. Oleh karena itu, kami mengganti penggunaan drip heparin dengan pemberian secara
subkutan sesuai dengan rekomendasi dari ACC. Namun, pada pemberian pertama kami
memberikan dosis yang lebih rendah yaitu 10.000 IU karena sebelumnya pasien masih dalam
drip heparin. Setelah itu dosis baru dinaikkan sesuai dengan rentang pemberian. Setelah
pemberian heparin subkutan, nilai aPTT yang diharapkan masih belum bisa tercapai. Nilai aPTT
pasien masih berkisar dalam nilai kontrol. Hal ini mungkin disebabkan hiperkoagulopati yang
memang sering dialami oleh wanita hamil, dan pemberian heparin tidak kami berikan melebihi
dosis yang dianjurkan karena dikhawatirkan dapat menyebabkan perdarahan, baik pada pasien
atau janin. Dilakukan pemantauan ketat terhadap kemungkinan terjadinya trombus dengan
melakukan penilaian metalic sound katup jantung secara berkala dan evaluasi trombus secara
ekokardiografi setiap minggu

Pada pasien ditemukan fibrilasi atrium dengan respon ventrikel normal. Menurut panduan
American Heart Association (AHA), tatalaksana antiaritmia pada pasien dengan fibrilasi atrium
dalam kehamilan lebih di rekomendasikan dengan pemberian digoksin, beta bloker, atau
calcium channel blocker nondihydropiridine (rekomendasi kelas 1, level of evidence: C). Untuk
rekomendasi pemberian antikoagulan selama trimester pertama dan bulan terakhir kehamilan
pada pasien dengan fibrilasi atrium dan faktor risiko tromboemboli dipertimbangkan pemberian
UFH dengan cara infus intravena yang berkelanjutan (aPTT 1,5-2 kali kontrol) atau dengan
suntikan subkutan (10.000 – 20.000 IU/12 jam, disesuaikan dengan pemanjangan aPTT enam
jam setelah penyuntikan sampai nilai 1,5 kali kontrol; rekomendasi kelas 2, level of evidence: B).
Selama trimester dua, pertimbangan pemberian antikoagulan oral untuk wanita hamil dengan
fibrilasi atrium dengan risiko tinggi tromboemboli (kelas 2, level of evidence: C). 12

Pada pasien ini tidak diberikan obat untuk kontrol ventrikel karena denyut nadi masih dalam
batas normal. Pasien juga telah dikenal lama memiliki irama fibrilasi atrium dengan
hemodinamik dalam keadaan stabil.
Ditemukan anemia pada pasien ini, namun dari pemeriksaan tidak tampak adanya tanda tanda
perdarahan aktif, dan pada pemeriksaan urine lengkap tidak ditemukan adanya hematuri dan
darah samar pada feses. Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan eritrosit mikrositik hipokrom
yang mungkin mengarah pada defesiensi besi yang paling sering terjadi pada ibu hamil.
Terminasi kehamilan dilakukan pada usia kehamilan 38 minggu. Jika proses persalinan dimulai
saat pengobatan dengan warfarin, maka SC harus dilakukan. Sebelum tindakan operasi, heparin
dihentikan selama 4-6 jam. Jika tidak terdapat perdarahan yang signifikan setelah persalinan,
heparin dapat dilanjutkan 4-6 jam setelah persalinan, dan warfarin oral dapat diberikan. 12,13
Pada pasien ini sebenarnya tidak ada indikasi secara obstetri untuk dilakukan SC, namun
mengingat pasien akan dilakukan tubektomi maka Bagian Obstetri memutuskan melakukan SC.
Antikoagulan diberikan pada hari kedua nifas pada pasien ini karena dikhawatirkan pemberian
warfarin yang terlalu awal dapat memicu perdarahan pada luka operasi maupun perdarahan per
vaginam. Setalah melahirkan, pada pasien mulai dilakukan bridging untuk memulai terapi
warfarin dengan pemberian heparin intravena selama tiga hari dan selanjutnya pasien
dipulangkan dengan terapi antikoagulan warfarin saat target INR sudah tercapai. Terapi warfarin
selama laktasi diperbolehkan. Warfarin sangat terikat dengan protein, tidak mudah dideteksi
dalam ASI, dan yang penting tidak menyebabkan antikoagulasi pada bayi yang menyusui.
Warfarin dapat digunakan tanpa ragu pada wanita dengan katup jantung mekanik yang
menyusui.7

KESIMPULAN
Pasien pasca MVR dalam perjalanannya memerlukan antikoagulan untuk mencegah kejadian
tromboemboli. Pada kasus pasien dalam keadaan hamil, pemberian antikoagulan harus
dilakukan secara hati-hati dengan menimbang efek terhadap janin. Perlu dilakukan pemilihan
antikoagulan yang tepat sesuai dengan usia kehamilan untuk mencegah efek samping obat baik
untuk ibu maupun janin.

Permasalahan Aktual :
SSP: Kesadaran Somnolen-Apatis
Respirasi: RR 28 x/menit, ronchi (+/+) dan wheezing(+/+), SpO2 85% on Bagging,
sekret warna merah muda
Gravida 32 minggu
Permasalahan Potensial
Perdarahan
Hemodinamik tidak stabil
KESIMPULAN: Status Fisik ASA IV-E
PERSIAPAN PRA ANESTESIA
Persiapan di Ruang Perawatan
Evaluasi identitas penderita
Persiapan Psikis
Anamnesis umum dan anamnesis khusus
Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarganya tentang rencana anestesi
yang akan dilakukan mulai di ruang penerimaan, ruang operasi sampai di ruang
pemulihan.
Persiapan fisik
Puasa 8 jam sebelum operasi
Melepaskan perhiasan sebelum ke kamar operasi
Ganti pakaian khusus sebelum ke ruang operasi
Memeriksa status present, status fisik dan hasil pemeriksaan penunjang
Memeriksa surat persetujuan operasi
Memasang iv line, cairan pengganti puasa dengan RL dengan tetesan 20
tetes per menit
Persiapan di ruang persiapan IRD
Periksa kembali catatan medik penderita, identitas, persetujuan operasi
Tanyakan kembali persiapan yang dilakukan di ruang perawatan.
Evaluasi ulang status present dan status fisik.
Penjelasan ulang kepada penderita tentang rencana anestesi.
Persiapan di Kamar Operasi
Menyiapkan mesin anestesi dan aliran gas.
Menyiapkan monitor dan kartu anestesia.
Mempersiapkan obat dan alat anestesia.
Menyiapkan obat dan alat resusitasi.
Evaluasi ulang status present penderita
Teknik Anestesi GA-OTT
Pre medikasi : tidak ada
Analgetik : Fentanyl 100 mcg iv
Fas. Intubasi : Rocuronium 40 mg iv
Induksi : Propofol titrasi sampai pasien terhipnosis
Maintanance : O2 : Air 2:2 lpm, Sevoflurane
Medikasi lain : Ketamin 50 mg, Methylprednisolon 125 mg,
Durante operasi:
Hemodinamik : TD 61-103/ 40-71; Nadi 110-126x/menit; SpO2 85-96%
Cairan masuk : RL 1000 ml.
Cairan keluar : BAK 60 cc, perdarahan 300 cc
Lama operasi : 1 jam
Pasca operasi
Analgetik : Morfin 20 mg dalam 20 cc NS via syringe pump dengan kecepatan 0,6 cc/jam
dan paracetamol 1 gr tiap 8 jam IV
Perawatan : Intensif

Dewasa ini implantasi katup jantung prostetik untuk tatalaksana gangguan katup semakin
berkembang dari hari ke hari. Penggantian katup fisiologis dengan katup buatan mampu
meningktkan kualitas hidup dan menurunkan morbiditas dan mortalitas bagi pasien, namun
bila dilihat dari sisi lain, penggantian katup ini pun membawa risiko tersendiri bagi pasien,
seperti risiko terjadinya trombosis atau stenosis dari katup buatan.
Manajemen pasien dengan yang akan menjalani operasi non kardiak melibatkan penilaian
jantung yang meliputi fungsi katup, sisa gejala patologi, endokarditis infektif dan status
fungsional, penilaian status antikoagulasi, penilaian setiap risiko perdarahan, persiapan untuk
reversal antikoagulan jika diperlukan selama operasi; dan evaluasi neurologis untuk
mendeteksi setiap gangguan akibat tromboemboli misalnya stroke, serangan jantung dan lain-
lain.
 Jenis dan durasi terapi antikoagulan yang dibutuhkan tergantung dari jenis operasi katup
jantung, apakah berupa perbaikan, penggantian katup prostetik mekanik atau bioprostetik.
Pasien yang menjalani operasi perbaikan katup mitral atau penggantian katup mitral dengan
bioprostetik membutuhkan antikoagulan selama 3 bulan kecuali bila terdapat indikasi lain
misalnya adanya atrial fibrilasi. Target INR pada pasien dengan katup prostetik mekanik
posisi aorta adalah 2,5 bila menggunakan bileaflet atau single leaflet tilting disk tanpa adanya
faktor risiko tromboemboli, sedangakan bila menggunakan katup mekanik genereasi lama
seperti caged ball atau memiliki faktor risiko tromboemboli maka taget INR adalah 3.0.
Pasien dengan katup mekanik di posisi mitral memiliki taget INR 3.0. Warfarin dan oral
antagonis vitamin K lainnya adalah pilihan oral antikoagulan oral pada pasien dengan katup
prostetik.
Pemberian antikoagulan dapat meningkatkan perdarahan pada pasien yang akan menjalani
operasi atau tindakan invasif lainnya, akan tetapi sisi lain menghentikan antikoagulan untuk
mengurangi perdarahan juga dapat menimbulkan trombosis katup prostetik yang berakibat
fatal. Pada pasien yang akan menjalani operasi minor seperti ekstraksi gigi atau katarak,
antikoagulan oral sebaiknya tetap diberikan, akan tetapi pada operasi besar antikoagulan oral
sebaiknya dihentikan sementara dengan target INR kurang dari 1,5. Penghentian sementara
antikoagulan oral tanpa bridging therapy dapat dilakukan pada pasien dengan katup prostetik
mekanik di posisi aorta yang tidak memiliki faktor risiko trombosis. Sedangkan pada
kelompok pasien dengan katup prostetik posisi lainnya dan memliki risiko trombosis harus
dilakukan bridging therapy dengan UFH intravena atau LMWH subkutan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Douketis D, James, Perioperative management of patient who receving warfarin therapy:

an evidence-based and preactical approach. Blood. 2011:117:5044-5049
2. Rechenmacher SJ, Fang JC. Bridging anticoagulant, premium non nocere. ACC Vol 66.
No 12.205:1392-403 Downloaded From: http://content.onlinejacc.org/ by James Januzzi
on 09/22/2015
3. Umesh G, Verma S. Anesthetic management of a patient with prosthetic heart valve for
non-cardiac surgery: A case report. Cases Journal 2008, 1:196 doi:10.1186/1757-1626-1-
196
4. Nishimura, Otto C, Bonow R, Carabello B, Erwin J, Guyton R, et al. 2014 AHA/ACC
Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guideline. J Am Heart Assoc. 2014;129(23):64-67.
5. Soesanto AM. Tatalaksana pasien setelah operasi katup jantung. Dalam: Buku Makalah
28th Weekend course on Cardiology. Yayasan Kardiovaskuler Indonesia 2016: 25-9
6. Horlocker T. Low molecular weight heparin: Biochemistry, pharmacology, perioperative
prophylaxis regimen, and guidelines for regional anesthetic management, Anest Analg
1997; 85: 874-85
7. Oranmore-Brown C, Griffiths R. Anticoagulants and the perioperative period. Continuing
Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2006;6:156-59.
8. Shaikh SI, Kumari RV, Hegade G, Maruthesh M. Periperative Consideration and
Management of patients receiving anticoagulant. Anesth Essay and Res 2017:10-6
9. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and
management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians
evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;133:160–98
10. Kulik A, Rubens FD, Wells PS, Kearon C, Mesana TG, van Berkom J, Lam BK. Early
postoperative anticoagulation after mechanical valve replacement: a systematic review.
Ann Thorax Surg. 2006 Feb; 81(2): p.779.
11. Douketis DJ. Bridging Anticoagulation: Is it Needed when Warfarin Is interrupted
Around the time of a Surgery or Procedure? . Journal Circulation, AHA. 2012:125:496-8
12. Douketis JD, Crowther MA, Cherian SS, Kearon CB. Physician Preferences for
Perioperative Anticoagulation in Patients With a Mechanical Heart Valve Who Are
Undergoing Elective Noncardiac Surgery. Chest 116;5;November 199: 1240-6
13. Hirsh J, Bauer KA, Donati MB, Gould M, Samama M,Weitz JI. Parenteral anticoagulants
: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th
edition). Chest 2008;133:141–59.
14. Horlocker T et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or
thrombolytic therapy. American society of regional anesthesia and Pain Medicine
evidence base guideline. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2010; 35’(1): 64-101.
15. Anderson MR et al. Anesthesia for patients undergoing orthopaedic oncologic surgeries.
Journal of Clinical Anesthesia. 2010: 22: 565–72
16. Niu F et al. Spindle Cell Carcinoma of the Lower Limbs: A Case Report. Case Report.
2016 Volume 1: 1074: 1-4
17. Kim SJ et al. Use Of Regional Anesthesia For Lower Extremity Amputation May Reduce
The Need For Perioperative Vasopressors: A Propensity Score-Matched Observational
Study. Therapeutics and Clinical Risk Management 2019:15:1163-71
18. Melsom H, Danjoux G. Perioperative care for lower limb amputation in vascular disease.
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain J : 2011: 11:5: 162-6
19.
20.
21.

.
22. Butterworth JF, Mackey DC. Wasnick JD. Morgan Preoperative Assessment,
Premedication, & Perioperative Documentation. Dalam:. Dalam: Morgan and Mikhails
Anesthesiology Fifth Edition. McGraw-Hill Education: New York, 2013: 296-7
23. Horlocker TT. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic and antiplatelet
theraphy. British Journal of Anesthesia 2011; 107(1): 96-106
24. Allen DJ et all. Risk and complication of neuraxial anesthesia and the use of
anticoagulation in the surgical patient. BUMC Proceding 2002:15:369-73

Instructions regarding warfarin use

1. Stop warfarin at least 4 days prior to surgery
2. Check INR 1 day prior to surgery
If _1.5, proceed with surgery
If 1.5 to 1.8, consider low-level reversal with Vitamin K
If _1.8, recommend reversal with Vitamin K (either 1 mg SC or 2.5 mg PO)
3. Recheck INR day of surgery
4. Restart maintenance dose of warfarin the evening of surgery
5. Daily INR until in therapeutic range (_1.9)
Instructions regarding IV UFH use
1. Should start at least 2 days prior to surgery at therapeutic dose using a validated,
aPTT-adjusted, weight-based nomogram (ie, 80 U/kg bolus dose IV followed by a
maintenance dose of 18 U/kg/h IV)
2. Discontinue 6 hours prior to surgery
3. Restart no less than 12 hours postoperatively at the previous maintenance dose once
hemostasis is achieved
4. Discontinue IV UFH when INR is in therapeutic range (_1.9)
Instructions regarding LMWH use
1. Should start at least 2 days prior to surgery at BID therapeutic dose (ie, enoxaparin 1
mg/kg SC BID or dalteparin 100 IU/kg SQ BID)
2. Discontinue at least 12 hours prior to surgery (if surgery is in early A.M. consider
holding previous evening dose)
3. Restart usual therapeutic dose within 12–24 hours after surgery once hemostasis is
achieved
4. Discontinue LMWH when INR in therapeutic range (_1.9)
5. LMWH should be used in patients undergoing spinal or epidural anesthesia using
ASRA guidelines34