SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya yang menyatakan :

Nama : CASIMAN BIN YAS

Tempat Dan Tanggal Lahir : Indramayu, 01-Desember-1985

Alamat : Blok.Panggang Rt/Rw.002/001 Desa.Tegal Sembadra Kec.Balongan

Kab.Indramayu

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pada hari ini Jumat Tanggal 12 bulan Maret Tahun 2021 Menyatakan bahwa saya telah Menceraikan Istri
saya sebagai berikut :

Nama : MASNUNAH BIN MITA

Tempat dan tanggal Lahir : Indramayu, 01-Maret-1978

Alamat : Blok.Kepolo Desa.Singaraja Kec.Indramayu Kab.Indramayu.

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Saya menjatuhkan talak saya kepada istri saya dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun dan saya siap dituntut secara hukum jika saya memberikan keterangan yang tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 12-Maret-2021

Saksi-saksi : Yang Menerima Talak Yang Menalak

KANDEG MASNUNAH CASIMAN