SK PD Iai 120 Tahun 2012 Standar Jasa Profesi Apoteker Di Apotik

PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA TIMUR

Sekretariat : Jojoran III/4 Surabaya, Telepon 031-77775315
KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH

Nomor : 120/IAI-JATIM/SK/IX/2012
TENTANG
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI APOTIK
Menimbang : a. bahwa perjanjian Kerja Sama penyertaan modal Apoteker Penanggung Jawab
dan Pemilik Modal merupakan uraian bentuk kerja sama antara Apoteker
dengan Pemilik Modal
b. bahwa perjanjian Kerja Sama tersebut harus dapat menggambarkan hak dan
kewajiban semua pihak tanpa meninggalkan ciri apotik sebagai tempat
pengabdian profesi seorang apoteker kepada masayarakat sesuai dengan
standar kompetensi apoteker indonesia
c. bahwa salah satu hak dari Apoteker Pengelola Apotik adalah Jasa Profesi
Apoteker atas seluruh tanggung jawab dan pekerjaan yang dilaksanakan di
apotik
d. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus
Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotik
Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia
b. Standar Kompetensi Apoteker Indonesia
c. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2012
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI APOTIK
Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotik secara lengkap dan rinci tercantum dalam
lampiran keputusan ini;
Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia Jawa
Timur Nomor : 03/ISFI-JATIM/SK/V/2009 Tentang STANDAR JASA
PROFESI APOTEKER DI APOTIK
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.
Ditetapkan : di Surabaya
Pada tanggal : 8 September 2012
Pengurus Daerah
Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur
Drs. Totok Sudjianto. M.Kes. Apt Tenny Inayah Erowati, S.Si., Apt
Ketua Sekretaris
PENGURUS DAERAH
Lampiran : Surat Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia
Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI APOTIK
1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker pengelola apotik

2. Jasa Profesi meliputi :
a. Jasa Pengelolaan Apotik , sebesar minimal Rp. 2.000.000,- diterimakan sebanyak 14 kali,
termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun.
b. Jasa Pelayanan konsultasi yang (diterima langsung dari pasien) minimum sebesar Rp.
4.000,- per pasien, per konsultasi
3. Apoteker Pengelola Apotik berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan
4. Apoteker Pengelola Apotik berhak mendapatkan 1% omzet (pendapatan kotor)
5. Jasa Pengelolaan Apotik naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup
Rata-rata (BPS)
6. Apoteker Pengganti minimal menerima jasa profesi seperti Apoteker yang digantikan
7. Jasa Profesi diberikan paling lambat sejak penanda tanganan Perjanjian Kerja Sama, minimal
sejumlah 50 %. Penerimaan 100 % diberikan setelah SIA terbit
PENGURUS DAERAH

TENTANG
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT
Menimbang : a. Bahwa seorang Apoteker di Rumah Sakit wajib melakukan pekerjaan

kefarmasian sesuai dengan kompetensinya, baik kompetensi dibidang asuhan
kefarmasian maupun dibidang manajemen
b. bahwa atas kewajiban yang dilakukan tersebut, apoteker mempunyai hak
tertentu
rumah sakit
Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang STANDAR JASA
PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT
Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Rumah Sakit secara lengkap dan rinci tercantum
dalam lampiran keputusan ini;
PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT
Pengurus Daerah
Ketua Sekretaris
PENGURUS DAERAH
Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT
1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Rumah Sakit

2. Jasa Profesi meliputi :
a. Jasa Pengelolaan , sebesar minimal Rp. 2.500.000,- diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk
THR dan Jasa Akhir Tahun, untuk Apoteker baru.
b. Jasa Kefarmasian meliputi :
(1) Skrining/validasi resep, Rasionalisasi Obat
/Pengobatan/DRP’s, Penetapan Dosis,
Manajemen Pengobatan, Penyerahan obat
atas resep, Konseling obat atau pengobatan : Rp 10.000,- (kasuistik)
(2) Pemilihan obat atas swamedikasi : Rp 1.000,- per item
(3) Konseling obat atau pengobatan : Rp 5.000,- per konsul (kasuistik)
(4) Home Care/Visite Apoteker : Rp 25.000,- per visite (kasuistik)
3. Apoteker di Rumah Sakit berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan
4. Apoteker di Rumah Sakit berhak mendapatkan pembagian omzet
5. Jasa Pengelolaan naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup Rata-rata
(BPS)
6. Dan lain-lain sesuai keadaan
PENGURUS DAERAH

TENTANG
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI
Menimbang : a. Bahwa seorang Apoteker di Industri Farmasi wajib melakukan pekerjaan

kefarmasian sesuai dengan standar kompetensi yang telah ditetapkan
tertentu
Apoteker atas seluruh tanggung jawab dan pekrjaan yang dilaksanakan di
industri farmasi
Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Industri
Farmasi
MEMUTUSKAN
Menetapkan
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI
Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Industri Farmasi secara lengkap dan rinci
tercantum dalam lampiran keputusan ini;
PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI
Pengurus Daerah
Ketua Sekretaris
PENGURUS DAERAH
Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI
1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Industri Farmasi sebesar minimal Rp. 2.500.000,-
diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun, untuk Apoteker baru.
2. Apoteker di Industri Farmasi berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan
3. Jasa Profesi naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup Rata-rata
(BPS)
4. Dan lain-lain sesuai dengan keadaan
PENGURUS DAERAH

TENTANG
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI DAN PENYALUR ALAT
KESEHATAN
Menimbang : a. Bahwa seorang Apoteker di Distribusi Farmasi dan Penyalur Alat Kesehatan
(PAK) wajib melakukan pekerjaan kefarmasian sesuai dengan standar
kompetensi yang telah ditetapkan
tertentu
Distribusi Farmasi dan PAK
d. Bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus
Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Distribusi
Farmasi dan PAK
MEMUTUSKAN
Menetapkan
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI DAN
PENYALUR ALAT KESEHATAN
Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Distribusi Farmasi dan PAK secara lengkap dan
rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini;
Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur
Nomor : 07/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang STANDAR JASA PROFESI
APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI
Pengurus Daerah
Ketua Sekretaris
PENGURUS DAERAH
Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI
DAN PENYALUR ALAT KESEHATAN
1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Industri Farmasi sebesar minimal Rp. 3.000.000,-
diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun, untuk Apoteker baru.
2. Apoteker di Distribusi Farmasi dan PAK berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan
3. Jasa Profesi naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup Rata-rata
(BPS)
4. Dan lain-lain sesuai dengan keadaan
PENGURUS DAERAH

TENTANG
PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA
Menimbang : a. bahwa Apoteker secara aktif dapat menjadi anggota Ikatan Apoteker
Indonesia
b. bahwa sebagai Anggota Ikatan Apoteker Indonesia wajib mematuhi
AD/ART IAI, kode etik Apoteker Indonesia, peraturan organisasi dan
peraturan pemerintah
c. bahwa sebagai Anggota Ikatan Apoteker Indonesia berhak mendapat
pendampingan dan binaan dari Ikatan Apoteker Indonesia
d. bahwa Apoteker Baru secara otomatis berhak untuk menerima Sertifikat
Kompetensi
e. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan
Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Prosedur Registrasi Anggota
Mengingat : a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI
b. Kode Etik Apoteker Indonesia
c. Surat Keputusan Pengurus Pusat IAI No. 001/PO/PP.IAI/V/2010 tentang
Peraturan Organisasi tentang Registrasi Anggota
Memperhatikan : 1. Keputusan Rapat Kerja Nasional 2010
2. Keputusan Rakerda IAI Jatim Tahun 2012
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang Prosedur
Registrasi Anggota
Kedua : Prosedur Registrasi Anggota secara lengkap dan rinci tercantum dalam
lampiran keputusan ini;
Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa
Timur Nomor : 01/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang PROSEDUR
REGISTRASI ANGGOTA
Pengurus Daerah
Ketua Sekretaris
PENGURUS DAERAH
Lampiran : Surat Keputusan PENGURUS DAERAH IAI JATIM

Tentang Prosedur Registrasi Anggota
PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI JATIM BAGI APOTEKER BARU

1. Apoteker baru mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa
Timur
2. Permintaan menjadi anggota dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut :
a. Mengisi Formulir Registrasi Reg – 1 dan menyerahkan kepada Pengurus Daerah IAI Jawa
Timur dilengkapi dengan :
- Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi yang dilegalisir
- Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker yang dilegalisir (bagi apoteker yang sudah
memiliki Ijasah Apoteker) dan bagi lulusan baru yang belum mendapatkan ijazah
Program Profesi Apoteker dapat menggunakan Keterangan Telah Lulus.
- Fotocopy Surat Sumpah yang dilegalisir
- Fotocopy STRA
- Foto copy Kartu Tanda Penduduk
- Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik
Profesi, Peraturan Perundang-undangan di bidang farmasi, Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi
b. Menyerahkan Foto Berwarna dengan latar belakang warna merah sebanyak 2 (dua) lembar
ukuran 3 x 4 dan 3 (tiga) lembar Foto Berwarna ukuran 2 x 3
c. Membayar biaya administrasi sebesar Rp. 225.000,- dengan rincian :
- Rp. 50.000,- : uang pangkal
- Rp. 25.000,- : biaya pembuatan Kartu Tanda Anggota
- Rp. 150.000,- : Iuran Anggota selama 1 tahun, terhitung sejak mengajukan
permintaan registrasi
3. Setelah semua prosedur tersebut dilaksanakan, Apoteker Baru tercatat sebagai anggota IAI di
Propinsi Jawa Timur dan akan menerima :
a. Kwitansi Pembayaran Iuran sebagai Anggota selama satu tahun
b. Kartu Tanda Anggota/Surat Keterangan Keanggotaan yang berlaku 1 (satu) tahun
4. Anggota baru harus mengikuti pembekalan dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur paling lama 6
(enam) minggu setelah pengucapan Sumpah Apoteker
Setelah mengikuti pembekalan maka kepada apoteker baru diberikan :
Sertifikat Pembekalan dari IAI Jawa Timur.
PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI DI JAWA TIMUR BAGI APOTEKER DARI LUAR
PROPINSI JAWA TIMUR
1. Apoteker dari luar propinsi Jawa Timur berkonsultasi dengan Pengurus Cabang dimana Apoteker
yang bersangkutan akan melakukan praktik kefarmasian. Selanjutnya Apoteker tersebut
mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur
- Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi
- Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker
- Fotocopy Surat Sumpah
- Sertifikat atau Surat Keterangan Pembinaan dari PD IAI asal
- Sertifikat Kompetensi
- Fotocopy STRA
- Surat Lolos Butuh/Surat Pengantar Pindah Propinsi dari PD IAI asal
PENGURUS DAERAH
- Rp. 75.000,- : Biaya Pembekalan Anggota
Butir a, b dan bukti pembayaran biaya administrasi dimasukkan dalam map kuning
d. Mengikuti Pembinaan dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur. Untuk Apoteker yang sudah
mengikuti pembinaan atau OSCA dari Propinsi lain, tidak perlu mengikuti pembinaan dari
Pengurus Daerah IAI Jawa Timur
3. Anggota baru dari luar propinsi Jawa Timur harus mengikuti pembekalan dari Pengurus Daerah
IAI Jawa Timur
4. Setelah memenuhi tata cara tersebut Apoteker akan menerima :
- Kartu Tanda Anggota/Surat Keterangan Keanggotaan IAI Jawa Timur
- Sertifikat Pembekalan IAI Jawa Timur.
PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI LAMA YANG BELUM MELAKSANAKAN REGISTRASI
1. Apoteker yang belum melakukan registrasi mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada
Pengurus Daerah IAI Jawa Timur
- Fotocopy STRA
- Fotocopy sertifikat kompetensi
Profesi , Peraturan Perundang-undangan di bidang farmasi, Anggaran Dasar dan
PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI LAMA YANG TIDAK MEMPERPANJANG

KEANGGOTAANNYA
1. Apoteker yang tidak memperpanjang keanggotaannya mengajukan permintaan perpanjangan

anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur
2. Permintaan memperpanjang keanggotaan dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut :
PENGURUS DAERAH
- Fotocopy sertifikat kompetensi

- Fotocopy STRA
- Foto copy Bukti Keanggotaan yang lama
c. Membayar biaya administrasi sebesar Rp. 25.000,- untuk keperluan pembuatan KTA, dan
membayar iuran anggota terhitung sejak tidak memperpanjang keanggotaan paling lama 3
(tiga) tahun ke PD IAI JATIM
Proses penyelesaian registrasi 10 (sepuluh) hari kerja setelah pengajuan perpanjangan keanggotaan.
PENGURUS DAERAH
Reg - 1
FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA TIMUR

UNTUK APOTEKER BARU
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Tempat lahir : …………………………………………………..
Tanggal lahir : …………………………………………………..
Telepon dan HP : …………………………. …………………………..
Email : …………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………..
Lulus Sarjana Tahun : …………………
Perguruan Tinggi : …………………………………………………..
Nomor Ijazah : …………………………………………………..
Lulus Apoteker Tahun : ………………..
Nomor Ijazah : …………………………………………………..
Nomor STRA : …………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………..
Dengan ini menyatakan permintaan untuk menjadi Anggota IAI di Jawa Timur.
Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan :
Lampiran
1 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi
2 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker
3 Fotocopy Surat Sumpah
4 Fotocopy sertifikat kompetensi
5 Fotocopy STRA
6 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk
7 Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar
dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar
8 Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode
Etik Profesi , Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi, Anggaran Dasar
dan Anggaran Rumah Tangga IAI
9. Tanda bukti pembayaran iuran
..........................., ....................................
( ..................................................)
PENGURUS DAERAH
Reg - 2
FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA TIMUR

BAGI APOTEKER DARI LUAR PROPINSI JAWA TIMUR

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Tempat lahir : …………………………………………………..
Tanggal lahir : …………………………………………………..
Telepon dan HP : …………………………. …………………………..
Email : …………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………..
Nomor Ijazah : …………………………………………………..
Nomor Ijazah : …………………………………………………..
Nomor STRA : …………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………..
Lampiran
4 Sertifikat atau Surat Keterangan Pembinaan dari PD IAI asal
5 Sertifikat Kompetensi
6 Fotocopy STRA
7 Surat Lolos Butuh/Pengantar Pindah dari PD IAI asal
10 Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik
Profesi , Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi, Anggaran Dasar dan
11 Tanda bukti pembayaran iuran
.............................., ....................................
( ..................................................)
PENGURUS DAERAH
Reg - 3
FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA LAMA IAI JAWA TIMUR

YANG BELUM MELAKSANAKAN REGISTRASI

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Tempat lahir : …………………………………………………..
Tanggal lahir : …………………………………………………..
Telepon dan HP : …………………………. …………………………..
Email : …………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………..
Nomor Ijazah : …………………………………………………..
Nomor Ijazah : …………………………………………………..
Nomor STRA : …………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………..
Lampiran
4 Fotocopy Sertifikat Kompetensi
5 Fotocopy STRA
9 Tanda bukti pembayaran iuran terakhir
........................, ....................................
( ..................................................)
PENGURUS DAERAH
Reg - 4
FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA LAMA IAI JAWA TIMUR

YANG TIDAK MEMPERPANJANG KEANGGOTAANNYA

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Tempat lahir : …………………………………………………..
Tanggal lahir : …………………………………………………..
Telepon dan HP : …………………………. …………………………..
Email : …………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………..
Nomor Ijazah : …………………………………………………..
Nomor Ijazah : …………………………………………………..
Nomor STRA : …………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………..
Lampiran
4 Fotocopy Sertifikat Kompetensi
5 Fotocopy STRA
8 Foto copy bukti keanggotaan yang lama
10 Tanda bukti pembayaran iuran terakhir
......................., ....................................
( ..................................................)
PENGURUS DAERAH
Surat Pernyataan
Kesediaan Untuk Melaksanakan Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia, Peraturan Per-Undang-Undangan Serta
Peraturan Organisasi
Nama : ..................................................
Tempat dan tgl. lahir : ..................................................
Alamat : ...................................................
Nomor Ijazah : …………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa :
” Saya bersedia melaksanakan dengan sungguh – sungguh Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran Dasar
dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia, Peraturan
Perundang-Undangan serta Peraturan Organisasi”
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak di bawah tekanan.
.............................., ...............................
(meterai Rp. 6.000,-)
tanda tangan
(nama lengkap)
PENGURUS DAERAH
SURAT KETERANGAN KEANGGOTAAN

Nomor : ...............................................................
Setelah mempelajari permohonan dan dokumen pendukung Registrasi Anggota, bersama dengan ini
Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur memutuskan bahwa nama yang tersebut di
bawah ini adalah Anggota Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur :
Nama :
Tempat dan Tgl. Lahir :
Alamat :
Asal Perguruan Tinggi :

Tanggal Lulus Apoteker :
Demikian Surat Keterangan Keanggotaan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : .........................
Pengurus Daerah
Ketua Sekretaris
Surat Keterangan Keanggotaan ini berlaku untuk 1 (satu)

tahun atau setelah dikeluarkannya Kartu Tanda Anggota
PENGURUS DAERAH

TENTANG
PROSEDUR MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KELAYAKAN
PRAKTIK KEFARMASIAN
Menimbang : a. bahwa Apoteker wajib menjadi anggota Ikatan Apoteker Indonesia

b. bahwa Apoteker dapat melakukan praktik kefarmasian sesuai kompetensi
yang dimiliki
c. bahwa sebagai pengakuan atas kompetensi yang dimiliki, seorang
Apoteker mendapat Sertifikat Kompetensi
d. bahwa berdasar Sertifikat Kompetensi yang dimiliki, seorang Apoteker
layak melakukan praktik kefarmasian
e. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan
Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Prosedur Mendapatkan Surat
Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang Prosedur
Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian
Kedua : Prosedur Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian
tersebut secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini;
Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa
Timur Nomor : 02/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang Prosedur Mendapatkan
Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian
Pengurus Daerah
Ketua Sekretaris
PENGURUS DAERAH

Tentang PROSEDUR MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN
KELAYAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN
1. Ketentuan ini berlaku untuk :

a. Apoteker baru lulus yang akan melakukan praktik kefarmasian di propinsi Jawa Timur
b. Apoteker dari luar propinsi Jawa Timur yang akan melakukan praktik kefarmasian di
propinsi Jawa Timur
c. Apoteker yang mutasi dari satu Cabang ke cabang yang lain
2. Apoteker yang akan melakukan praktik kefarmasian disatu wilayah cabang terlebih dahulu
berkonsultasi dengan Pengurus Cabang dimana Apoteker yang bersangkutan akan melakukan
praktik kefarmasian. Selanjutnya Apoteker yang bersangkutan mengajukan permohonan ke
Pengurus Daerah IAI Jatim untuk mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan, yang diperlukan
sebagai salah satu syarat untuk mengurus SIPA/SIKA.
2. Permohonan dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :
a. Mengisi formulir Permohonan Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan serta melengkapi
dengan :
 Sertifikat Pembekalan sesuai dengan surat keputusan tentang kelayakan praktik
kefarmasian (untuk lulusan Jawa Timur)
 Kartu Tanda Anggota / Bukti keanggotaan dari PD IAI Jawa Timur atau PC IAI di
Jawa Timur
 Sertifikat Kompetensi
 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi
 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker
 Fotocopy Surat Sumpah
 Fotocopy STRA
 Foto copy Kartu Tanda Penduduk
 Bukti pembayaran iuran terakhir
 Keterangan Sudah Menyelesaikan Magang (bagi Apoteker baru untuk cabang yang
sudah mewajibkan melakukan magang)
yang dimasukkan dalam map Kuning
b. Pengurus Daerah IAI Jawa Timur akan membuat Surat Penerimaan Melakukan Praktik
Kefarmasian kepada Ketua Pengurus Cabang dimana Apoteker yang bersangkutan akan
melakukan praktik kefarmasian melalui email
c. Pengurus Cabang tersebut (baik untuk Apoteker yang memenuhi syarat maupun tidak
memenuhi syarat) memberikan jawaban kepada Pengurus Daerah melalui email dengan
mencantumkan :
 Nomor Anggota di Pengurus Cabang apabila yang bersangkutan diterima
 Nama Instansi
 Alamat Instansi
 Jabatan dalam melakukan praktik kefarmasian
 Alasan penerimaan/penolakan
d. Berdasarkan surat dari Ketua Pengurus Cabang bahwa Apoteker yang bersangkutan telah
memenuhi syarat melakukan praktik kefarmasian, maka Ketua Pengurus Daerah akan
mengeluarkan Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik Kefarmasian
e. Proses penyelesaian Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik Kefarmasian paling
lama 10 (sepuluh) hari kerja
PENGURUS DAERAH
FORMULIR PERMOHONAN MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MELAKUKAN

PRAKTIK KEFARMASIAN

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Tempat dan tgl. lahir : …………………………………………………..
Nomor KTP : …………………………………………………..
Lulus Apoteker : ……...............………….. Tahun ........
STRA Nomor : .....................................................
Tanggal : .....................................................
Sertifikat Pembinaan : PD. IAI ..……………………………………..
Nomor : ....................................................
Tanggal : …………………………………………………..
Tempat Kerja Lama : .....................................................
Alamat : .....................................................
Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik
Kefarmasian dalam kaitan dengan rencana melakukan praktik kefarmasian di : Apotek/PBF/Industri
...........................................
yang berlokasi di ........................................................................
sebagai .............................................................
Lampiran
5 Sertifikat Pembinaan
6 Sertifikat Kompetensi
7 Fotocopy STRA
8 Kartu Tanda Anggota / Bukti keanggotaan dari PD IAI Jawa Timur atau PC IAI di
Jawa Timur
9 Keterangan Sudah Menyelesaikan Magang (bagi Apoteker baru)
10 BA. Serah Terima (untuk apoteker yang pindah praktik)
11 Bukti bayar iuran anggota
.............................., ....................................
( ..................................................)
PENGURUS DAERAH
Nomor : ..........................., ......................

Lampiran : -
Perihal : Penerimaan Melakukan Praktik
Kefarmasian
Kepada :
Yth. Ketua Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia ...................
di –
...................................
Berdasarkan Surat Permohonan tertanggal ............................ , bersama ini disampaikan data-data

pemohon sebagai berikut :
Nama :
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
Asal Perguruan Tinggi : .......................................................................................
Tanggal Lulus Apoteker : .......................................................................................
Sertifikat Pembinaan
PD. IAI Jawa Timur : .......................................................................................
No. Anggota
PD. IAI Jawa Timur : .......................................................................................
Apoteker yang tersebut di atas, merencanakan melakukan Praktik Kefarmasian di :

...................................................................................................
yang berlokasi di :
...................................................................................................
sebagai : .......................................................................................
Sehubungan dengan permohonan tersebut di atas, diharapkan sejawat Ketua Pengurus Cabang dapat
melakukan telaah dan pertimbangan terhadap permohonan yang bersangkutan apakah dapat
memenuhi ketentuan/persyaratan ataukah tidak, untuk melakukan praktik kefarmasian pada alamat
tersebut di atas.
Diharapkan surat jawaban oleh Pengurus Cabang memuat : Nomor Anggota di Pengurus Cabang
(apabila memenuhi syarat), Nama dan Alamat Instansi, serta Jabatan dalam melakukan praktik
kefarmasian disertai alasan memenuhi/tidak memenuhi syarat.
Demikian surat kami, dan atas perhatian serta kerja samanya disampaikan terima kasih.
Pengurus Daerah
PENGURUS DAERAH
Nomor : ..........................., ...................................

Lampiran : -
Perihal : Penerimaan Melakukan Praktik
Kefarmasian
Kepada :
Yth. Ketua Pengurus Daerah
di –
Surabaya
Menjawab surat Saudara No. .................... tanggal ........................... perihal Penerimaan Melakukan
Praktik Kefarmasian bersama ini disampaikan bahwa :
Nama :
.................................................................................
.................................................................................
Alamat :
..................................................................................
..................................................................................
Asal Perguruan Tinggi : .................................................................................
Tanggal Lulus Apoteker : .................................................................................
Nomor Anggota PC : .................................................................................
telah memenuhi syarat/ketentuan untuk melakukan praktik kefarmasian di :
Nama Tempat Praktek / Kerja : ……………………………………………
Jabatan : …………………………………………….
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
Kabupaten / Kota : ……………………………………………
Alasan : .................................................................................
Demikian surat kami, dan atas perhatian serta kerja samanya disampaikan terima kasih.
Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia ......................
....................................... .......................................
Ketua Sekretaris
PENGURUS DAERAH
SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MELAKSANAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN

DI APOTIK, RUMAH SAKIT, DISTRIBUSI DAN INDUSTRI
Nomor : ...............................................................
Setelah mempelajari dokumen serta surat Pengurus Cabang .................. No. .............. tgl.
..................... perihal ................................ bersama ini diputuskan bahwa kepada :
Nama :
Alamat :
Asal Perguruan Tinggi :

Tanggal Lulus Apoteker :
No. Anggota : PC. IAI ...................... No.
dapat melakukan praktik kefarmasian sebagai : ......................................

di ........................................................
Alamat : ...............................................
Demikian Surat Keterangan Kelayakan Melaksanakan Praktik Kefarmasian ini ditetapkan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : .........................
Pengurus Daerah
....................................... .......................................
Ketua Sekretaris
Surat Keterangan Kelayakan Melaksanakan Praktik Kefarmasian ini

berlaku untuk 1 (satu) kali pemakaian, dan hanya berlaku selama 3 (tiga)
bulan sejak tanggal ditetapkan
PENGURUS DAERAH

IKATAN SARJANA FARMASI INDONESIA JAWA TIMUR
TENTANG
PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA APOTEKER
Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan keseragaman dalam pemberian rekomendasi ijin

praktik atau kerja oleh Pengurus Cabang perlu adanya peraturan organisasi
yang mengatur tentang mekanisme pemberian rekomendasi ijin praktik atau
kerja bagi anggota.
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan sutau Peraturan
Organisasi tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Ijin Kerja dengan Surat
Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia
b. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2012
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Tahun 2012
tentang PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA
APOTEKER
Kedua : Pelaksanaan Pemberian Rekomendasi Apoteker di Jawa Timur secara lengkap dan
rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.
Pengurus Daerah
Ketua Sekretaris
PENGURUS DAERAH

Tentang PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA
APOTEKER
1. Pemohon mengajukan permohonan kepada Pengurus Cabang setempat dengan melampirkan :

a) Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan dari Pengurus Daerah bagi
yang masih dalam pengurusan Kartu Tanda Anggota
b) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker
c) Surat Keterangan dari tempat praktek / bekerja
d) Bagi yang akan mendirikan apotik sendiri membuat Surat Pernyataan bermaterai cukup
e) Akta Notaris Perjanjian kerja sama antara Apoteker dengan Investor bagi apoteker yang bukan
Pemilik Sarana
f) Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker
g) Untuk apoteker yang berasal dari Cabang / Daerah lain harus melampirkan Surat Lolos Butuh
h) Surat Keterangan Domisili
i) Untuk daerah-daerah perbatasan antar Kabupaten / Kota atau Propinsi maka ketentuan lebih
lanjut diatur lebih lanjut dengan Peraturan Pengurus Daerah
2. Surat Rekomendasi dikeluarkan oleh Pengurus Cabang dan memberikan tembusan kepada Pengurus
Daerah sebagai laporan
PENGURUS DAERAH
SURAT REKOMENDASI
CONTOH
No. ……………………………..
Yang bertandatangan di bawah ini, Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia ………………..(sebutkan
Kab/Kotanya) . Sesuai dengan permohonan sejawat :
Nama :…………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………..
No. STRA : ……………………………………………………
No & tgl Sertifikat Kompetensi : ……………………………………………………
Setelah mempertimbangkan, yang bersangkutan :
1. Memiliki kompetensi untuk melaksanakan praktik kefarmasian sesuai dengan standar profesi
2. Memenuhi persyaratan kesehatan fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kefarmasian
3. Tidak sedang menjalani sanksi akibat PELANGGARAN disiplin dan kode etik
Memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan praktik kefarmasian di
Nama Sarana : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Apabila dikemudian hari yang bersangkutan tidak memenuhi pertimbanagan tersebut diatas, maka
rekomendasi dapat dibatalkan.
Kota, tanggal pembuatan

PENGURUS CABANG
IKATAN APOTEKER INDONESIA
KABUPATEN/KOTA
....................................... .......................................
Ketua Sekretaris
PENGURUS DAERAH
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia.

2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dan peraturan
perundang-undangan yang ada dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan
memelihara serta meningkatkan kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek
profesi saya.
3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun.
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp. 6.000,-

Tanda Tangan
(Nama Terang)
PENGURUS DAERAH

TENTANG
TATALAKSANA PERMINTAAN SATUAN KREDIT PARTISIPASI
Menimbang : a. bahwa sertifikasi ulang (resertifikasi) adalah proses pemberian

keterangan pengakuan terhadap kemampuan seorang apoteker untuk
menjalankan praktik kefarmasian di seluruh Indonesia setelah melalui
program pengembangan pendidikan berkelanjutan yang memenuhi
persyaratan.
b. bahwa salah satu program pengembangan pendidikan berkelanjutan
yang diakui dan dapat dinilai di lingkungan Ikatan Apoteker Indonesia
adalah Kegiatan Ilmiah Lisan : Simposium (Temu Ilmiah), Seminar,
Lokakarya, Semiloka, Diskusi Panel, Pertemuan Klinik dan Penataran
Etik Profesi
c. bahwa pengakuan dan penilaian kegiatan ilmiah lisan dilakukan oleh
Badan Sertifikasi Apoteker dan dituangkan dalam Surat Keputusan
Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
d. bahwa perlu disusun tatalaksana permintaan Satuan Kredit Partisipasi

c. Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No.
063/SK/IAI/V/2011 tentang Pedoman Akreditasi dan Sertifikasi
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang Tata Laksana
Permintaan Satuan Kredit Partisipasi
Kedua : Tata Laksana Permintaan Satuan Kredit Partisipasi secara lengkap dan rinci
tercantum dalam lampiran keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.
Pengurus Daerah
Ketua Sekretaris
PENGURUS DAERAH

Tentang Tata Laksana Permintaan Satuan Kredit Partisipasi
1. Pengajuan Akreditasi untuk mendapatkan Satuan Kredit Partisipasi adalah dengan cara : Panitia
Penyelenggara mengajukan permohonan kepada Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
melalui Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia dengan melampirkan :
a. Kerangka Acuan (Term of Reference)
b. Susunan Panitia Pelaksana
c. Susunan acara lengkap dengan rincian waktu, judul/topik pembicaraan, daftar nama
pembicara dan moderator
d. Target yang ingin dicapai
e. Perkiraan jumlah peserta (terkait dengan jumlah sertifikat yang akan dikirimkan oleh
Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia)
2. Nilai akreditasi dan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia dicantumkan
dalam piagam atau sertifikat yang diterbitkan oleh panitia sebagai keikut sertaan aktif baik bagi
pembicara, moderator, panitia, fasilitator maupun peserta.
3. Biaya akreditasi :
Sesuai ketentuan dari Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia yang berlaku mulai bulan
Februari 2012, biaya akreditasi ditetapkan sebagai berikut :
a. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan tidak memungut biaya kepada peserta, maka tidak
dikenakan biaya akreditasi
b. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan atas nama Pengurus Daerah/Pengurus
Cabang/Himpunan Seminat apabila memungut biaya kepada peserta, maka biaya akreditasi
per SKP adalah : Rp. 200 ribu/1 SKP.
c. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan oleh Perguruan Tinggi Farmasi apabila memungut
biaya kepada peserta, maka biaya akreditasi per SKP adalah : Rp. 200 ribu/1 SKP
d. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan bukan oleh Pengurus Daerah/Pengurus Cabang/
Himpunan Seminat ataupun Perguruan Tinggi Farmasi apabila memungut biaya kepada
peserta, maka biaya akreditasi per SKP adalah : Rp. 300 ribu/1 SKP
Biaya Akreditasi dikirimkan sendiri oleh Panitia Penyelenggara ke Rekening Pengurus Pusat Ikatan
Apoteker Indonesia
4. Dengan pertimbangan adanya pengendalian penerbitan sertifikat berkaitan dengan salah satu
syarat pada proses resertifikasi maka bersama ini ditetapkan bahwa :
a. Seluruh Sertifikat akan diterbitkan oleh Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker
Indonesia dengan disertai nomor seri Sertifikat
b. Biaya Penggantian Sertifikat yang diterbitkan oleh Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan
Apoteker Indonesia sebesar Rp. 5.000,- (Lima Ribu Rupiah)/sertifikat
c. Kontribusi yang harus disampaikan oleh Pelaksana Kegiatan Ilmiah Lisan di luar Pengurus
Cabang/Himpunan Seminat dan Perguruan Tinggi Farmasi kepada Pengurus Daerah Ikatan
Apoteker Indonesia Jawa Timur (termasuk didalamnya kontribusi yang akan disampaikan
kepada Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia dan ) adalah sebagai berikut :
(1) Sertifikat dengan SKP untuk peserta = 2 SKP maka biaya penggantian sertifikat adalah
Rp. 9.000,-
Rp. 12.000,-
Rp. 15.000,-
Rp. 18.000,-
PENGURUS DAERAH
5. Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan disampaikan oleh Panitia Penyelenggara kepada Pengurus Pusat
Ikatan Apoteker Indonesia melalui Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia
dengan melampirkan :
a. Hard copy materi kegiatan ilmiah
b. Copy daftar presensi peserta dan pembicara
c. Bukti transfer biaya penggantian sertifikat
d. Bukti transfer Biaya Akreditasi ke Rekening Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
e. Berita Acara Penggunaan Sertifikat
PENGURUS DAERAH

TENTANG
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL
Menimbang : a. bahwa Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik
Modal/Investor merupakan uraian bentuk kerja sama antara Apoteker dengan
Pemilik Modal/Investor
b. bahwa Perjanjian Kerja Sama APA dan Pemilik Modal/Investor tersebut
mempunyai kekuatan hukum yang mengikat ke dua belah pihak
c. bahwa Perjanjian Kerja Sama tersebut harus dapat menggambarkan hak dan
kewajiban semua pihak tanpa meninggalkan ciri Apotik sebagai tempat
pengabdian profesi seorang apoteker kepada masayarakat sesuai dengan
Standar Kompetensi Apoteker Indonesia
Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Perjanjian Kerja Sama Apoteker
Pengelola Apotik dengan Pemilik Modal/Investor
Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang PERJANJIAN
KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL
Kedua : Standar Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana
Apotik secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini;
Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur
Nomor : 06/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang BUTIR – BUTIR STANDAR
PERJANJIAN KERJA SAMA APOTEKER PENGELOLA APOTIK DENGAN
PEMILIK SARANA APOTIK
Pengurus Daerah
Ketua Sekretaris
PENGURUS DAERAH

Tentang PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK
MODAL
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL
Nomor Akta : ____
Pada hari __________, tanggal __________Jam : _____, bertempat di _______________, Pihak-pihak

di bawah ini:
1. XXXA (tuliskan nama apoteker), apoteker di _________, berdasarkan Surat Tanda Registrasi
Apoteker (STRA) No. ________tertanggal ______ yang diterbitkan sesuai Peraturan
Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, beralamat tinggal di
__________________________, selanjutnya disebut “Apoteker”
Dan
2. ABCINV (tuliskan nama orang atau perusahaan pemodal), sebuah perusahaan yang didirikan
berdasarkan hukum Indonesia (atau perorangan), berkantor pusat di ______________,
selanjutnya disebut “Pemilik Modal”,
Dan pihak Apoteker dan Pemilik Modal bersama-sama disebut “Para Pihak”,
Para Pihak dengan ini menerangkan bahwa:
a. Pihak Apoteker adalah tenaga kefarmasian yang memiliki kewenangan dan kompetensi sebagai
Tenaga Kefarmasian dan karena itu berwenang penuh untuk melaksanakan pekerjaan
kefarmasian pada umumnya dan pekerjaan kefarmasian pada fasilitas pelayanan kefarmasian
sesuai Peraturan Pemerintah No.51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian berikut
peraturan-peraturan perundang-undangan pelaksananya;
b. Pihak Apoteker telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk mendirikan dan
menyelenggarakan sebuah fasilitas pelayanan kefarmasian dalam bentuk Apotek;
c. Pihak Pemilik Modal adalah (perorangan atau badan hukum) yang menguasai dan/atau memiliki
kewenangan berdasarkan hukum untuk bertindak bebas atas sejumlah aset dalam wujud
(barang bergerak, barang tetap atau barang-barang modal lain) yang (seluruh atau sebagian
darinya) dapat dimanfaatkan dan dipisahkan untuk penyelenggaraan dan pengembangan
sebuah fasilitas pelayanan sediaan farmasi dalam bentuk Apotek yang akan dimanfaatkan
sepenuhnya oleh pihak Apoteker;
d. Pihak Pemilik Modal telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk memanfaatkan aset
sebagaimana dimaksud pada butir c di atas untuk memperoleh bagian keuntungan atas
penyelenggaraan praktik kefarmasian yang dilaksanakan oleh Apoteker.
Maka Para Pihak telah bersepakat untuk :

Menjalin kerjasama yang baik berdasarkan prinsip kesetaraan, keadilan dan kepercayaan yang
bertimbal-balik dengan mengacu pada ketentuan Pasal 25 PP51/2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
melalui Perjanjian Kerjasama Penyertaan Modal Apotek (selanjutnya “Perjanjian”) dengan persyaratan,
hak dan kewajiban sesuai apa yang dituangkan di dalam pasal-pasal Perjanjian ini.
Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Dalam Perjanjian ini, yang dimaksud dengan :

a. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai Apoteker dan telah mengucapkan
Sumpah Jabatan Apoteker, memperoleh Sertifikat Kompetensi dan telah teregistrasi sesuai
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
PENGURUS DAERAH
b. Apotek adalah adalah sarana pelayanan kefarmasian yang didirikan, dimiliki dan sekaligus
merupakan tempat dilakukan praktik kefarmasian oleh Apoteker sesuai Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku. Dan yang khusus dimaksud dalam Perjanjian ini adalah yang
beralamat di ……………………., (isilah alamat dengan lengkap termasuk kodepos)
c. Pemilik Modal adalah (perorangan atau badan hukum – pilih*) yang telah menyatakan
kesediaan, kesanggupan serta kemampuannya untuk menyertakan (sejumlah modal dan atau
asset dan atau uang tertentu – pilih satu atau lebih*) sebagai penyerta untuk penyelenggaraan
Apotek sesuai persyaratan di dalam Kerjasama ini dan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
d. Modal Investasi adalah sejumlah uang atau sesuatu selain obat dan/atau perbekalan farmasi
yang dapat diuangkan yang diperlukan atau dipergunakan oleh Apoteker untuk dapat
menyelenggarakan Apotek menurut Perjanjian ini.
e. Obat adalah semua jenis bahan-bahan yang secara sah dapat diperoleh dan digunakan oleh
orang dalam upaya pemeliharaan dan atau pemulihan kesehatan jasmani dan rohani, baik atas
dasar preskripsi (atau resep) dokter atau secara bebas, termasuk namun tidak terbatas pada
bahan-bahan tradisional dan kosmetika.
f. Pasien adalah setiap anggota masyarakat umum yang memperoleh Obat melalui Apotek dan
atas petunjuk profesional Apoteker, baik berdasarkan preskripsi (atau resep) dokter maupun
tanpa preskripsi (atau resep) dokter, untuk digunakan dalam upaya pemeliharaan dan atau
pemulihan kesehatan jasmani dan rohani, atau setiap anggota masyarakat umum yang
memperoleh jasa konsultansi profesional kefarmasian dari Apoteker ;
Pasal 2
KETENTUAN UMUM
Para pihak menyadari sepenuhnya :

(1) bahwa pihak Apoteker memiliki independensi penuh untuk menjalankan profesi dan praktik
kefarmasian berupa Apotek sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa campur
tangan dalam bentuk dan/atau cara apapun dari Pemilik Modal atau pihak ketiga;
(2) bahwa ketentuan peraturan perundang-undangan kefarmasian yang berlaku saat ini tidak
membenarkan bagi perorangan yang tidak memiliki keahlian dan kewenangan dan/atau perusahaan
dengan alasan apapun untuk dapat mendirikan dan/atau mengusahakan suatu praktik kefarmasian
berupa Apotek;
(3) bahwa pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk mengadakan, menyelenggarakan dan
menguasai seluruh perbekalan farmasi dan seluruh tatanan pelaksanaan praktik kefarmasian di
Apotek tanpa campur tangan dalam bentuk dan/atau cara apapun dari Pemilik Modal atau pihak
ketiga.
Pasal 3
(1) bahwa Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk menentukan persyaratan dan mengangkat
tenaga kefarmasian lain akan bekerja pada Apotek sebagai Apoteker Pendamping atau Tenaga
Teknis Kefarmasian atau tenaga-tenaga lainnya sesuai kebutuhan.
(2) bahwa untuk menghindari dan/atau mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan selama
berlangsungnya Perjanjian, Pemilik Modal tidak akan terlibat dalam segala urusan yang terkait
dengan pemanfaatan modal yang telah diserahkan kepada Apoteker.
(3) bahwa untuk menghindari dan/atau mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan selama
berlangsungnya Perjanjian, Pemilik Modal tidak akan menyuruh, meminta dan/atau
mengkondisikan siapapun tanpa kecuali untuk dan/atau akan terlibat dalam urusan-urusan yang
berhubungan dengan praktik kefarmasian yang dijalankan oleh Apoteker termasuk tetapi tidak
hanya terbatas pada ketentuan ayat (1).
PENGURUS DAERAH
Pasal 4
(1) bahwa dalam keadaan tertentu menurut pertimbangannya sendiri pihak Apoteker memiliki
kewenangan penuh untuk mengamankan dan/atau memindah-tangankan sebagian atau seluruh
perbekalan kefarmasian kepada Apoteker lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-
undangan tanpa syarat dan/atau tanpa meminta persetujuan dalam bentuk apapun dari Pemilik
Modal.
(2) bahwa dalam keadaan tertentu pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk menyerahkan
sebagian atau seluruh perbekalan kefarmasian kepada institusi Pemerintah yang berwenang
berdasarkan peraturan perundang-undangan tanpa syarat dan/atau tanpa meminta persetujuan
dalam bentuk apapun dari Pemilik Modal.
(3) bahwa pemindahtanganan sebagian atau seluruh perbekalan kefarmasian kepada Apoteker lain
yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini hanya dapat dilakukan kepada Apoteker
yang telah memiliki STRA dan SIPA sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta
Apoteker tersebut berhak mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik
kefarmasian di Apotek.
(4) bahwa untuk dan dalam rangka pengamanan dan/atau dalam rangka penyerahan perbekalan
kefarmasian kepada institusi Pemerintah yang berwenang, maka institusi semacam itu pada
dasarnya tidak berwenang untuk mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik
kefarmasian di Apotek kecuali setelah dipenuhinya seluruh ketentuan menurut ayat (3).
Pasal 5
POKOK KERJASAMA
(1) Perjanjian ini adalah bersifat terbatas dan sebatas penyertaan sejumlah modal tertentu dari Pihak
Pemilik Modal kepada Apoteker.
(2) Sejumlah modal tertentu yang telah diserahkan kepada Apoteker tidak dapat diikatkan dengan
pihak manapun dan dengan cara apapun berdasarkan Perjanjian ini.
(3) Kepemilikan dan/atau penyertaan sejumlah modal baik besar maupun kecil yang diserahkan
kepada Apoteker tidak dapat dipergunakan oleh Pemilik Modal untuk mengajukan klaim dan/atau
tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun kepada Pengadilan atau pihak manapun
sedemikian seolah-olah menyatakan bahwa Apotek adalah didirikan dan/atau dimiliki dan/atau
dikuasai oleh dirinya.
(4) Pihak Apoteker dapat secara bebas menjalin kerjasama permodalan dengan pihak lain melalui
suatu perjanjian tersendiri terpisah dari Perjanjian ini tanpa perlu terlebih dahulu meminta
persetujuan Pemilik Modal.
(5) Pihak Pemilik Modal dapat secara bebas menjalin kerjasama permodalan dengan apoteker lain
melalui suatu perjanjian tersendiri terpisah dari Perjanjian ini tanpa perlu terlebih dahulu meminta
persetujuan Apoteker untuk suatu modal dan/atau aset dan/atau uang yang tidak sedang
diikatkan pada Apoteker.
(6) Apoteker berjanji untuk mempergunakan modal secara profesional dan pihak Pemilik Modal
berjanji serta bersedia untuk menyertakan sejumlah (uang dan atau aset lain miliknya yang dapat
dinilai dengan uang – pilih satu atau keduanya*) sebagai Modal/Investasi untuk mendukung
penyelenggaraan dan pengelolaan Apotek melalui mekanisme pembagian keuntungan investasi
(investation profit share) sesuai persyaratan di dalam Perjanjian ini.
(7) Pembagian keuntungan investasi (investation profit share) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh Apoteker, bersifat tetap (fixed) terhadap besarnya masing-masing investasi yang
disertakan dan tidak bergantung pada fluktuasi kegiatan Apotek menurut Perjanjian ini.
Pasal 6
PENYERTAAN MODAL OLEH PEMILIK MODAL
PENGURUS DAERAH
(1) Pihak Pemilik Modal berjanji dan bersedia untuk mendukung penyelenggaraan Apotek yang
diselenggarakan oleh pihak Apoteker melalui penyertaan Modal/Investasi miliknya.
(2) Apabila Pemilik Modal tidak memenuhi janji untuk menyediakan, menyetorkan (uang tunai)
dan/atau menyerahkan kekuasaan (atas barang) maka Apoteker dapat memberikan toleransi
perpanjangan waktu selambat-lambatnya selama 30 (tiga puluh) hari berikutnya.
(3) Apabila Pemilik Modal tetap tidak memenuhi janji selama masa perpanjangan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) maka Apoteker berhak untuk menghapus modal yang dijanjikan tersebut
dari daftar penyertaan modal secara sepihak dan/atau mengakhiri Perjanjian jika dipandang perlu.
Pasal 7
(1) Dalam keadaan dimana Pemilik Modal yang sebelum Perjanjian ini memiliki Obat-obat atau
Perbekalan Farmasi yang semula berasal dari suatu Toko Obat Berizin atau Pedagang Farmasi
dan/atau sumber-sumber lainnya maka kedua belah pihak bersepakat untuk menginventarisir dan
menghitung ulang nilai barang-barang tersebut berdasarkan dokumen-dokumen yang sah yang
dapat dibenarkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Mekanisme inventarisasi dan penghitungan ulang sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan
secara profesional, independen dan dapat dipercaya yang berwenang untuk itu serta disaksikan
oleh wakil dari (Pejabat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Pejabat Pengawas Obat dan Makanan
dan Pejabat Organisasi Profesi (IAI) setempat – pilih satu atau lebih sesuai kebijakan IAI Daerah*)
guna memastikan legalitas atas barang-barang tersebut sebagaimana mestinya.
(3) Hasil inventarisasi dan penghitungan ulang sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dituangkan
dalam bentuk Berita Acara Investasi Perbekalan Farmasi serta ditanda tangani oleh pihak-pihak
terkait sebagaimana mestinya.
(4) Nilai investasi yang berupa Obat/Perbekalan Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
merupakan bagian tak terpisahkan dari Investasi Pemilik Modal.
Pasal 8
(1) Para Pihak sepakat bahwa jangka waktu penyertaan modal seperti yang dimaksud pada Pasal 6
ayat (1) adalah _____ tahun terhitung sejak tanggal penyerahan Modal Investasi Yang Pertama
kepada pihak Apoteker.
(2) Dalam keadaan penyerahan modal dilakukan secara bertahap, maka pemberian keuntungan setiap
tahap akan dihitung secara sendiri-sendiri dan berlaku efektif berdasarkan besar dan waktu
penyeraha modal tersebut pada tiap-tiap tahap yang sesuai sampai dengan berakhirnya Perjanjian.
Pasal 9
(1) Modal Investasi seperti yang dimaksud pada Pasal 6 adalah berwujud atau berbentuk (benda-
benda tetap, benda-benda bergerak, dan/atau sejumlah dana dalam bentuk uang tunai – pilih satu
atau lebih atau semuanya*)
(2) Modal Investasi seperti yang dimaksud pada Pasal 7 hanya akan dianggap sah berdasarkan Berita
Acara Investasi Perbekalan Farmasi yang benar dan dihitung waktunya sejak tanggal ditanda-
tanganinya oleh pihak yang paling terakhir.
(3) Rincian Besaran dan Jadwal Penyerahan Investasi (RBJPI) adalah seperti yang tertuang pada
Lampiran 1 dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Pasal 10
HAK DAN KEWAJIBAN APOTEKER ATAS MODAL
(1) Apoteker berhak untuk mempergunakan barang-barang dan/atau aset dan/atau uang yang telah
diserahkan oleh Pemilik Modal sesuai peruntukannya selama berlangsungnya Perjanjian ini.
PENGURUS DAERAH
(2) Apoteker berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan dan/atau memelihara dokumen-dokumen

aset/permodalan yang disertakan oleh Pihak Pemodal sebagaimana mestinya;
(3) Apoteker berkewajiban untuk memberikan keuntungan investasi kepada Pemilik Modal menurut
Perjanjian ini.
(4) Apoteker berkewajiban untuk menghormati dan memelihara kepercayaan yang diberikan oleh
Pemilik Modal.
Pasal 11
HAK DAN KEWAJIBAN PEMILIK MODAL
(1) Pemilik Modal berhak memperoleh pembagian keuntungan investasi sebesar .....% per tahun yang
dihitung dari besarnya masing-masing investasi yang disertakan sesuai dengan jadwal penyertaan
investasi menurut Perjanjian ini.
(2) Pemilik Modal berhak untuk menambah investasi selama masa Perjanjian ini dengan ketentuan dan
perhitungan mengikuti Pasal 5 ayat (7).
(3) Pemilik Modal berkewajiban untuk menjamin keabsahan hak dan status hukum setiap dan seluruh
Aset Investasi yang disertakan melalui Kerjasama ini, serta membebaskan pihak Apoteker dari
semua tuntutan hukum dan non-hukum dari pihak ketiga terhadap Aset Investasi.
(4) Pemilik Modal berkewajiban untuk menghormati dan mematuhi kewenangan, independensi dan
profesionalitas Apoteker dalam penyelenggaraan Apotek guna melaksanakan tugas dan kewajiban
profesi kefarmasian berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 12
PEMBERIAN KEUNTUNGAN INVESTASI
(1) Rencana Jadual Pemberian Keuntungan Investasi (RJPKI) yang dimuat di dalam Lampiran 2
Perjanjian merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(2) Pihak Apoteker akan memulai melaksanakan pemberian keuntungan investasi kepada pihak Pemilik
Modal pada setiap 1 (satu) tahun takwin yang dihitung sejak penyerahan masing-masing
Modal/Investasi seperti yang dimaksud pada ayat (1).
(3) Pembagian keuntungan terhadap investasi yang sisa waktu pembagiannya kurang dari 1 (satu)
tahun yang disebabkan karena akan berakhirnya Perjanjian, maka akan dihitung secara
proporsional atas investasi tersebut sebagaimana mestinya.
(4) Segala pajak dan/atau pungutan-pungutan yang timbul akibat pembagian keuntungan tersebut
adalah menjadi beban Para Pihak.
(5) Rincian Pemberian Keuntungan Investasi (RPKI) dituangkan di dalam Lampiran 3 Perjanjian ini
Pasal 13
PENGEMBALIAN MODAL INVESTASI
(1) Kecuali dinyatakan lain, Apoteker berkewajiban untuk mengembalikan seluruh modal kepada
Pemilik Modal pada saat berakhirnya masa Perjanjian.
(2) Kecuali dinyatakan lain, pengembalian modal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
pengembalian modal seperti pada keadaan semula.
(3) Pengembalian modal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan dengan cara
sebagai berikut :
PENGURUS DAERAH
a. Terhadap modal yang berupa uang atau barang yang dapat diuangkan, maka besarnya
pengembalian adalah sesuai dengan nominal masing-masing seperti pada saat modal tersebut
pertama kali diserahkan kepada Apoteker.
b. Terhadap modal yang berupa tanah atau bangunan maka tanah atau bangunan tersebut
diserahkan kembali sebagaimana mestinya.
c. Terhadap modal yang berupa barang-barang bergerak maka barang-barang bergerak tersebut
d.Terhadap modal yang berupa barang-barang lainnya maka barang-barang lainnya tersebut
(4) Atas barang-barang yang telah dikembalikan dalam bentuk uang oleh Apoteker, maka barang-
barang tersebut adalah menjadi hak milik Apoteker.
(5) Pengembalian modal kepada Pihak Pemilik Modal tidak dapat diminta dalam bentuk obat dan atau
perbekalan farmasi dengan alasan apapun.
(6) Rincian dan jadual pengembalian Investasi (RJPI) dituangkan di dalam Lampiran 4 Perjanjian ini
Pasal 14
MODAL YANG TIDAK DAPAT DIKEMBALIKAN
(1) Terhadap modal yang berupa Obat/Perbekalan Farmasi lainnya maka fisik barang-barang tersebut
tidak dapat dikembalikan dan/atau diserahkan kepada Pemilik Modal dengan alasan dan/atau cara
apapun.
(2) Pengembalian modal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Apoteker melalui proses
nominalisasi yang besarnya adalah sama dengan nilai investasi Obat/Perbekan Farmasi tersebut
berdasarkan ketentuan Pasal 7 ayat (4).
(3) Dalam keadaan dimana Apoteker tidak dapat mengembalikan sejumlah nominal sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), maka Apoteker harus mengamankan seluruh Obat/Perbekalan Farmasi
yang ada di tempat tersebut dengan cara menyegelnya atau disimpan ke tempat yang lebih
memungkinkan untuk itu.
(4) Obat/Perbekalan Farmasi yang disegel atau disimpan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tetap
berada dalam tanggungjawab dan pengawasan Apoteker yang bersangkutan.
Pasal 15
(1) Dalam keadaan dimana nilai aset Obat/Perbekalan Farmasi lebih besar dari modal Obat/Perbekalan
Farmasi yang diserahkan pertama kali oleh Pemodal, maka Apoteker bertanggungjawab menurut
ketentuan Pasal 11 ayat (2) ayat (3) dan ayat (4); sedangkan kelebihannya merupakan hak milik
Apoteker.
(2) Dalam keadaan dimana nilai aset Obat/Perbekalan Farmasi lebih kecil dari modal Obat/Perbekalan
Farmasi yang diserahkan pertama kali oleh Pemodal, maka Apoteker bertanggungjawab untuk
menutup kekurangan tersebut sebagaimana mestinya.
(3) Pemindahan dan/atau pengalihan Obat/Perbekalan Farmasi kepada apoteker lain hanya dapat
dilakukan oleh Apoteker dengan disaksikan oleh Pejabat Pemerintah yang berwenang dan
Organisasi Profesi setempat, sedangkan nilai investasinya diberitahukan kepada Pemilik Modal.
Pasal 16
(1) Dengan memperhatikan keadaan-keadaan khusus seperti yang dimaksud pada Pasal 15 Perjanjian
ini, apabila pihak Apoteker mengalami kelambatan dan atau kegagalan dan/atau tidak berhasil
memenuhi kewajiban untuk memberikan keuntungan investasi bagi Pemilik Modal sesuai
kesepakatan yang dimuat di dalam Lampiran 3 Kerjasama ini, maka pihak Pemilik Modal berhak
untuk meminta Pihak Apoteker untuk meninjau kembali kesepakatan mengenai pembagian
PENGURUS DAERAH
keuntungan, serta mengusulkan suatu penjadualan ulang dan/atau perubahan pola pembagian
keuntungan yang harus dipenuhi oleh pihak Apoteker dan dituangkan sebagai Lampiran baru yang
menggantikan Lampiran 3 Perjanjian ini;
(2) Apabila setelah jangka waktu tertentu, pihak Apoteker belum berhasil memenuhi kewajiban untuk
melaksanakan pembagian keuntungan sesuai jadual dan pola pembagian keuntungan baru yang
dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, maka pihak Pemilik Modal berhak untuk menuntut pengembalian
seluruh Modal/Investasi yang disertakan oleh pihak Pemilik Modal dan Perjanjian berakhir dengan
serta merta.
Pasal 17
KEADAAN MEMAKSA
(1) Dalam hal salah satu Pihak menghadapi situasi dan atau peristiwa yang tidak dapat diduga
sebelumnya ketika Kerjasama ini disepakati dan tidak mungkin baginya untuk mencegah terjadinya
situasi dan/atau peristiwa semacam itu, termasuk namun tidak terbatas pada peristiwa bencana
alam, kebakaran, peperangan, huru-hara dan pertikaian massal, pemogokan ketenagakerjaan,
kebijaksanaan dan aturan negara, yang mengakibatkan Pihak tersebut tidak mungkin
melaksanakan kewajibannya berdasarkan Kerjasama ini baik sebagian ataupun seluruhnya, baik
untuk sementara waktu atau untuk waktu yang tidak terbatas, maka Pihak tersebut harus
memberitahukan Pihak yang lain dalam waktu yang sesingkat-singkatnya serta memperoleh
persetujuan dari Pihak yang lain bahwa Kerjasama menghadapi situasi Keadaan Memaksa.
(2) Pihak yang mengklaim Keadaan Memaksa harus tetap berupaya seoptimal mungkin untuk
meminimalisasi kerugian yang dapat timbul akibat keadaan memaksa tersebut;
(3) Apabila situasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dipenuhi, maka para Pihak dapat
bersepakat untuk menunda pelaksanaan Kerjasama atau suatu prestasi yang terbit darinya, atau
mengakhiri Kerjasama dan membuat kesepakatan-kesepakatan baru mengenai kedudukan masing-
masing Pihak.
Pasal 18
PENGALIHAN HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Para Pihak menyadari sepenuhnya bahwa Perjanjian ini bersifat pribadi dan dibuat atas dasar
kepercayaan serta itikad baik, dan karena itu Pengalihan Hak dan Kewajiban Atas Modal baik
sebagian ataupun seluruhnya, oleh salah satu Pihak kepada pihak ketiga tidak dapat dilakukan
selama jangka waktu Perjanjian.
(2) Jika apoteker pindah tempat/mengahiri praktek profesinya di tempat tersebut, maka modal pihak
pemodal harus dikembalikan utuh
Pasal 19
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap dan semua perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa di antara para Pihak yang
terbit dari Kerjasama ini, pada dasarnya akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk
mencapai mufakat dan didasarkan pada prinsip itikad baik dan keadilan;
(2) Apabila penyelesaian perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa yang dimaksud pada
ayat (1) Pasal ini tidak dapat mencapai mufakat, maka masing-masing pihak dapat menunjuk 1
(satu) orang perwakilan ditambah perwakilan dari organisasi profesi setempat untuk menyelesikan
masalah tersebut;
(3) Apabila penyelesaian perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa yang dimaksud pada
ayat (2) Pasal ini tidak dapat mencapai mufakat, maka para Pihak sepakat untuk menyelesaikan
perselisihan di Pengadilan Negeri ___________________
Pasal 20
PENGURUS DAERAH
ALAMAT-ALAMAT RESMI PARA PIHAK
Semua korespondensi yang dilangsungkan di antara para Pihak dalam rangka pelaksanaan Perjanjian ini
harus disampaikan ke alamat-alamat resmi di bawah ini:
(a) Untuk pihak Apoteker:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(b) Untuk pihak Pemilik Modal:
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Pasal 21
KETENTUAN PENUTUP
(1) Perjanjian ini mulai berlaku dan mengikat para Pihak sejak tanggal penandatangan terakhir oleh
salah satu Pihak, dan berlaku selama ___ tahun.
(2) Pengakhiran Perjanjian akibat berakhirnya masa berlaku dan/atau akibat dari sebab-sebab lain
tidak dapat dipergunakan sebagai alasan apapun untuk menguasai sebagian atau seluruh
perbekalan farmasi beserta pengendalian penyelenggaraan praktik kefarmasian oleh Pemilik
Modal.
(3) Para pihak dapat memperpanjang masa berlaku Perjanjian ini, baik dengan persyaratan-
persyaratan yang sama, atau dengan perubahan-perubahan yang dituangkan pada Perjanjian
yang baru.
PIHAK APOTEKER PIHAK PEMILIK MODAL
(____________________________) (_______________________________)
PENGURUS DAERAH
Lampiran 1 :
RINCIAN BESARAN DAN JADWAL PENYERAHAN INVESTASI (RBJPI)
Wajib diisi
NAMA PEMILIK MODAL : ............................................................................................*)
Nomor Daftar Pemilik Modal : ............................................................................................*)
Tanggal Permulaan : ................................
Perjanjian
Nomor
BENTUK INVESTASI *) Pilih BESARNYA (Rp)
Investasi
1. Nilai sewa Tanah dan/atau Bangunan selama masa
perjanjian :
Rincian dan spesifikasi tanah dan/atau bangunan
dibuat dalam lampiran tersendiri.
2. Nilai sewa Benda bergerak selama masa perjanjian
Rincian dan spesifikasi dibuat dalam lampiran
tersendiri.
3. Nilai Barang/harta benda lain yang dapat diuangkan
Rincian dan spesifikasi Barang/harta benda dibuat
dalam lampiran tersendiri.
4. Berupa Uang/Dana
JUMLAH : Rp
JADUAL PENYERAHAN INVESTASI :

Nomor BENTUK INVESTASI *) TANGGAL Paraf Dua
BESARNYA (Rp)
Investasi Pilih DISERAHKAN Pihak
1. Nilai sewa Tanah dan/atau
Bangunan
2. Nilai sewa Benda bergerak
3. Nilai Barang/harta benda
lain
4. Berupa Uang/Dana
a. Gelombang I
b. Gelombang II
c. Gelombang III
JUMLAH : Rp
Pernyataan Pemilik Modal :

Untuk dipergunakan oleh Apoteker .................................................................................... dalam
penyelenggaraan praktik kefarmasian berupa Apotek tanpa campur tangan apapun dari saya sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
..........................,........................................20.....
Apoteker, Pemilik Modal,
Materai Rp
6000,-
(..................................................................) (................................................................)
*) Identitas lengkap Pemilik Modal terdokumentasi dalam Daftar Pemilik Modal yang terkoleksi dengan
baik oleh PC dan PD IAI setempat.
PENGURUS DAERAH
Lampiran 2
RENCANA JADUAL PEMBERIAN KEUNTUNGAN INVESTASI (RJPKI)
Wajib diisi
NAMA APOTEKER :
Alamat & Telp Rumah :
Dengan memperhatikan Nilai Investasi dan Jadwal Penyerahan Barang sebagaimana dalam Lampiran 1
yang secara efektif dipergunakan dalam penyelenggaraan praktik kefarmasian (Apotek), pemberian
keuntungan investasi kepada Pemilik Modal diatur menurut jadual sebagai berikut :
Tanggal % KI per
Nomor
Penyerahan Besar Investasi tahun Besar KI per tahun
Investasi
Investasi (Pasal 11)
1.
2.
3.
4.
Keuntungan Investasi (KI) akan dibayarkan oleh Apoteker setiap tahun takwin sesuai tanggal
penyerahan masing-masing modal yang bersangkutan.
...................., ..........................................20.....
Pemilik Modal, Apoteker,
(..................................................................) (................................................................)
PENGURUS DAERAH
Lampiran 3
RINCIAN PEMBERIAN KEUNTUNGAN INVESTASI (RPKI)
Bukti Penerimaan Keuntungan Investasi
1. Nomor Bukti Penerimaan KI :
2. Nama Pemilik Modal :
3. Nomor Daftar Pemilik Modal :
4. Nomor Kelompok Investasi :
5. Bentuk Investasi :
6. Besarnya Nilai Investasi :
7. Tanggal Penyerahan Investasi :
8. Besarnya % KI per tahun (Pasal 11) :
9. Besarnya Keuntungan Investasi :
10. Pengenaan Pajak :
11. Bersih diterima :
Catatan : Nilai Investasi adalah tetap seperti semula (= butir 6) sampai dengan berakhirnya Perjanjian
Kerjasama.
Dibayarkan di : ..............................................
Pada tanggal : ..............................................
Pemilik Modal yang menerima,
(......................................................................)
Catatan :
1. Untuk masing-masing bentuk investasi diberikan Bukti Penerimaan Keuntungan Investasi secara
sendiri-sendiri/terpisah. Hal ini dimaksudkan untuk memperjelas status dan menjamin
perlindungan investasi itu sendiri.
2. Dibuat rangkap 2 (dua) : satu untuk Pemilik Modal; satu untuk Apoteker
PENGURUS DAERAH
Lampiran 4
RINCIAN DAN JADUAL PENGEMBALIAN INVESTASI (RJPI)
Wajib diisi
NAMA PEMILIK MODAL : ............................................................................................*)
Nomor Daftar Pemilik Modal : ............................................................................................*)
Tanggal berakhir Perjanjian : ..................................
Nomor
BENTUK INVESTASI *) Pilih BESARNYA (Rp)
Investasi
1. Nilai sewa Tanah dan/atau Bangunan selama masa
perjanjian :
Rincian dan spesifikasi tanah dan/atau bangunan
dibuat dalam lampiran tersendiri.
2. Nilai sewa Benda bergerak selama masa perjanjian
Rincian dan spesifikasi dibuat dalam lampiran
tersendiri.
3. Nilai Barang/harta benda lain yang dapat diuangkan
Rincian dan spesifikasi Barang/harta benda dibuat
dalam lampiran tersendiri.
4. Berupa Uang/Dana
JUMLAH : Rp
JADUAL PENGEMBALIAN INVESTASI :

Nomor BENTUK INVESTASI *) TANGGAL Paraf Dua
BESARNYA (Rp)
Investasi Pilih DIKEMBALIKAN Pihak
1. Nilai sewa Tanah dan/atau
Bangunan
2. Nilai sewa Benda bergerak
3. Nilai Barang/harta benda lain
4. Berupa Uang/Dana
a. Gelombang I
b. Gelombang II
c. Gelombang III
JUMLAH : Rp
Pernyataan Apoteker :
Saya, Apoteker ............................................................ dengan ini telah mengembalikan
modal/investasi yang telah saya pergunakan selama masa Perjanjian dalam kondisi baik dan dapat
diterima oleh Pemilik Modal sebagaimana mestinya sesuai dengan Perjanjian yang telah disepakati.
..................., ..........................................20.....
Materai Rp
6000,-
(..................................................................) (................................................................)
PENGURUS DAERAH
KOP PD IAI SETEMPAT
Untuk Pengendalian terhadap Rp 250.000,-

Pemilik Modal TANDA DAFTAR PEMILIK MODAL alternatif
IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH ..............................
Pengurus Ikatan Apoteker Indonesia Daerah ................. dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Alamat Kantor :
Pekerjaan :
No. Bukti Identitas (KTP) :

Usaha-usaha di luar : 1. ......
Kefarmasian (sebutkan) 2. ......
3. ......
4. ......
Telah tercatat sebagai Pemilik Modal
Nomor : ............ /PM.IAI/PD ......./VII/2012

Masa berlaku s/d : ....................................... (3 tahun)
Bahwa yang bersangkutan :

1. Bersedia mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku bagi Pemilik Modal Bidang Kefarmasian yang
dikeluarkan oleh Ikatan Apoteker Indonesia serta tunduk pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku di Indonesia.
2. Memiliki hak untuk menjalin Perjanjian Kerjasama dengan Anggota Ikatan Apoteker Indonesia
Daerah ............ sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ternyata yang bersangkutan melanggar ketentuan pada poin 1 maka
ketentuan pada poin 2 tidak berlaku.
Dikeluarkan di : ................................
Foto berwarna
Pada tanggal : ................................
terbaru
4x6 PENGURUS IKATAN APOTEKER INDOENSIA

DAERAH .................................
.................................................................. ..................................................................
Ketua Sekretaris
PENGURUS DAERAH
RINCIAN DAN SPESIFIKASI TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
TANAH :
1. Luas Tanah seluruhnya :
2. Terletak di :
3. Luas yang disertakan modal
4. Nama Pemilik :
5. No. Sertipikat :
Bahwa tanah tersebut adalah sah dan bebas dari sengketa
BANGUNAN :
1. Jenis Bangunan :
2. Luas Bagunan seluruhnya :
3. Terletak di :
4. Luas yang disertakan modal
5. Nama Pemilik :
6. No. Sertipikat :
Bahwa bangunan/bagian bangunan tersebut adalah sah dan bebas dari sengketa
RINCIAN DAN SPESIFIKASI BARANG BERGERAK
NO. NAMA BARANG TH. DIKELUARKAN NAMA PEMILIK

1.
2.
3.
...
RINCIAN DAN SPESIFIKASI BARANG BERHARGA LAINNYA
NO. NAMA BARANG JUMLAH SPESIFIKASI

1.
2.
3.
...
PENGURUS DAERAH
BERITA ACARA INVESTASI PERBEKALAN FARMASI

(Khusus bagi Pemilik Modal yang sebelumnya memiliki Perbekalan Farmasi )
Telah dilakukan inventarisasi dan penghitungan ulang atas Perbekalan Farmasi,

Pada tanggal : .................................
Di alamat : .................................
Dengan kondisi sebagai berikut :
NO. NAMA BARANG JUMLAH KONDISI LEGALITAS NILAI Rp

1.
2.
3.
dst
..........................., ..................................20....
.................................. .......................................
Disaksikan oleh,
PC IAI Kab/Kota ............ Dinas Kesehatan Kab/Kota .....
.................................... .......................................
Disahkan oleh,
Balai (Besar) POM ................ Akuntan ................
..................................................... ................................................
PENGURUS DAERAH

SK PD Iai 120 Tahun 2012 Standar Jasa Profesi Apoteker Di Apotik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK PD Iai 120 Tahun 2012 Standar Jasa Profesi Apoteker Di Apotik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA TIMUR

KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH

1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker pengelola apotik

KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH

Menimbang : a. Bahwa seorang Apoteker di Rumah Sakit wajib melakukan pekerjaan

1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Rumah Sakit

KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH

Menimbang : a. Bahwa seorang Apoteker di Industri Farmasi wajib melakukan pekerjaan

KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH

KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH

Lampiran : Surat Keputusan PENGURUS DAERAH IAI JATIM

PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI JATIM BAGI APOTEKER BARU

PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI LAMA YANG BELUM MELAKSANAKAN REGISTRASI

PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI LAMA YANG TIDAK MEMPERPANJANG

1. Apoteker yang tidak memperpanjang keanggotaannya mengajukan permintaan perpanjangan

- Fotocopy sertifikat kompetensi

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan :

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan :

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA LAMA IAI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan :

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA LAMA IAI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menyatakan bahwa :

(meterai Rp. 6.000,-)

SURAT KETERANGAN KEANGGOTAAN

Asal Perguruan Tinggi :

Surat Keterangan Keanggotaan ini berlaku untuk 1 (satu)

KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH

Menimbang : a. bahwa Apoteker wajib menjadi anggota Ikatan Apoteker Indonesia

Lampiran : Surat Keputusan PENGURUS DAERAH IAI JATIM

1. Ketentuan ini berlaku untuk :

FORMULIR PERMOHONAN MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MELAKUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan :

Nomor : ..........................., ......................

Berdasarkan Surat Permohonan tertanggal ............................ , bersama ini disampaikan data-data

Apoteker yang tersebut di atas, merencanakan melakukan Praktik Kefarmasian di :

Nomor : ..........................., ...................................

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MELAKSANAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN

Asal Perguruan Tinggi :

dapat melakukan praktik kefarmasian sebagai : ......................................

Surat Keterangan Kelayakan Melaksanakan Praktik Kefarmasian ini

KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH

Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan keseragaman dalam pemberian rekomendasi ijin

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Lampiran : Surat Keputusan PENGURUS DAERAH IAI JATIM

1. Pemohon mengajukan permohonan kepada Pengurus Cabang setempat dengan melampirkan :

Kota, tanggal pembuatan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia.

Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun.

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6.000,-

KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH

Pada hari __, tanggal Jam : _, bertempat di _____________, Pihak-pihak