RS PRATAMA GIRI EMAS RM.

CEK LIST : No. RM

KESELAMATAN L/P Tanggal Lahir :

PASIEN
: Nama

SIGN OUT
SIGN IN TIME OUT (Sebelum Pasien Keluar Kamar
( Sebelum Induksi Anestesi ) ( Sebelum Insisi Kulit ) Operasi)
Dilakukan Oleh Perawat dan Dokter Dilakukan Oleh Perawat, dokter Dilakukan Oleh Perawat, dokter
anestesi anestesi dan Ahli Bedah anestesi dan Ahli Bedah
VERIFIKASI KELENGKAPAN TIM DAN BACA SECARA VERBAL
Identitas dan Gelang Pasien FASILITAS OPERASI Nama tindakan
Informed consent Lengkap
Dokter Bedah Tidak lengkap, karena : PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM
Dokter Anestesi …………… LUKA OPERASI DITUTUP
− Nama Operator : Instrumen
……………………….. PERIKSA KELENGKAPAN Kasa
− Nama Anestesi: PERALATAN OPERASI Jarum
………………………… Instrumen
Kasa PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN
− Nama Tindakan : PEMERIKSAAN
Jarum
……………………… Preparat
PEMBERIAN TANDA DI LOKASI OPERASI Ya
BACA SECARA VERBAL
Ya PA
Tanggal tindakan
Tidak Kultur
Indentitas pasien
Nama tindakan Sitologi
KETERSEDIAAN INFLANT Tidak
Prosudur tindakan
Ya
Lokasi tindakan Formulir permintaan
Tidak
Informed consent pemeriksaan
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ANESTESI Ya Tidak
PRAMEDIKASI
Mesin Anestesi Tidak ada Telah dilengkapi identitas
Obat – obatan Ada pasien
Pulse Oxymeter Ya Tidak
Nama obat : ………………………
Laboraturium ………………………. Penjelasan oleh operator
IV Line Tgl / Jam diberikan : …………… pada keluarga pasien
Ya Tidak,
PEMERIKSAAN TANDA VITAL ANTIBIOTIK PROFILAKSIS alasan :
− Tekanan Darah : ………………… Apakah sudah diberikan dalam
− Nadi : ………………… waktu sekurangnya 60Menit ? PEMAKAIAN INFLANT
− Pernafasan : ………………… Ya
Ya Tidak
Nama obat : …………………
− Saturasi O2 : …………………
Dosis obat : ………………… OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN
− Suhu : ..………………
Jam diberikan :………………… SELAMA OPERASI
RIWAYAT ALERGI Tidak Diberikan,
Ada, alasan :
FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Keterangan : ………………… …………………………
YANGDIPERLUKAN
Tidak ada Tidak diberikan,
Dipasang
alasan :
RISIKO ASPIRASI ATAU GANGGUAN Tidak dipasang
……..…………
PERNAFASAN
Ya, dengan bantuan alat PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Tidak - Tekanan Darah : …………………
- Nadi : …………………
RISIKO PENDARAHAN Kehilangan darah > - Pernafasan : …………………
500 ml (7ml pada anak-anak) - Saturasi O2 : …………………
Ya, dengan dua - Suhu : ..………………
IV line atau CVC - Skala nyeri :
Tidak ………..……………..............

RENCANA ANESTESI
PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI
Umum Blok
Ada rembesan
Spinal Lokal
Tidak ada rembesan
TANGGAL VERIFIKASI :
JAM VERIFIKASI :

NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN

NAMA DAN TANDA TANGAN

……………… .…..…….. …….……… ……………… .…..…….. …….………

……………… .…..…….. …….……… Prwat Sirkuler dr. Bedah dr.Anestesi
Prwat Sirkuler dr. Bedah dr.Anestesi Prwat Sirkuler dr. Bedah dr.Anestesi