YAYASAN AL-FALAH

Akta Notaris No : 03 Tanggal : 03 Agustus 2015

SK. MENKUMHAM No. ahu-0010426.AH.01.12 Tanggal 04 Agustus 2015

Jl.Sumber Manis 04 Ganjaran Gondanglegi Malang 65174

Malang, 10 Desember 2020

Nomor : 13/Al-Falah/XII/2020
Lampiran : 1 (satu) set
Hal : Permohonan Hibah BMN

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan
Di Jakarta

Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan dan optimalisasi Barang Milik Negara
yang pengadaannya bersumber dana DIPA Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan
Produktivitas tahun anggaran 2019 melalui program Peningkatan Kompetensi Tenaga Kerja
dan Produktivitas dengan ini kami mohon kiranya Barang Milik Negara yang dimaksud dapat
dihibahkan kepada Pondok Pesantren Al Falah Kabupaten Malang Provinsi Jawa Timur
sebagaimana daftar barang terlampir. Untuk selanjutnya kewenangan pengelolaan aset yang
dihibahkan tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen – dokumen
sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Hibah;
2. Surat Pernyataan Kesediaan menerima Hibah;
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penuh Mutlak Tak Bersyarat;

Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak di ucapkan terima kasih.

Pimpinan
Pondok Pesantren Al Falah

MUHAMMAD IMRON,SH (L)

 YAYASAN AL-FALAH
Akta Notaris No : 03 Tanggal : 03 Agustus 2015
SK. MENKUMHAM No. ahu-0010426.AH.01.12 Tanggal 04 Agustus 2015

Jl.Sumber Manis 04 Ganjaran Gondanglegi Malang 65174

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH

NOMOR : ..... 14/Al-Falah/XII/2020..........

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD IMRON,SH (L)

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Al Falah
Alamat : Ganjaran Gondanglegi, Kabupaten Malang, Provinsi Jawa Timur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pondok Pesantren Al Falah, menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia menerima hibah, mengelola dan memanfaatkan
Barang Milik Negara yang diperoleh dari DIPA Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan
Produktivitas Tahun Anggaran 2019 pada Pondok Pesantren Al Falah dengan sebaik-baiknya
sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 10 Desember 2020

Pimpinan
Pondok Pesantren Al Falah

Materai 6000

MUHAMMAD IMRON,SH (L)

 YAYASAN AL-FALAH
Akta Notaris No : 03 Tanggal : 03 Agustus 2015
SK. MENKUMHAM No. ahu-0010426.AH.01.12 Tanggal 04 Agustus 2015

Jl.Sumber Manis 04 Ganjaran Gondanglegi Malang 65174

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENUH MUTLAK TAK BERSYARAT
NOMOR : . 15/Al-Falah/XII/2020.........

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD IMRON,SH (L)

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Al Falah
Alamat : Ganjaran Gondanglegi, Kabupaten Malang, Provinsi Jawa Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab mutlak atas

penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas. Apabila dikemudian hari atas penggunaan dana bantuan tersebut di atas
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud, sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Bukti pengeluaran terkait
penggunaan dana bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan penerima bantuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penuh Mutlak Tak Bersyarat ini kami buat
dengan sebenarnya untuk di ketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 10 Desember 2020

Pimpinan
Pondok Pesantren Al Falah

materai 6000

MUHAMMAD IMRON,SH (L)