BALAI LATIHAN KERJA KOMUNTAS

PONDOK PESANTREN AL-FALAH

GANJARAN GONDANGLEGI MALANG
Telp: 089506056665 Email : blkkalfalah@gmail.com
Jl. Sumber Manis 04 Ganjaran Gondanglegi Malang

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR: 001/BLK.ALF/III/2020

Pada hari ini, Rabu tanggal Sebelas Maret tahun Dua ribu dua Puluh, yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Muhammad Imron, SH

Jabatan : Pimpinan BLKK AL-FALAH

Selaku Penanggung Jawab lembaga penerima bantuan yang bertindak untuk

dan atas nama Balai Latihan Kerja Komunitas AL-FALAH yang berkedudukan
di Jl. Sumber Manis 04 Ganjaran Gondanglegi, Malang, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Iman Agung, S.I.P, M.Si

NIP : 19751107 200312 1 002
Jabatan : Kepala BLK Sidoarjo

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), yang bertindak untuk dan atas
nama Kuasa Pengguna Anggaran (KPA), berkedudukan di Jalan Raya
Kebaron No. 1, Kebaron, Tulangan, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan pekerjaan berupa Bantuan Program

Pelatihan sesuai dengan Surat Keputusan Nomor : 2.21/LP.01.02/II/2020 dan
Perjanjian Kerjasama Nomor : 2.21/527/HM.02.01/III/2020 dan Nomor :
S.PKS/14/BLKK-ALFA/III/2020, Pada hari Rabu tanggal Sebelas bulan Maret
tahun 2020.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian
Kerjasama, dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah Total Dana yang Telah di terima : Rp.50.000.000,- (Lima Puluh
Juta Rupiah
b. Jumlah Total dana yang dipergunakan : Rp.50.202.000,- (Lima Puluh
Juta Dua Ratus Dua Ribu Rupiah)
c. Jumlah Total Sisa Dana : Rp.0,- (Nol Rupiah)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana bantuan
program pelatihan BLK Komunitas sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta
Rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa laporan pelaksanaan bantuan Program
Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2020 dengan nilai Rp. 50.000.000,-
(Lima Puluh Juta Rupiah)
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana ke kas Negara sebesar Rp.0,- (Nol
Rupiah) sebagaimana bukti penerimaan Negara (BPN) terlampir.*

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh pada hari ini dan tenggal tersebut diatas, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

BLKK AL-FALAH MALANG Pejabat Pembuat Komitmen
Balai Latihan Kerja Sidoarjo

Muhammad Imron, SH Iman Agung, S.I.P, M.Si

NIP. 19751107 2003 12 1 002