LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan nutrisi di ruang
Dahlia RSUD JOMBANG untuk memenuhi tugas individu Program Studi Profesi Ners STIKES
ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari : Sabtu
Tanggal : 31 Oktober 2020

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )
LEMBAR PENGESAHAN

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan gangguan nutrisi di ruang
Dahlia RSUD JOMBANG untuk memenuhi tugas individu Program Studi Profesi Ners STIKES
ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari : Sabtu
Tanggal : 31 Oktober 2020

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )
ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny Y
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI
DI RUANG DAHLIA

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

MELLYSA SETIAWATI

206410031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2019

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien Ny Y

Dengan Gangguan Kebutuhan Nutrisi
di Ruang Dahlia

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 21 Oktober 2020
B. Jam masuk : 10.00 WIB
C. Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2020
D. Jam Pengkajian : 15.00 WIB
E. No.RM : 432xxx
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny Y
b. Umur : 30 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Pedagang
g. Alamat : Candimulyo Jombang
h. Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Tn P
b. Umur : 38 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Guru
g. Alamat : Candimulyo Jombang
h. Hub. Dengan PX : Suami pasien

G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas dengan mual muntah ± 5x sehari

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 21 jam 08:15 WIB setelah pasien pulang dari pasar
pasien merasa lemas beserta mual muntal, kemudian pasien beristiraht sbentar tetapi
mual muntah semakin parah sehingga pukul 10:00 WIB pasien dibawa oleh suaminya ke
RSUD Jombang. pada jam 11: 30 WIB pasien masuk ke IGD, lalu diberikan Tindakan
keperawatan terapi infuse , setelah dari IGD pasien dibawa ke ruang rawat inap DAHLIA
pada jam 18.00 untuk dilakukan tindakan keperawatan selanjutnya.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai penyakit anemia
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Pasien mengatakan tinggal di pedesaan
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Pasien mengatakan jarang memperhatikan pola makan yang teratur dan jarang
minum air putih.
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
Persepsi keluarga tentang penyakit yang diderita pasien sudah cukup baik , keluarga
percaya pada tenaga medis dan berdoa untuk kesembuhannya

H. Genogram 3 generasi

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 a. Merokok : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
b. Alkohol : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
c. Obat-obatan : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
d. Alergi : -
e. Harapan dirawat di RS : Pasien berharap semoga cepat sembuh
f. Pengetahuan tentang penyakit : Pasien tidak mengetahuan tentang penyakit yang
diderita saat ini
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : Pasien kurang mengetahui tentang
keamanan untuk dirinya
h. Data lain : Tidak ada data lain
2. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : Bubur halus
b. Diet/Pantangan : -
c. Jumlah porsi : 3x sehari
d. Nafsu makan : Pasien mengatakan nafsu makan menurun, dan biasanya hanya
menghabiskan sedikit makanan yg diberikan dari rumah sakit karena setiap diberikan
mkan langsung muntah.
e. Kesulitan menelan : Tidak ada
f. Jumlah cairan/minum : 1000-2000 cc/24 jam
g. Jenis cairan : Air putih
h. Data lain : Tidak ada
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 
Berpindah 

Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM 

0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : Tidak ada
b. Data lain : Tidak ada
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur :
MRS: Terganggu karena muntah
Dirumah: Normal
b. Lama tidur:
MRS: 4-5 jam
Dirumah: 7-8 jam

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 c. Masalah tidur :
MRS: Sering tidak bisa tidur karena mual muntah
Dirumah: Tidak ada masalah
d. Data lain : Tidak ada
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi : Normal (1x sehari)
b. Pola defekasi : 1x sehari
c. Warna feses : coklat
d. Kolostomi : Tidak ada
e. Kebiasaan miksi :
MRS: 3x sehari
Dirumah: 5x sehari
f. Pola miksi : Normal
g. Warna urine : Kuning keruh
h. Jumlah urine : 1000-1500 cc/24 jam
i. Data lain : Tidak ada
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri : Pasien menerima apa yang terjadi pada dirinya
b. Peran : Istri dan ibu
c. Identitas diri : Pasien sadar akan identitas dirinya
d. Ideal diri : Pasien berharap cepat sembuh agar bisa beraktivitas kembali
e. Penampilan : Kurang rapi
f. Koping : Cukup baik
g. Data lain : Tidak ada
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : Sebagai pasien di RSUD Jombang
b. Penampilan peran : Kurang rapi, karena tidak nyaman dengan kondisinya sekarang
c. Sistem pendukung : Keluarga
d. Interaksi dengan orang lain : Pasien berinteraksi dengan baik
e. Data lain : Tidak ada
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : Tidak terkaji
b. Hambatan hubungan seksual : Tidak terkaji
c. Periode menstruasi : Tidak terkaji
d. Masalah menstruasi : Tidak terkaji
e. Data lain : Tidak ada
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : Keadaan mental pasien baik
b. Berbicara : Pasien dapat berbicara dengan baik dan benar
c. Kemampuan memahami : Pasien dapat memahami apa yang orang lain katakana
d. Ansietas : Pasien sedikit cemas dan gelisah karena sesak nafas
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 e. Pendengaran : Baik
f. Penglihatan : Baik
g. Nyeri : Tidak ada
h. Data lain : Tidak ada
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : Islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : Pasien percaya bahwa penyakitnya akan segera
sembuh
c. Data lain : Tidak ada
J. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 90/60 mmHg Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,20C RR : 23x/menit
b. Kesadaran : Composmentis
GCS : 4,5,6
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
Berat Badan : 43 Kg Tinggi Badan : 157cm
b. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Warna rambut : Hitam
b. Kuantitas rambut : Rambut tipis
c. Tekstur rambut : Lembut
d. Kulit kepala : Berminyak
e. Bentuk kepala : Simetris
f. Data lain : Tidak ada
2) Mata
a. Konjungtiva : pucat
b. Sclera : Putih
c. Reflek pupil : Isokor
d. Bola mata : Normal
e. Data lain : Tidak ada
3) Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
b. Kesimetrisan : Simetris
c. Pengeluaran cairan : Tidak ada
d. Data lain : Tidak ada
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : Simetris

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 b. Warna : Sawo matang
c. Data lain : Tidak ada
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : Kering
Mukosa : Kering
Gigi : Terdapat karang gigi
Lidah : Pucat
Palatum : Normal kemerahan
Faring : Tidak ada kesulitan menelan
Data lain : Tidak ada
6) Leher
Bentuk : Simestis
Warna : sawo mateng
Posisi trakea : Tengah
Pembesaran tiroid : Tidak ada
JVP : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada: Simetris
b. Frekuensi nafas : 23x/menit
c. Kedalaman nafas : normal
d. Jenis pernafasan : Pernafasan dada
e. Pola nafas : normal
f. Retraksi dada : tidak ada otot bantu pernafasan
g. Irama nafas : reguler
h. Ekspansi paru : Simestris
i. Vocal fremitus : Tidak terkaji
j. Nyeri : tidak ada
k. Batas paru : Tidak terkaji
l. Suara nafas :
m. Suara tambahan : tidak ada
n. Data lain : Tidak ada
 Jantung
a. Ictus cordis : Tidak terkaji
b. Nyeri : Tidak terkaji
c. Batas jantung : Tidak terkaji
d. Bunyi jantung : S1 S2 normal
e. Suara tambahan : Tidak ada
f. Data lain : Tidak ada
8) Abdomen
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 a. Bentuk perut: Simetris
b. Warna kulit : Sawo matang
c. Lingkar perut: Tidak terkaji
d. Bising usus : 12x/menit
e. Massa : Tidak terkaji
f. Acites : Tidak ada
g. Nyeri : terdapat nyeri karena muntah
h. Data lain : Tidak ada
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus : Tidak terkaji
b. Kelainan skrotum : Tidak terkaji
c. Odem vulva : Tidak terkaji
d. Kelainan : Tidak terkaji
e. Data lain : Tidak ada
10) Ekstremitas
5 5
a. Kekuatan otot: 5 5

b. Turgor : Kembali dalam 2 detik

c. Odem : Tidak ada
d. Nyeri : Tidak ada
e. Warna kulit : Sawo matang
f. Akral : Hangat
g. Sianosis : Tidak ada
h. Parese : Tidak ada
i. Alat bantu : Tidak ada
j. Data lain : Tidak ada
e. Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan darah lengkap
f. Terapi Medik : Pemberian cairan infus

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Pasien mengatakan lemas beserta Kurangnya intake Ketidakseimbangan
mual muntah nutrusi nutrisi dari kebutuhan
tubuh.
DO :
1. Terlihat lemas dan pucat
2. Mual muntah terus menerus
3. Pasien ansietas

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 1. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari keburuhan tubuh b.d kurangnya intakenutrisi

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA NOC
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Setelah dilakukan Tindakan
1. nutrisi kurang dari keperawatan selama … x 24
keburuhan tubuh b.d jam diharapkan asma dapat
kurangnya teratasi dengan kriteria hasil:
intakenutrisi  Status nutrisi :
1. Nafsu makan klien
meningkat
2. Porsi yang disediakan
habis
3. Klien makan 3 kali
dengan kalori yang
cukup.
4. Dalam waktu 1-2
bulan afa peningkatan
BB
V. IMPLEMENTASI
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang
NIC
1. Kaji pengetahuan klien
tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh.
2. Beri penjelaskan
tentang pentingnya
nutrisi yang adekuat
bagi tubuh tubuh
terutama pada lansia
3. Anjurkan klien makan
sedikit tapi sering
4. Anjurkan klien
membiasakan makan
pagi.
5. Anjarkan jenis-jenis
makanan yang harus
dikosumsi dan
pentimgnya tinggi serat
bagi tubuh.
6. Dampingi klien saat
makan
7. Pantau berat badan
klien setiap 2 hari
sekali.
2019/2020
 NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
1 Rabu, 22 14.00 1) Melakukan hubungan saling percaya
oktober WIB 2) Melakukan observasi TTV
2020 TD: 90/60 mmHg
Suhu: 36,0 cc
Nadi: 82x/menit
RR: 22 x/menit
3) Memberikan makan sedikit tapi sering
4) Memberikan penjelasan jenis-jenis makanan
yang harus dikosumsi dan pentingnya tinggi
serat bagi tubuh
5) Memantau berat badat badan 2 hari sekali
6) Berkolaborasi dengan tim medis lainnya

VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 1 Rabu, 20.35 S: Pasien mengatakan masih mual
22,oktober WIB O: - Pasien tampak gelisah
2020 - Pasien terlihat lemas
A: Masalah teratasi Sebagian
P: - Berikan penjelasan mengenai pentingnya
nutrisi bagi tubuh
-Intervensi dilanjutkan

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020