FORMULIR SELF ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(PUSKESMAS RAWAT INAP)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
h. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
j. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b. Dispenser Tidak Ada Ada
c. TV Tidak Ada Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN Tidak Ada Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Printer Tidak Ada Ada
d. Scaner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
c. Tensimeter Tidak Ada Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
j. Scalpel Tidak Ada Ada
k. Set infus Tidak Ada Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
p. Doppler Tidak Ada Ada
q. Sunction Tidak Ada Ada
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada
u. Pinhole Tidak Ada Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
y. Spirometri Tidak Ada Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada Ada
 f. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
g. RO Viewer Tidak Ada Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
k. Bein Tidak Ada Ada
l. Crayer Tidak Ada Ada
m. Nerbaken Tidak Ada Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
o. Masker Tidak Ada Ada
p. Spuit Tidak Ada Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
r. Glass Slab Tidak Ada Ada
s. Glass Plate Tidak Ada Ada
t. Sendok Cetak Tidak Ada Ada

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o Refraktometer Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0) 8 - 23 Jam 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

10.Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% ≤ 15,00% > 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) Ya Tidak
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya Tidak
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

(………………………………………….)
 KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
(PUSKESMAS DAN KLINIK PRATAMA)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pimpinan : ...............................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................
Nama Faskes TK. I : ...............................................................................................
Jenis Faskes TK. I : ...............................................................................................
Alamat Email FKTP : ...............................................................................................
No HP : ...............................................................................................
Alamat Faskes : ................................................................................................
................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dan melaksanakan

komitmen pelayanan kesehatan kepada peserta BPJS Kesehatan serta mematuhi
ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional sesuai dengan
Ketentuan yang telah ditetapkan antara lain :
1. Melayani Peserta sesuai dengan Permenkes No. 05 tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi dokter di Fasilitas Kesehatan Primer yang dapat
tuntas di Faskes Tingkat Pertama.
2. Tidak merujuk Kasus Non spesialistik kecuali ada kondisi Time, Age,
Comorbidity dan Complication (TACC).
3. Menjalankan Aplikasi P-care di entri tertib secara Real Time
4. Menyiapkan Saarana Prasarana seperti Blangko Resep, Komputer, Printer,
Scanner, Jaringan Internet dan kebutuhan lainnya
5. Bersedia Melaksanakan Program Promotif Preventif yaitu
a. Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) berupa Kegiatan
kelompok (Edukasi & Senam), Pemantauan Status Kesehatan Peserta
Prolanis, Pelayanan Penunjang Rujuk Balik dan Prolanis (Pemeriksaan GDP
DM Prolanis, Pemeriksaan Kimia Darah & HBA1C, dll) dan Pelayanan
Skrinning Kesehatan (Pemeriksaan GDP/GDPP, Pemeriksaan Tekanan
Darah, dll)
b. Program Rujuk Balik (PRB)
6. Wajib melakukan Kerjasama dengan Jejaring (Bidan/ Apotek / Laboratorium)
*Jika tidak satu atap
7. PIC FKTP
Nama : ..............................
No HP : ..............................
8. Wajib menyediakan Dokter Pengganti jika Dokter berhalangan Praktek dan
disampaikan secara tertulis ke BPJS Kesehatan
9. Jam Praktek minimal 6 – 8 Jam dan disesuaikan dengan jumlah peserta
(Pelayanan Min. 15 Menit kepada Peserta)
10. Waktu Praktek : Hari : Senin s.d Sabtu
Pukul Pagi : .............. s.d ...............
Sore : .............. s.d ...............
11. Menjalankan Walk Throught Audit (WTA) terkait dengan kepuasan peserta.
12. Bersedia bekerjasama jika peserta terdaftar kurang dari 500 orang.
13. Menerima teguran dan sanksi dari BPJS Kesehatan apabila melanggar
komitmen dan isi dari perjanjian kerjasama.
14. Nomor Rekening Pembayaran Kapitasi dan tagihan Non kapitasi termasuk
promotif preventif, sebagai berikut :
a. Rekening Kapitasi
Nama Pemilik Rekening : ........................................
Nama Bank : ........................................
No. Rekening : ........................................

b. Rekening Non Kapitasi

Nama Pemilik Rekening : ........................................
Nama Bank : ........................................
No. Rekening : ........................................

c. Rekening Promotif Preventif

Nama Pemilik Rekening : ........................................
Nama Bank : ........................................
No. Rekening : ........................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab.
......................., .............. 2020
Pimpinan
Materai 6000 /
Cap

(...................................)
 KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Nama FKTP/Apotek/Lab : …………………………………………………..

Alamat FKTP/Apotek/Lab : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan kemudahan dan akses rekam medis
5. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku*
6. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, …………………..20….

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 6000

( ……………………………. )

Keterangan
*Tidak berlaku untuk praktek dokter gigi perorangan, apotek dan klinik.
 KOMITMEN PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ....................................................................................................
Jabatan : Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan...................................
Alamat : ....................................................................................................

2. Menyatakan berkomitmen untuk:

a. Menerapkan standar pelayanan kesehatan guna menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
b. Melakukan proses izin penyelenggaraan/operasional setelah status Bencana
Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

.........................., ................................
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan ..........................

Materai

( .....................................)
NIP./NRP.......................
 KOMITMEN UNTUK MENJAGA
DAN MELAKUKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ....................................................................................................
Jabatan : Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan...................................
Alamat : ....................................................................................................

2. Menyatakan berkomitmen untuk:

a. Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
b. Melakukan akreditasi setelah status Bencana Nasional datau Kedaruratan
Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dinyatakan
dicabut oleh Pemerintah, dan kemudian menyampaikan bukti kepengurusan
tersebut kepada BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

.........................., ................................
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan ..........................

Materai

( .....................................)
NIP./NRP......................
 KELENGKAPAN ADMINISTRASI/BERKAS MUTLAK
REKREDENSIALING FKTP KC LUBUKLINGGAU
PUSKESMAS

Nama Puskesmas / Kab./Kota :

Jenis Pelayanan (Faskes Rawat Jalan / Rawat Inap) :

NO BERKAS ADMINISTRASI CHECKLIST CATATAN/KETERANGAN

A 1. Surat Permohonan Kerjasama
2. Surat Ijin Operasional (SIO) Puskesmas yang masih berlaku
3. Surat Akreditasi Puskesmas
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a.n Puskesmas
5. Fotocopy Buku Rekening Tabungan Kapitasi/NonKapitasi/Promotif Preventif
6. Profile Faskes (Jumlah Tempat Tidur, Foto FKTP dan Foto pendukung lainnya)
7. Formulir Self Assesment (Terlampir)
8. Surat Pernyataan Fasilitas Kesehatan Primer (Terlampir)
9. Surat Komitmen Klinik Pratama dan Puskesmas (Terlampir)
10. Surat Komitmen Penyelenggara/Operasional FKTP (Terlampir)
11. Surat Komitmen Untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu (Terlampir)
12. Dokumen SPPL/UKL-PL
13. Materi 6000 (2 Lembar)
14. Ijazah Dokter yang masih berlaku
a. Dokter Umum 1
b. Dokter Umum 2
c. Dokter Gigi
15. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
a. Dokter Umum 1
b. Dokter Umum 2
c. Dokter Gigi
16. Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku
a. Dokter Umum 1
b. Dokter Umum 2
c. Dokter Gigi
17. Sertifikat Pelatihan
* Pelatihan Dokter Keluarga
* ATLS
* ACLS
* PERKENI
* PERNEFRI
* PAPDI
* PERDOSI
* Workshop/Pelatihan Pemeriksaan Refraksi
* Sertifikat Kesehatan Keselamatan Kerja (HIPERKES)
* Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi Berkelanjutan)
* Sertifikat sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia).
* Sertifikat lainyaa..... (Sebutkan)
* Sertifikat ...........
* Sertifikat ...........

B 1. Ijazah Perawat
2. STR & Surat Izin Praktik (SIP) Perawat
3. Ijazah Refraksionis Optisien/Optometris
4. Surat Tanda Registrasi (STRRO atau STRO) DAN SIKRO atau SIKO Refraksionis
Optisien/Optometris
5. Ijazah Apoteker
6. STR & Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
7. Ijazah Perawat Gigi
8. STR & Surat Izin Praktik (SIP) Perawat Gigi
9. Ijazah Terapis Gigi dan Mulut
10. STRTGM & Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM)
11. Ijazah Bidan
12. STR dan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) yang masih berlaku