Kasus

Tn. J berusia 25 tahun datang ke IGD di bawah oleh keluarga dengan keluhan batuk dan
sesak selama 3 minggu dan sudah di obat dengan menggunakan antibiotik oral namun
gelajanya tidak membaik keluarga mengatakan mempunyai riawayat penyakit pneumonia.
Pada saat masuk IGD Sa02 : 88 % pada 100 % O 2 melalui masker wajah. TTV: T/P :
40OC/115 x/i, RR : 36 X/i, TD : 100/50 mmhg. Tn.J memiliki riwayat pneumonia pada lobus
kanan bawah. Pasien di intubasi per orang dan di pasang ventilasi mekanis dengan
menggunakan strategi protektif baru. Pada saat pemeriksaan auskultasi terdengar sura nafas
tambahan ronchi. Setelah intubasi, TD turun sampai 60/30mmhg. Dan ia terpasang infus
dopamin setelah resusitasi volume dengan Nacl. Gas Darah Arteri sebagai berikut : pH: 7,16 ,
Pa02 : 73 mmhg, PaCO2 : 47 mmhg, bikarbonat 16 mEq/ L dan Sa 02 pada FIO 2 : 80 %
dengan menggunakan ventilasi assist-control dengan volume tidal awal 8 ml/kg dan
kemudian menurun sampai 6 ml/kg. Sedasi dimulai dengan infus morfin dan midazolam.
Pemberian makanan enteral secara dini di mulai dalam 12 jam intubasi, akan tetapi
penurunan mortilitas lambung sekunder akibat sepsis membatasi tercapainya kecepatan
tujuan sampai 5 hari. Pada masuk IGD sinar X dada pasien menunjukkan infiltrat bercak
bilateral difus. Tekanan baji arteri pulmonalis (PAWP) adalah 14 mmhg. Ia masuk ICU
dengan sepsis / ARDS akibat pneumonia.

ANALISA DATA

Data Subjektif

Keluarga mengatakan Tn.J batuk selama 3 minggu namun tidak kunjung membaik

Keluarga mengatakan sudah di berikan antibiotik oral

Keluarga mengatakan Tn.J mengatakan memiliki riwayat penyakit Pneumonia.

Data Objektif

TTV : T/P : 40OC/115 x/i, RR : 36 X/i, TD : 100/50 mmhg

Pemeriksaan Auskultasi :

Terdengar suara tambahan Ronchi

Setelah di lakukan intubasi turun sampai, 60/30mmhg

Hasil pemeriksaan Analisa Gas Darah Arteri :

Gas Darah Arteri sebagai berikut : pH: 7,16 , Pa02 : 73 mmhg, PaCO2 : 47 mmhg, bikarbonat
16 mEq/ L dan Sa 02 pada FIO2 : 80 %.

Hasil Rongten Dada : Menunjukkan infiltrat bercak bilateral difus

Tekanan baji arteri pulmonalis (PAWP) adalah 14 mmhg

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Pertukaran gas (00015) b/d perubahan membran alveolar-kapiler d/d

dispnea, AGDA abnornal (Gas Darah Arteri sebagai berikut : pH: 7,16 , Pa02 : 73
mmhg, PaCO2 : 47 mmhg, bikarbonat 16 mEq/ L dan Sa 02 pada FIO 2 : 80 %. ) pola
pernafasan abnornal (36x/i), hipoksemia (Pa02 : 73 mmhg)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (0001) b/d eksudat yang tertahan d/d dispnea,
batuk tidak efektif, suara nafas tambahan (ronchi)

Intervensi keperawatan

Diagnosa : NOC : NIC :

Gangguan pertukaran gas Respon ventilasi mekanik: Manajemen ventilasi mekasik:

Dewasa (0411) Invasif (3300)
 FiO2 (fraksi inspirasi  Monitor apakah
oksigen) memenuhi terdapat gagal napas
kebutuhan oksigen  Konsultasikan dengan
 PaCO2 (tekanan petugas kesehatan
parsial karbon yang lain dalam hal
dioksida dalam darah pemilihan jenis
arteri) ventilator yang akan
 Arteri pH saturasi digunakan (jenis awal
oksigen biasanya control
 Hasil sinar x-ray pada volume sesuai dengan
dada frekuensi pernafasan,
 Keseimbangan nilai FiO2 dan volume
ventilasi perfusi tidal yang ingin
dicapai)
 Mulai mempersiapkan
dan mengaplikasi
ventilator
 Pastikan bahwa alarm
vertilator menyala
 Instruksikan pasien
dan keluarga
menegenai
rasionalisasi dan
sensasi yang
diharapkan yang
berhungan dengan
penggunaan ventilator
mekanik
 Monitor setting
ventilator, termasuk
suhu dan kelembaban

Ketidak efektifan bersihan Status pernapasan : Manajemen Jalan Nafas
jalan nafas Kepatenan jalan nafas (3140)
(0210)
 Frekuensi pernafasan
 Suara nafas tambahan
 Batuk
dari udara yang
dihirup secara rutin.
 Cek secara teratur
semua sambungan
ventilator
 Monitor kemampuan
pasien yang
menggunakan setting
ventilator yang
digunakan saat ini dan
buat perubahan sesuai
kebutuhan sesuai yang
di instruksikan.
 Dokumentasikan
semua perubahan yang
dilakukan pada setting
ventilator, dengan
informasi mengenai
rasionalisasi
perubahan.
 Dokumentasikan
semua respon pasien
terhadap ventilator dan
perubahan ventilator
(misalnya Observasi
gerakan dada,
perubahan x-ray,
perubahan AGD)
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Buang secret dengan
memotivasi pasien
untuk melakuan batuk
atau menyedot lender
 Auskultasi suara nafas,
catat area yang
ventilasinya menurun
atau tidak ada dan
adanya suara
tambahan
 Ajarkan pasien
bagaimana
menggunakan inhaler
sesuai resep,
sebagaimana
mestinya,
  Posisikan untuk
meringankan sesak
nafas
 Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi,
sebagaimana mestinya