BAB 3

Tinjauan Kasus
3.1 Kasus
Tn. A, usia 60 tahun dibawa oleh keluarga ke RS Elisabeth Medan tanggal 30 September
2018 pada pukul 09.30 WIB ke IGD, klien 2 hari sebelumnya demam, kemudian dibawa
berobat dan dikatakan infeksi saluran kemih ± 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar,
tidak bisa dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan
nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak
sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Kemudian klien pindah keruang ICU untuk
mendapatkan perawatan intensive dengan ventilator dengan mode SIM V, F I02 70 %, PEEP +
5, VI 478, RR 38 x/menit, TTV, TD: 140/90 mmHg, heart rate 160 x/menit, S: 38,5°C, Sa0 2
100%, kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- , ada akumulasi sankret dimulut dan
diselang ET, tidak ada terpasang mayo dan lidah tidak turun, terdapat retaksi otot intercosta,
dengan RR 38 x/menit, dan terdengar ronchi basah dan basal paru kanan, CRT < 3 detik  di
ICU klien mendapatkan Brainact /12 jam, Aliminamin F /12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infus
RL 20 t/m, Pada tanggal 30 September 2018 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl,
Ht: 44%, Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84 rb/mmk, Kreatinin 1,5
mg/dl, Albumin 3,6 mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6 mEq/L,
klorida: 107 mEq/L, AGD: pH: 7,3, PCO2: 27,6, PO2: 236,9, HCO3: 16,3, saturasi O2: 100%.
Hasil pemeriksaan EKG kesan ada gambaran ST depresi inferior, hasil rongsen kesan Cor
dan pulmo dalam batas normal, tidak ada menunjukan infellrate.

3.2 Pengkajian
a.       Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 30 September 2018 pukul 12.30 WIB. klien 2
hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi saluran kemih ± 2
jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat tidur dalam
kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah, tidak ada
kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak sadar GCS 4 dengan nilai E1, M2, V1. Upaya
untuk mengatasinya di bawa ke RS Elisabeth Medan.
b.      Riwayat Pemyakit Dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 1 tahun
c.       Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti klien
 A. Pengkajian Primer
1.      Airway
Pada jalan nafas terpasang ETT, ada akumulasi sekret dimulut dan selang ETT, lidah tidak
jatuh kedalam dan tidak terpasang OPA.
2.      Breating
RR 38 x/menit, tidak terdapat napas cuping hidung, terdapat retaksi otot paru kanan, dan
terdapat wheezing, terpasang ventilator dengan mode SIM V, FI02 70 %, PEEP + 5, VI 478,
RR 38 x/menit, suara dasar vesikuler.
3.      Circulation
Td 140/90 mmHg, Map 112, Hr 124x/menit, Sa02 100%, CRT < 3 detik, kulit tidak pucat,
konjungtiva tidak anemis.
4.      Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1,M2,VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar pupil 2
mm.
5.      Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C

B. Pengkajian Skunder
1.      Tanda - tanda vital
Tanggal 30 September 2018, TD 140/90 mmhg, Map 112, Hr 124, Sa02 100%, RR 38
x/menit, S 38,5 0C.
Tanggal 01 Oktober 2018, TD 145/97 mmhg, Map 113, Hr 130, Sa02 100%, RR 20 x/menit,
S 38,2 0C.
Tanggal 02 Oktober 2018, TD 88/81 mmhg, Map 63,3, Hr 97, Sa02 97%, RR 17 x/menit, S
40,7 0C.

C. Pemeriksaan Fisik
1.      Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedema
2.      Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil miosis,
reflek pupil +/-.
3.      Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4.      Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung
5.      Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang selang ETT
6.      Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7.      Thoraks
a.       Jantung
Inspkesi       : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi         : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi        : Pekak
Auskultasi   : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b.      Paru-paru
Inspkesi       : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada penggunaan
otot bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi         : Tidak dikaji
Perkusi        : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi   : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal paru
kanan
c.       Abdomen
Inspeksi              : Datar
Auskultasi          : Bising Usus 13x/menit
Perkusi               : Timpani
Palpasi                : Tidak terjadi distensi abdomen
d.      Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
e.       Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas

D. Pola Eleminasi
1.      Urin / Sift
a.       Pada tanggal 30 September 2018 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada,
ikontenensia tidak ada, jumlah 200 cc
b.      Pada tanggal 01 Oktober 2018 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia
tidak ada, jumlah 500 cc
c.       Pada tanggal 02 Oktober 2018 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada, ikontenensia
tidak ada, jumlah 100 cc
Pemeriksaan urin lab: tidak ada

2.      Feses/shift
a.       Pada tanggal 30 September 2018 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lunak.
b.      Pada tanggal 01 Oktober 2018 frekuensi tidak ada, warna tidak ada, konsistensi tidak ada.
c.       Pada tanggal 02 Oktober 2018 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lunak.
Pemeriksaan lab Feses : tidak ada

E. Tingkat Kesadaran
1.      Gasgow Coma Scale
a.       Pada tanggal 30 September 2018, E 1, M 2, V ET.
b.      Pada tanggal 01 Oktober 2018, E 1, M 1, V ET.
c.       Pada tanggal 02 Oktober 2018, E 1, M 1, V ET.
2.      Status kesadaran
a.       Pada tanggal 30 September 2018, kesadaran soporokoma.
b.      Pada tanggal 01 Oktober 2018, kesadaran soporokoma.
c.       Pada tanggal 02 Oktober 2018, kesadaran koma.

F. Status Nutrisi dan Cairan

1.      Nutrisi
 Status nutrisi perhari               : F x A
                                                  ( BB x 30 kkal ) x indeks aktivitas
                                                  ( 60 x 30 kkal ) x 0,9
                                                  1620 kkal/hari        
Aminovel/comafusin hepar     : 200 kkal/botol
Total nutrisi yang diterima      : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
                        1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
 Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal
2.      Cairan 24 Jam
a.     Pada tangal 30 September 2018, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500 cc, output,  urin
200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1000 cc.
b.   Pada tangal 01 Oktober 2018, Intake, parenteral 1800 cc, enteral 600 cc, output,  urin 200 cc,
IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1800 cc.
c.     Pada tangal 02 Oktober 2018, Intake, parenteral 500 cc, enteral 200 cc, output,  urin 200 cc,
IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 100 cc.

G. Pemeriksaan Penunjang
Pada tanggal 30 September 2018 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%,
Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84 rb/mmk, Kreatinin 1,5 mg/dl,
Albumin 3,6 mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6 mEq/L, klorida: 107
mEq/L, AGD: pH: 7,3, PCO2: 27,6, PO2: 236,9, HCO3: 16,3, saturasi O2: 100%.

Pada tanggal 01 Oktober 2018 didapatkan hasil laboratorium; AGD: pH: 7,32, PCO 2: 27,
PO2: 199,7, HCO3: 16,9, saturasi O2: 100%.
Pada tanggal 02 Oktober 2018 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 12,3 gr/dl, Ht: 38%,
Eritrosit: 4,48 juta/ul, leukosit: 7,4 rb/mmk, trombosit: 90 rb/mmk, Kreatinin 1,4 mg/dl,
Albumin 3,1 mg/dl, ureum: 17 mg/dl, natrium: 132 mEq/L, kalium: 3,4 mEq/L, klorida: 106
mEq/L, AGD: pH: 7,33, PCO2: 30, PO2: 189,8, HCO3: 17,9, saturasi O2: 97%.

H. Penatalaksanaan
Pada tangal 30 September 2018 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu : Ceftriaxone 2
mg/24 jam, ranitidine 1 amp/12 jam, Nexium 40 mg/12 jam, Alinamin F 1 amp/12 jam,
Brainact 1 amp/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, RL/ 24 jam 20 tpm, NaCl 0.9%/24 jam
20 tpm, Asering/ 24 jam 20 tpm, Aminovel/24 jam 20 tpm, Methylprednison 40 mg/12 jam,
Nebulizer/8 jam.

Pada tangal 01 Oktober 2018 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu :

Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC 1 amp/8
jam (drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20 tpm, Precedek+Ns Siryng pump 3.2
cc/jam, Lasik 20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam.
Pada tangal 02 Oktober 2018 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu :
Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC 1 amp/8
jam (drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20 tpm, Precedek+Ns Siryng pump 3.2
cc/jam, Lasik 20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam.

I. Data Fokus

Data Subjektif : -
Data Objektif :
Kesadaran umum soporokoma, terdapat secret di selang ETT dan mulut, RR 38x/menit,
terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta,
napas cepat dan dangkal, terpasang ventilator dengan mode P SIMV dengan FiO2 70%,
PEEP + 5 dan SaO2 100%, RR 38x/menit, terdapat retraksi intercosta, napas cepat dan
dangkal, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan
interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian, Kesadaran soporokoma, GCS
E1M2VET, pupil miosis (2mm), reaksi pupil +/-, Keadaan umum soporokoma, panas dengan
suhu 38,5⁰C, terpasang ET dan infus line, bedrest total, reflek motorik -/-.
 ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah

1 DS :  keluarga klien mengatakan bahwa klien 2 hari Bersihan jalan napas tidak
sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan efektif
dikatakan infeksi saluran kemih ± 2 jam yang lalu klien
tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat
tidur dalam kondisi ngorok
DO :
KU soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR
38x/menit, terdengar bunyi senkret

2. DS : keluarga klien mengatakan bahwa klien 2 hari Resiko Ketidakefektifan

sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan perfusi jaringan otaki

dikatakan infeksi saluran kemih ± 2 jam yang lalu klien

tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat
tidur dalam kondisi ngorok
DO:
Kesadaran soporokoma, GCS E1M2VET, pupil miosis
( 2 mm ), reaksi pupil +/-

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d disfungsi neuromuskular d.d sputum dalam
jumlah yang berlebihan, perubahan frekuensi nafas dan suara nafas tambahan ronkhi.
(Domain 11, Kelas 2, 00031)
2. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak b.d gangguan serebrovaskuler,
hipertensi. (Domain 4, Kelas 4, 00201)

3.4 Intervensi Keperawatan