SURAT RUJUKAN

Bidan Praktek Mandiri

...............................................

Yth. Dr SpOG

RSU Menteng Mitra Afia

Dengan hormat,

Mohon penanganan lebih lanjut atas pasien :

Nama :
Umur :
Diagnosis :

Pada pemeriksaan saya mendapatkan :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik : TD N RR T

Pemeriksaan obstretri : HPHT Usia kehamilan:

TFU:
Presentasi :
Posisi terendah janin :
Hasil pemeriksaan dalam:

Pemeriksaan Lab :

Terapi dan obat sementara :

Atas kesediaannya, saya ucapkan terimakasih.

Jakarta,..................................
Yang merujuk,

.................................