PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI

KECAMATAN GUNUNGSITOLI IDANOI

DESA TETEHOSI II
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : / / / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Tetehosi II Kecamatan Gunungsitoli
Idanoi Kota Gunungsitoli, menerangkan bahwa berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris
tanggal 08 Februari 2021, maka nama-nama tersebut dibawah ini yakni sebagai berikut :

1. Nama : OLINA HALAWA

Umur : 48 (empat puluh delapan) Tahun
Alamat : Tetehosi II
Kecamatan Gunungsitoli Idanoi Kota Gunungsitoli
Status : Isteri
2. Nama : BESTI ROSTIANI BATE`E
Umur : 26 (dua puluh tujuh ) Tahun
Alamat : Dusun I Ulumboyo Desa Onowaembo
Kecamatan Gunungsitoli Kota Gunungsitoli
Status : Anak Kandung
3. Nama : WIRA KARNILA BATE`E
Umur : 25 (dua puluh lima) Tahun
Alamat : Tetehosi II
Kecamatan Gunungsitoli Idanoi Kota Gunungsitoli
Status : Anak Kandung
4. Nama : VIVIT FITRIANI BATE`E
Umur : 23(Dua puluh tiga) Tahun
Alamat : Tetehosi II
Kecamatan Gunungsitoli Idanoi Kota Gunungsitoli
Status : Anak Kandung

5. Nama : SRI MARNIATI WIDYA NINGSIH BATE`E

Umur : 18 (delapan belas) Tahun
Alamat : Tetehosi II
Kecamatan Gunungsitoli Idanoi Kota Gunungsitoli
Status : Anak Kandung

6. Nama : SETIYUS BATE`E

Umur : 15 (lima belas) Tahun
Alamat : Tetehosi II
Kecamatan Gunungsitoli Idanoi Kota Gunungsitoli
Status : Anak Kandung

7. Nama : ARDIMAN BATE`E

Umur : 13 (tiga belas) Tahun
Alamat : Tetehosi II
Kecamatan Gunungsitoli Idanoi Kota Gunungsitoli
Status : Anak Kandung

Adalah Ahli Waris dari almarhum KANAELI BATE`E, yang bertempat tinggal terakhir
di Desa Tetehosi II Kecamatan Gunungsitoli Idanoi Kota Gunungsitoli dan telah meninggal
dunia pada tanggal 01 Februari 2021. Selanjutnya diterangkan bahwa tidak ada ahli waris
dari almarhum KANAELI BATE`E yang mempunyai hak waris selain dari pada ke 7 (Tujuh)
orang tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ahli waris ini diperbuat, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tetehosi II
Pada tanggal : 08 Februari 2021

Mengetahui : Diketahui/dibenarkan :
Camat Gunungsitoli Idanoi, Kepala Desa Tetehosi II,

DASMA E. TELAUMBANUA, SH.MH SUARDIN BATE`E

PENATA TK I
NIP. 19851010 201001 1 025