SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

a. Nama : Budi Susanto

b. Tempat, Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status : Belum Menikah
e. Agama : Islam
f. No. KK/NIK :
g. Warga Negara : WNI
h. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
i. Alamat :

j. Menyatakan : Nama Budi Santoso yang tertera dalam undangan

pengambilan bantuan BST di Kantor Pos Besar
Yogyakarta pada Senin, 16 Agustus 2021 yang benar
adalah Budi Susanto sesuai dengan data di KTP-El.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 15 Agustus 2021

Yang menyatakan,

Budi Susanto

Mengetahui,
Ketua RT. 39 Ketua RW. 08

Barnas Marnadeta Sugiyono

LURAH PURWOKINANTI

……………………………………..