SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No. KK/KTP :
Alamat Domisili :

Dengan ini saya menyatakan bahwa sampai saat ini saya masih tinggal dan
berdomisili di alamat tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 13 Agustus 2021

Yang menyatakan,

Meterai
10000

Setyo Nugroho

Mengetahui,
Ketua RT. 39 Ketua RW. 08

Barnas Marnadeta Sugiyono

LURAH PURWOKINANTI

……………………………………..