SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat KTP :

No. KK/KTP :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar dari KELUARGA TIDAK MAMPU. Surat
Keterangan ini dipergunakan untuk permohonan tidak mampu membayar tunggakan
biaya sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 2022
Yang menyatakan,

Meterai

K. Sugiharto
Mengetahui,
Ketua RT. 39 Ketua RW. 08

Barnas Marnadeta Sugiyono