FORM 01

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya :

Nama Lengkap : Sutrisno

Pekerjaan : Wiraswasta

TTL : Karanganyar, 09 Januari 1964

Alamat : Tangkluk Rt14/Rw06,Jatiharjo,Jatipuro,Karanganyar

Orang Tua/Wali dari :

Nama Lengkap : Susila Haji Ramadhan

NTA : 111314202101956

TTL : Karanganyar,03 November 2004

Alamat : Tangkluk Rt14/Rw06,Jatiharjo,Jatipuro,Karanganyar

Dengan ini menerangkan bahwa kami mengizinkan anak kami ikut serta dalam kegiatan Gladian
Pimpinan Sangga Kwartir Cabang Kabupaten Karanganyar Tahun 2022 pada tanggal 13 s.d 15 Mei
2022.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar , 2022

Yang membuat pernyataan,

Orang Tua / Wali

( )
FORM 01

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya :

Nama Lengkap : Desi Puspitasari

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

TTL : Karanganyar, 18 Desember 1994

Alamat : Rejosari Rt15/Rw05,Jatisuko,Jatipuro,Karangayar

Orang Tua/Wali dari :

Nama Lengkap : Frisco Riski Aditya

NTA : 111314202102054

TTL : Karanganyar,27 Juni 2005

Alamat : Rejosari Rt15/Rw05,Jatisuko,Jatipuro,Karangayar

Dengan ini menerangkan bahwa kami mengizinkan anak kami ikut serta dalam kegiatan Gladian
Pimpinan Sangga Kwartir Cabang Kabupaten Karanganyar Tahun 2022 pada tanggal 13 s.d 15 Mei
2022.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar , 2022

Yang membuat pernyataan,

Orang Tua / Wali

( )
FORM 01

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya :

Nama Lengkap : Nyoto

Pekerjaan : Karyawan Swasta

TTL : Karanganyar, 13 Juli 1960

Alamat : Manggal Rt21/Rw06,Jatisawit,Jatiyoso,Karanganyar

Orang Tua/Wali dari :

Nama Lengkap : Mega Aulia Pransiska

NTA : 111314202102087

TTL : Karanganyar,08 Januari 2006

Alamat : Manggal Rt21/Rw06,Jatisawit,Jatiyoso,Karanganyar

Dengan ini menerangkan bahwa kami mengizinkan anak kami ikut serta dalam kegiatan Gladian
Pimpinan Sangga Kwartir Cabang Kabupaten Karanganyar Tahun 2022 pada tanggal 13 s.d 15 Mei
2022.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar , 2022

Yang membuat pernyataan,

Orang Tua / Wali

( )
FORM 01

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya :

Nama Lengkap : Saimo

Pekerjaan : Wiraswasta

TTL : Karanganyar, 31 Desember 1968

Alamat : Ngepring Rt02/Rw08,Jatiyoso,Jatiyoso,Karanganyar

Orang Tua/Wali dari :

Nama Lengkap : Sri Wahyuni

NTA : 111314202102137

TTL : Karanganyar,07 Agustus 2005

Alamat : Ngepring Rt02/Rw08,Jatiyoso,Jatiyoso,Karanganyar

Dengan ini menerangkan bahwa kami mengizinkan anak kami ikut serta dalam kegiatan Gladian
Pimpinan Sangga Kwartir Cabang Kabupaten Karanganyar Tahun 2022 pada tanggal 13 s.d 15 Mei
2022.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar , 2022

Yang membuat pernyataan,

Orang Tua / Wali

( )