PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No. 7 Tarogong Tlp. (0262) 232670 Garut – 44151

SURAT KETERANGAN SEHAT BADAN 008671

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut

Menerangkan dengan sesungguhnya telah memeriksa kesehatan :
Nama : _____________________ Berat Badan : __________ kg
Umur : _____________________ Tinggi Badan : __________ cm
Tekanan Darah : ____________
Alamat : _____________________
HB : ____________

Berpendapat bahwa hasil pemeriksaan jasmaninya sehat untuk : ______________

________________________________________________________________________

Tanda tangan Garut,

Yang diperiksa, Dokter yang memeriksa

______________________ _________________________

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No. 7 Tarogong Tlp. (0262) 232670 Garut – 44151

SURAT KETERANGAN SEHAT BADAN 008671

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut

Menerangkan dengan sesungguhnya telah memeriksa kesehatan :
Nama Berat Badan : __________ kg
Umur Tinggi Badan : __________ cm
Tekanan Darah : ____________
Alamat :
HB : ____________

Berpendapat bahwa hasil pemeriksaan jasmaninya sehat untuk :______________

________________________________________________________________________

Tanda tangan Garut,

Yang diperiksa, Dokter yang memeriksa

______________________ _________________________