Menu Laporan JKN 2015. Dinkes

MENU
MENU LAPORAN
MENU BKU JKN REALISASI
JANUARI JULI JANUARI JULI
FEBRUARI AGUSTUS FEBRUARI AGUSTUS
MARET SEPTEMBER MARET SEPTEMBER
APRIL OKTOBER APRIL OKTOBER
MEI NOPEMBER MEI NOPEMBER
JUNI DESEMBER JUNI DESEMBER
FKTP PUSKESMAS .................. KECAMATAN ....................
Kepala FKTP Puskesmas .................

Kecamatan ....................
Nama Kepala Puskesmas
NIP. Kepala Puskesmas
MENU SPJ JKN 2015
AN MENU SP2B
MENU SP3B
j
ULI JANUARI JULI JANUARI JULI
STUS FEBRUARI AGUSTUS FEBRUARI AGUSTUS

EMBER MARET SEPTEMBER MARET SEPTEMBER
OBER APRIL OKTOBER APRIL OKTOBER
MBER MEI NOPEMBER MEI NOPEMBER

MBER JUNI DESEMBER JUNI DESEMBER
.................. TAHUN 2015

B MENU SPTJM PAJAK
ULI JANUARI JULI JANUARI JULI
USTUS FEBRUARI AGUSTUS FEBRUARI AGUSTUS
EMBER MARET SEPTEMBER MARET SEPTEMBER
TOBER APRIL OKTOBER APRIL OKTOBER
EMBER MEI NOPEMBER MEI NOPEMBER
EMBER JUNI DESEMBER JUNI DESEMBER
Bendahara Kapitasi JKN,

Puskesmas ................. Kecamatan ...............
Nama Bendahara JKN
NIP. Bendahara JKN
JULI
GUSTUS
TEMBER
KTOBER
PEMBER
SEMBER
BUKU KAS UMUM ( BKU) DANA KAPITASI PROGRAM JKN 2015
FKTP PUSKESMAS .................. KECAMATAN .................... TAHUN 2015
BULAN : JANUARI
Kepala FKTP : Nama Kepala Puskesmas
Bendahara Dana Kapitasi JKN : Nama Bendahara JKN
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5 6
Jumlah sampai dengan tahun lalu Rp 212,507,428 Rp -
1 15 Januari 2015 Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan : Januari

Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS
Rp 88,194,500 Rp -
31 Januari 2015
5 Diterima Jasa Giro Bulan Januari 2015 Rp 673,920 Rp -
Jumlah bulan Januari 2015 Rp 88,868,420 Rp -
Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 Rp 301,375,848 Rp -
Mengesahkan, Garut, 30 Januari 2015

Kepala FKTP Puskesmas ................. Bendahara Kapitasi JKN,
Kecamatan .................... Puskesmas ................. Kecamatan ...............
Nama Kepala Puskesmas Nama Bendahara JKN

NIP. Kepala Puskesmas NIP. Bendahara JKN
2015
015
SALDO
Rp 212,507,428
Rp 300,701,928
Rp 301,375,848
Rp 301,375,848
uari 2015
pitasi JKN,
ecamatan ...............
hara JKN
ara JKN
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN
BELANJA
BULAN : FEBRUARI T.A 2015
Kepala FKTP :
Bendahara Dana Kapitasi JKN :
Nama Bendahara JKN
NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp 301,375,848 Rp - Rp 301,375,848
1 15 Februari 2015 Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan :

Februari Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS Rp 88,320,500 Rp - Rp 389,696,348
28 Februari 2015
Diterima Jasa Giro Bulan februari 2015 Rp 820,971 Rp - Rp 390,517,319
Jumlah bulan Februari 2015 Rp 89,141,471 Rp -
Jumlah sampai dengan bulan Februari 2015 Rp 390,517,319 Rp - Rp 390,517,319
Mengesahkan, Garut, 28 Februari 2015


BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

BULAN : MARET T.A 2015
Kepala FKTP :
Nama Bendahara JKN
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp - Rp 390,517,319
Dibayarkan Jasa Giro JKN tahun 2014 untuk

Maret 2015
dibayarkan ke Kas daerah
Rp - Rp 2,789,228 Rp 387,728,091
Dibayarkan Jasa Pelayanan Kesehatan JKN

Maret 2015 Bulan Kegiatan : Januari Tahun 2015, sebesar Rp - Rp 52,922,700 Rp 334,805,391
60 %
Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa
Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Januari
Maret 2015 Rp 2,412,366 Rp - Rp 337,217,757
Tahun 2015
Dibayarkan Jasa Pelayanan Kesehatan JKN

Maret 2015 Bulan Kegiatan : Februari Tahun 2015, Rp - Rp 52,958,300 Rp 284,259,457
sebesar 60 %
Maret 2015 Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Februari Rp 2,420,798 Rp - Rp 286,680,255
Tahun 2015
Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa

Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Januari Tahun 2015 Rp - Rp - Rp 286,680,255
Pegawai PNS

Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Januari Tahun 2015 Rp - Rp - Rp 286,680,255
Pegawai Non PNS

Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Februari Tahun 2015 Rp - Rp - Rp 286,680,255
Pegawai PNS

Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Februari Tahun 2015 Rp - Rp - Rp 286,680,255
Pegawai Non PNS
Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas

Dalam Daerah Pusling Program Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Miskin Kegiatan
Maret 2015
Operasional JKN T.A 2015 di
Rp - Rp 150,000 Rp 286,530,255
Desa ......................... pada tanggal.................
A.n ..................

Maret 2015
Rp - Rp 150,000 Rp 286,380,255
A.n ..................

Maret 2015
Rp - Rp 150,000 Rp 286,230,255
A.n ..................

Dalam Daerah Kunjungan Rumah Perkesmas
Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Maret 2015
Miskin Kegiatan Operasional JKN T.A 2015 di
Rp - Rp 600,000 Rp 285,630,255
Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Triwulan I A.n Soni Rahmadi, Amd.Kep

Dalam Daerah Bendahara ke Kabupaten
Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Maret 2015
Miskin Kegiatan Operasional JKN T.A 2015 di
Rp - Rp 900,000 Rp 284,730,255
Dinas Kesehatan Kab. Garut pada Triwulan I
T.A 2015 A.n ..................
Maret 2015 Dibayarkan Biaya Belanja ATK Rp 1,000,000 Rp 283,730,255
Dibayarkan Biaya Belanja Penggandaan

Maret 2015
Laporan Bulanan
Rp 752,400 Rp 282,977,855
Maret 2015 Dibayarkan Biaya Belanja Alat Kebersihan Rp 500,000 Rp 282,477,855
Maret 2015 Dibayarkan Biaya Belanja Kantong Obat Rp 480,000 Rp 281,997,855
Dibayarkan Biaya Belanja Minyak Pelumas Oli

Maret 2015
Mobil
Rp 250,000 Rp 281,747,855
Dibayarkan Biaya Belanja Jasa Paket Internet

Maret 2015
Bulanan
Rp 600,000 Rp 281,147,855
Dibayarkan Biaya Belanja Cetak Puskesmas

Maret 2015
Cimaragas Kec. Pangatikan
Rp 1,500,000 Rp 279,647,855
Diterima Pajak Belanja Cetak PPn 10% Rp 150,000 Rp 279,797,855
Diterima Pajak Belanja Cetak PPh 3% Rp 45,000 Rp 279,842,855
Dibayarkan Biaya Belanja Habis Pakai Alat

Maret 2015 Listrik dan Elektronik (lampu Pijar) di Rp 150,000 Rp 279,692,855
Puskesmas Cimaragas
Dibayarkan Belanja Makan Minum Penyuluhan

Maret 2015
Prolanis
Rp - Rp 1,500,000 Rp 278,192,855
Diterima Potongan Pajak Makan Minum Pph

Maret 2015 Pasal 23: 2% Rp 30,000 Rp - Rp 278,222,855
Diterima Potongan Pajak Makan Minum Pajak

Maret 2015 daerah 10% Rp 150,000 Rp - Rp 278,372,855
Dibayarkan Belanja Penggandaan Materi

Maret 2015
Penyu;uhan Prolanis
Rp - Rp 250,000 Rp 278,122,855
Dibayarkan Jasa Honorarium Penyuluhan

Prolanis Program Pelayanan Kesehatan
Maret 2015 Masyarakat Miskin Kegiatan Operasional JKN Rp - Rp 900,000 Rp 277,222,855
T.A 2015 di Desa Karangsari pada
tanggal................. A.n ..................
Dibayarkan Jasa Moderator Penyuluhan

Prolanis Program Pelayanan Kesehatan
Maret 2015 Masyarakat Miskin Kegiatan Operasional JKN Rp - Rp 600,000 Rp 276,622,855
T.A 2015 di Desa Karangsari pada
tanggal................. A.n ..................
Maret 2015 Diterima Pajak Honorarium Rp 45,000 Rp - Rp 276,667,855
Maret 2015 Diterima Pajak Moderator Rp 30,000 Rp - Rp 276,697,855
Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan :

Maret 2015 Maret Tahun 2015, sebesar 100%dari BPJS Rp 88,389,000 Rp - Rp 365,086,855
Dibayarkan Uang Jasa Pelayanan JKN Bulan

Maret 2015
Kegiatan Maret Tahun 2015, sebesar 60 %
Rp - Rp 53,033,400 Rp 312,053,455

Maret 2015 Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Maret Tahun Rp - Rp - Rp 312,053,455
2015

Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Maret Tahun 2015 Rp - Rp - Rp 312,053,455
Pegawai PNS

Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Maret Tahun 2015 Rp - Rp - Rp 312,053,455
Pegawai Non PNS
Diterima pembayaran kekurangan kapitasi

Maret 2015 Bulan September, Oktober, Nopember Rp 7,136,000 Rp - Rp 319,189,455
Desember 2014
Maret 2015 Diterima Jasa Giro Bulan februari 2015 Rp - Rp - Rp 319,189,455
Jumlah bulan Maret 2015 Rp 100,808,164 Rp 172,136,028
Jumlah sampai dengan bulan Maret 2015 #VALUE! Rp 172,136,028 #VALUE!
Mengesahkan, Garut, 31 Maret 2015



BULAN : APRIL T.A 2015
Kepala FKTP :
Nama Bendahara JKN
1 2 3 4 5 6
Jumlah sampai dengan bulan lalu #VALUE! Rp 172,136,028
Jumlah bulan Januari 2015 Rp - Rp -
Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 #VALUE! Rp 172,136,028


AN DAN BELANJA
SALDO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
JKN,
matan ...............

BULAN : MEI T.A 2015
Kepala FKTP :
Nama Bendahara JKN
1 2 3 4 5 6
Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 #VALUE! Rp 172,136,028


TAN DAN BELANJA
SALDO
#VALUE!
Rp -
Rp -
#VALUE!
camatan ...............

BULAN : JUNI T.A 2015
Kepala FKTP :
Nama Bendahara JKN
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah sampai dengan bulan lalu #VALUE! Rp 172,136,028 #VALUE!
1
Rp -
5 Rp -
Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 #VALUE! Rp 172,136,028 #VALUE!



BULAN : J U L I, T.A 2014
Kepala FKTP :
Nama Bendahara JKN
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah sampai dengan bulan lalu #VALUE! Rp 172,136,028 #VALUE!
1 8 Juli 2015 #VALUE!
10 22 Juli 2015 #VALUE!
11 22 Juli 2015 #VALUE!
12 22 Juli 2015 #VALUE!
13 31 Juli 2015 #VALUE!
Jumlah bulan Juli 2015 Rp - Rp - Rp -
Jumlah sampai dengan bulan Juli 2015 #VALUE! Rp 172,136,028 #VALUE!
Mengesahkan, Garut, 31 Juli 2015



BULAN : AGUSTUS, T.A 2015
Kepala FKTP :
Nama Bendahara JKN
1 2 3 4 5 6
1 18 Agustus 2015
2 26 Agustus 2015
3 26 Agustus 2015
4 28 Agustus 2015
5 31 Agustus 2015
Jumlah bulan Agustus 2015 Rp - Rp -
Jumlah sampai dengan bulan Agustus 2015 #VALUE! Rp 172,136,028
Mengesahkan, Garut, 30 Agustus 2015


DAN BELANJA
SALDO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
Rp -
#VALUE!
JKN,
matan ...............

BULAN : SEPTEMBER, T.A 2015
Kepala FKTP :
Nama Bendahara JKN
1 2 3 4 5 6
26 September
1
2015
27 September
2
2015
27 September
3
2015
27 September
4
2015
31 September
5
2015
Rp - Rp -
Jumlah sampai dengan bulan September 2015 #VALUE! Rp 172,136,028
Mengesahkan, Garut, 30 September 2015


TAN DAN BELANJA
015
SALDO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
Rp -
#VALUE!
mber 2015
tasi JKN,
ecamatan ...............
ara JKN
ara JKN

BULAN : OKTOBER, T.A 2015
Kepala FKTP :
Nama Bendahara JKN
1 2 3 4 5 6
27 Oktober
1
2015
27 Oktober
2
2015
27 Oktober
3
2015
28 Oktober
4
2015
31 Oktober
5
2015
Jumlah bulan AOktober 2015 Rp - Rp -
Jumlah sampai dengan bulan Oktober 2015 #VALUE! Rp 172,136,028
Mengesahkan, Garut, 31 Oktober 2015


AN DAN BELANJA
15
SALDO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
Rp -
#VALUE!
ber 2015
pitasi JKN,
ecamatan ...............

BULAN : NOPEMBER, T.A 2015
Kepala FKTP :
Nama Bendahara JKN
1 2 3 4 5 6
1 11/14/2015
2 17/11/2015
3 17/11/2015
4 17/11/2015
5 17/11/2015
6 17/11/2015
7 17/11/2015
8 17/11/2015
9 17/11/2015
10 17/11/2015
11 17/11/2015
12 17/11/2015
13 17/11/2015
14 17/11/2015
15 17/11/2015
16 17/11/2015
17 17/11/2015
18 17/11/2015
19 17/11/2015
20 18/11/2015
21 18/11/2015
22 18/11/2015
23 18/11/2015
24 18/11/2015
25 18/11/2015
26 18/11/2015
27 18/11/2015
28 18/11/2015
29 18/11/2015
30 18/11/2015
31 18/11/2015
32 18/11/2015
33 18/11/2015
34 18/11/2015
35 18/11/2015
36 18/11/2015
37 18/11/2015
38 18/11/2015
39 18/11/2015
40 19/11/2015
41 19/11/2015
42 24/11/2015
43 24/11/2015
44 24/11/2015
45 24/11/2015
46 24/11/2015
47 24/11/2015
48 24/11/2015
49 24/11/2015
50 24/11/2015
51 24/11/2015
52 24/11/2015
53 24/11/2015
54 24/11/2015
55 26/11/2015
56 26/11/2015
57 26/11/2015
58 28/11/2015
59 28/11/2015
60 28/11/2015
61 28/11/2015
62 28/11/2015
63 28/11/2015
64 28/11/2015
65 28/11/2015
66 28/11/2015
67 28/11/2015
68 28/11/2015
69 28/11/2015
70 28/11/2015
71 28/11/2015
72 28/11/2015
73 28/11/2015
74 28/11/2015
75 28/11/2015
76 28/11/2015
77 28/11/2015
78 28/11/2015
79 28/11/2015
80 28/11/2015
81 28/11/2015
82 28/11/2015
83 28/11/2015
84 31/11/2015 Diterima Bunga Bank Rp -
Jumlah bulan Nopember 2015 Rp - Rp -
Jumlah sampai dengan bulan Nopember 2015 #VALUE! Rp 172,136,028
Mengesahkan, Garut, 29 Nopember 2015


AN DAN BELANJA
SALDO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
SALDO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
SALDO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
SALDO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
ber 2015
asi JKN,
camatan ...............

BULAN : DESEMBER, T.A 2015
Kepala FKTP :
Nama Bendahara JKN
1 2 3 4 5 6
1 12/22/2015
2 24/12/2015
3 24/12/2015
4 24/12/2015
5 24/12/2015
6 24/12/2015
7 24/12/2015
8 24/12/2015
9 31/12/2015
Jumlah bulan Desember 2015 Rp - Rp -
Jumlah sampai dengan bulan Desember 2015 #VALUE! Rp 172,136,028
Mengesahkan, Garut, 31 Desember 2015


N DAN BELANJA
SALDO
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
r 2015
si JKN,
matan ...............
KAVITASI/PASI JUMLAH DANA 60% KAVITASI
BULAN JUMLAH
EN KAVITASI PUSKESMAS
JANUARI 19214 Rp 5,500 Rp 105,677,000 Rp 63,406,200
FEBRUARI 19270 Rp 5,500 Rp 105,985,000 Rp 63,591,000
MARET 19322 Rp 5,500 Rp 106,271,000 Rp 63,762,600
APRIL 19367 Rp 5,500 Rp 106,518,500 Rp 63,911,100
MEI 19441 Rp 5,500 Rp 106,925,500 Rp 64,155,300
JUNI 19503 Rp 5,500 Rp 107,266,500 Rp 64,359,900
JULI 19571 Rp 4,500 Rp 88,059,500 Rp 52,835,700
AGUSTUS 19507 Rp 4,500 Rp 87,781,500 Rp 52,668,900
SEPTEMBER Rp 4,500 Rp - Rp -
OKTOBER Rp 4,500 Rp - Rp -
MOPEMBER Rp 4,500 Rp - Rp -
DESEMBER Rp 4,500 Rp - Rp -
TOTAL Rp 814,484,500 Rp 488,690,700
75.8779635640258 Rp 144,334,000
Rp 63,406,200
Rp 63,406,200
Rp 126,812,400
Rp 17,521,600
Rp 45,884,600
40% OPERASIONAL
Rp 42,270,800
Rp 42,394,000 Rp 211,662,000 Rp 126,997,200
Rp 42,508,400 Rp 317,933,000 Rp 190,218,600
Rp 42,607,400 Rp 424,451,500 Rp 254,129,700
Rp 42,770,200 Rp 531,377,000 Rp 318,285,000 Rp 42,770,200
Rp 42,906,600 Rp 638,643,500 Rp 382,644,900 Rp 150,036,700
Rp 35,223,800 Rp 726,703,000 Rp 435,480,600 Rp 173,736,300
Rp 35,112,600
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 325,793,800
Rp 64,155,300 Rp 64,359,900 Rp 52,835,700 Rp 325,684,900

Rp 85,676,800
Rp 120,900,600
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari T.A 2015 sebagai
berikut:
JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Saldo Tahun 2014 Rp 212,507,428 Rp - Rp 212,507,428
A. Pendapatan Kapitasi Januari 2015 Rp 88,868,420 Rp 88,868,420 Rp -
Pendapatan Jasa Giro Januari 2015 Rp 673,920 Rp 673,920 Rp -
Jumlah Pendapatan Bulan ini Rp 89,542,340 Rp 89,542,340 Rp -
B. Belanja Rp - Rp - Rp -
Jumlah Belanja Bulan Ini Rp - Rp - Rp -
Jumlah Semua Rp 302,049,768 Rp - Rp 302,049,768
Rp -
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Garut 30 Januari 2015

Kecamatan ....................

KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Februari T.A 2015 sebagai
berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu Rp 302,049,768 Rp - Rp 302,049,768
A. Pendapatan Kapitasi Februari 2105 Rp 88,320,500 Rp 88,320,500 Rp -
Jasa Giro Februari 2015 Rp 820,971 Rp 820,971
Jumlah Pendapatan Bulan ini Rp 89,141,471 Rp 89,141,471 Rp -
Jumlah Belanja Bulan Ini Rp - Rp - Rp -
Jumlah Semua Rp 391,191,239 Rp - Rp 391,191,239
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang
berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Garut 28 Februari 2015

Kepala FKTP
Hj. Ai Sri suminarsih, S.Kep, M.Si

NIP. 19691226 199203 2 002
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Maret T.A 2015 sebagai
berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu Rp 391,191,239 Rp - Rp 391,191,239
A. Pendapatan Kapitasi Maret 2015 Rp 88,389,000 Rp 88,389,000 Rp -
Pendapatan Jasa Giro Maret 2915 Rp - Rp - Rp -

Pendapatan Kekurangan Kapitasi Sept,
Okt, Nov, Des 2015
Rp 7,136,000 Rp - Rp -
Jumlah Pendapatan Bulan Ini Rp 95,525,000 Rp 88,389,000 Rp 7,136,000
B. Belanja Jasa Bulan Januari 2015 Rp 52,922,700 Rp 52,922,700 Rp -
Belanja Jasa Bulan Februari 2015 Rp 52,958,300 Rp 52,958,300 Rp -
Belanja Jasa Bulan Maret 2015 Rp 53,033,400 Rp 53,033,400 Rp -
Belanja Jasa Giro Tahun 2014 Rp 2,789,228 Rp 2,789,228 Rp -
Belanja OP Triwulan 1 2015 Rp 10,432,400 Rp 10,432,400 Rp -
Jumlah Belanja Bulan Ini Rp 172,136,028 Rp 172,136,028 Rp -
Jumlah Semua Rp 479,580,239 Rp 172,136,028 Rp 307,444,211

Garut 31 Maret 2015

Kepala FKTP
NIP. 19691226 199203 2 002
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan April T.A 2015 sebagai
berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Saldo Bulan lalu Rp 479,580,239 Rp 172,136,028 Rp 307,444,211
A. Pendapatan Rp - Rp - Rp -
Jumlah Rp 479,580,239 Rp 172,136,028 Rp 307,444,211
Jumlah Belanja s/d Bulan Ini Rp 479,580,239 Rp 172,136,028 Rp 307,444,211

Garut 30-Apr 2015

Kepala FKTP

NIP. 19691226 199203 2 002
Kembali Ke
Menu
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Mei T.A 2015 sebagai
berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Jumlah Rp 479,580,239 Rp 172,136,028 Rp 307,444,211

Garut 31 Mei 2015

Kepala FKTP

NIP. 19691226 199203 2 002
Kembali Ke
Menu
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juni T.A 2015 sebagai
berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Jumlah Rp 479,580,239 Rp 172,136,028 Rp 307,444,211
B. Belanja Rp 479,580,239 Rp - Rp 479,580,239

Garut 30 Juni 2015

Kepala FKTP

NIP. 19691226 199203 2 002
Kembali Ke
Menu
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Mei, Juni dan Juli T.A 2015
sebagai berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Jumlah Rp - Rp - Rp -
B. Belanja Rp - Rp -

Garut 31 Juli 2015

Kepala FKTP
NIP. 19691226 199203 2 002
Kembali Ke
Menu
Rp 64,155,300
Rp 64,359,900
Rp 52,835,700
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Agustus Tahun Anggaran
2015 sebagai berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
A. Pendapatan Rp - Rp -
Jumlah Rp 479,580,239 Rp 353,486,928 Rp 126,093,311
Jumlah Rp 479,580,239 Rp 353,486,928 Rp 126,093,311

Garut 2015
Kepala FKTP

NIP. 19691226 199203 2 002
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan September Tahun
Anggaran 2014 sebagai berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Jumlah Rp 479,580,239 Rp 353,486,928 Rp 126,093,311
Jumlah Rp 479,580,239 Rp 353,486,928 Rp 126,093,311

Garut 2014
Kepala FKTP

NIP. 19691226 199203 2 002
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Oktober Tahun Anggaran
2015 sebagai berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Jumlah Rp 479,580,239 Rp 353,486,928 Rp 126,093,311
Jumlah Rp 479,580,239 Rp 353,486,928 Rp 126,093,311
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Garut 31 Oktober 2015

Kepala FKTP

NIP. 19691226 199203 2 002
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Tahun
Anggaran 2015 sebagai berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Rp - Rp - Rp -
Jumlah Rp 479,580,239 Rp 353,486,928 Rp 126,093,311
Jumlah Rp 479,580,239 Rp 353,486,928 Rp 126,093,311
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Garut 2015
Kepala FKTP

NIP. 19691226 199203 2 002
Kembali Ke
Menu
82940000
Rp -
Bunga Bank
Rp 128,339,073 252040
389043
477613
595324
531742
2245762
KABUPATEN GARUT
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Desember Tahun Anggaran 2015
sebagai berikut:

NO. URAIAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Jumlah Rp 479,580,239 Rp 353,486,928 Rp 126,093,311
Rp - Rp - Rp -
Jumlah Rp 479,580,239 Rp 353,486,928 Rp 126,093,311
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Garut 2015
Kepala FKTP

NIP. 19691226 199203 2 002
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)

FKTP
Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / I / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : 2 Januari 2015
Kode dan Nama SKPD

: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS ..................
Nama FKTP : KECAMATAN ....................
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:
Saldo Awal Rp 212,507,428
Pendapatan Rp 89,542,340
Belanja Rp -
Saldo Akhir Rp 302,049,768
Garut, 2015
Kuasa BUD
Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / II / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : 42037
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS ..................
Saldo Awal Rp 302,049,768.00
Pendapatan Rp -
Belanja Rp -
Saldo Akhir Rp 302,049,768.00
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / III / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : 42065
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS ..................
Saldo Awal Rp 391,191,239.00
Pendapatan Rp 88,389,000.00
Belanja Rp 52,922,700.00
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / IV / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : 2 April 2015
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS ..................
Saldo Awal Rp 307,444,211.00
Pendapatan Rp -
Belanja Rp -
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / V / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : 42126
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS ..................
Saldo Awal Rp 307,444,211.00
Pendapatan Rp -
Belanja Rp -
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / VI / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : 42157
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS ..................
Saldo Awal Rp 307,444,211.00
Pendapatan Rp 479,580,239.00
Belanja Rp -
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : . Tahun Anggaran : 2015
Tanggal :
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS ..................
Saldo Awal Rp 307,444,211.00
Pendapatan Rp -
Belanja Rp -
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : Tahun Anggaran : 2014
Tanggal :
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS ..................
Saldo Awal Rp 126,093,311.00
Pendapatan Rp -
Belanja Rp -
Garut, 2014
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / IX / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : September 2015
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS ..................
Saldo Awal Rp 126,093,311.00
Pendapatan Rp -
Belanja Rp -
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / X / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : Oktober 2015
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS ..................
Saldo Awal Rp 126,093,311.00
Pendapatan Rp -
Belanja Rp -
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / XI / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : Nopember 2015
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS ..................
Saldo Awal Rp 126,093,311.00
Pendapatan Rp -
Belanja Rp -
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003
Kembali Ke
Menu

FKTP
Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / XII / 2015 Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : Desember 2015
Kode dan Nama SKPD

Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS ..................
Saldo Awal Rp 126,093,311.00
Pendapatan Rp -
Belanja Rp -
Garut, 2015
Kuasa BUD

NIP. 19721106 200604 1 003
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 2 Januari 2015 Nomor :900/ / PKM / I / 2015
Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:
Bendahara Umum Daerah selaku PPKD

agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 212,507,428
2. Pendapatan Rp 89,542,340
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 302,049,768
Untuk Bulan .......................... Tahun Anggaran 2015
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP

Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. FKTP PUSKESMAS ..................
Kesehatan KECAMATAN ....................
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 Garut
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp 89,542,340.00 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
JumlahPendapatan Rp 89,542,340.00 Jumlah Belanja Rp -
Garut , 2 Januari 2015

Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,
dr. H. Tenni Sewara Rifa'i

NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
Tanggal: 2-Feb-15 Nomor :900/ / PKM / II / 2015

1. Saldo Awal Rp 302,049,768.00
2. Pendapatan Rp 89,141,471.00
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 391,191,239.00

PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 89,141,471.00 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
Garut , 42037
Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
Tanggal: 2-Mar-15 Nomor :900/ / PKM / III / 2015

1. Saldo Awal Rp 391,191,239.00
3. Belanja Rp 172,136,028.00
4. Saldo Akhir Rp 307,444,211.00

PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 88,389,000.00 0 Rp 172,136,028.00
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
JumlahPendapatan Rp 88,389,000.00 Jumlah Belanja Rp 172,136,028.00
Garut , 42065
Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
Tanggal: 2 April 2015 Nomor :900/ / PKM / IV / 2015

1. Saldo Awal Rp 302,049,768.00
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 302,049,768.00

PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp - 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
JumlahPendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -
Garut , 2 April 2015

Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
Tanggal: 2-May-15 Nomor :900/ / PKM / V / 2015

1. Saldo Awal Rp 302,049,768.00
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 302,049,768.00

PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp - 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
Garut , 2-May-15
Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
Tanggal: 2-Jun-15 Nomor :900/ / PKM / VI / 2015

1. Saldo Awal Rp 302,049,768.00
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 302,049,768.00

PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 302,049,768.00 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
Garut , 2-Jun-15
Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
Tanggal: Nomor : .

1. Saldo Awal Rp 302,049,768.00
2. Pendapatan Rp 302,251,500.00
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 604,301,268.00

PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 604,301,268.00 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
Garu
t,
Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
Tanggal:

1. Saldo Awal Rp 126,093,311.00
3. Belanja Rp 52,668,900.00
4. Saldo Akhir Rp 161,205,911.00

PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp 87,781,500.00 0 Rp 52,668,900.00
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
JumlahPendapatan Rp 87,781,500.00 Jumlah Belanja Rp 52,668,900.00
Garut ,
Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Tanggal: September 2015 Nomor :900/ / PKM / IX / 2015

1. Saldo Awal Rp 126,093,311.00
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 126,093,311.00

PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp - 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
Garut , September 2015

Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Kembali Ke
Menu
Tanggal: Oktober 2015 Nomor :900/ / PKM / X / 2015

1. Saldo Awal Rp 126,093,311.00
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 126,093,311.00

PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp - 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
Garut , Oktober 2015

Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Tanggal: Nopember 2015 Nomor :900/ / PKM / XI / 2015

1. Saldo Awal Rp 126,093,311.00
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 126,093,311.00
Untuk Bulan Nopember Tahun Anggaran 2015

PENDAPATAN BELANJA
4.1.4.24.02. Rp - 522 15 01 Rp 1,440,000.00
523 13 01 Rp 5,200,000.00
523 13 11 Rp 1,700,000.00
523 13 04 Rp 4,250,000.00
523 10 12 Rp 4,000,000.00
523 12 02 Rp 7,500,000.00
523 12 04 Rp 4,200,000.00
523 12 03 Rp 6,800,000.00
523 03 06 Rp 500,000.00
523 16 05 Rp 7,000,000.00
523 13 13 Rp 9,250,000.00
523 13 10 Rp 10,800,000.00
523 10 18 Rp 2,550,000.00
523 10 11 Rp 1,000,000.00
523 14 03 Rp 7,350,000.00
522 02 01 Rp 4,000,000.00
522 01 16 Rp 800,000.00
522 02 06 Rp 2,100,000.00
522 01 05 Rp 1,000,000.00
522 03 06 Rp 200,000.00
522 15 01 Rp 600,000.00
522 15 01 Rp 700,000.00
522 25 01 Rp 51,890,700.00
JumlahPendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 134,830,700.00
Garut , Nopember 2015

Kabupaten Garut,

NIP. 19611011198902004
Tanggal: Desember 2015 Nomor :900/ / PKM / XII / 2015
1. Saldo Awal Rp 126,093,311.00
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 126,093,311.00

PENDAPATAN BELANJA
522 15 01 Rp 720,000.00
4.1.4.24.02. Rp - 522 15 01 Rp 200,000.00
522 25 01 Rp -
JumlahPendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 920,000.00
Garut , Desember 2015

Kabupaten Garut,
NIP. 19611011 198902 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS
KECAMATAN PANGATIKAN
Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :440/........... /PKM/ / 2015
1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS .................. KECAMATAN ....................

2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi
JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. NIHIL 5.2.2.25.01 NIHIL
Jumlah Pendapatan NIHIL Jumlah Belanja NIHIL
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Garut ................................. 2015

Kecamatan ....................

PUSKESMAS CIMARAGAS

Nomor :440/........... /PKM/ II / 2015

JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Februari tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. NIHIL 5.2.2.25.01 NIHIL
undangan.

Garut ................................. 2015
Kecamatan ....................

PUSKESMAS CIMARAGAS

Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Maret tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. NIHIL 5.2.2.25.01 NIHIL
undangan.
Garut ................................. 2015

Kecamatan ....................
PUSKESMAS CIMARAGAS

Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. NIHIL 5.2.2.25.01 NIHIL
undangan.
Garut ................................. 2015

Kecamatan ....................

Kembali Ke
Menu
PUSKESMAS CIMARAGAS

Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Mei tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

4.1.4.24.02. NIHIL 5.2.2.25.01
Jumlah Pendapatan NIHIL Jumlah Belanja
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Garut .................................
Kecamatan ....................

PATEN GARUT
Kembali Ke
an Garut  (0262) 442239 Menu
TAN ....................
. Pangatikan
patan yang telah diterima dan
ersumber dari Dana Kapitasi
nggaran 2015 dengan rincian
BELANJA
Jumlah
NIHIL
NIHIL
tentuan yang berlaku untuk
gung jawab sepenuhnya atas

dengan ketentuan peraturan
2015
s .................
.........
esmas
PUSKESMAS CIMARAGAS

Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. NIHIL 5.2.2.25.01 NIHIL
undangan.
Garut 30 Juni 2015

Kecamatan ....................

Kembali Ke
Menu
PUSKESMAS CIMARAGAS

Nomor :440/........... /PKM/ VII / 2015

JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp 302,251,500.00 5.2.2.25.01 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -
undangan.
Garut 31 Juli 2015

Kecamatan ....................

Kembali Ke
Menu
PUSKESMAS CIMARAGAS

Nomor :440/........... /PKM/ VIII / 2015

JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp - 5.2.2.25.01 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
undangan.

Garut ................................. 2015
Kecamatan ....................

Kembali Ke
Menu
PUSKESMAS CIMARAGAS

Nomor :440/........... /PKM/ / 2014

JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September tahun anggaran 2014 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp - 5.2.2.25.01
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja
undangan.

Garut .................................
Kecamatan ....................

PATEN GARUT
Kembali Ke
an Garut  (0262) 442239 Menu
TAN ....................
Pangatikan
atan yang telah diterima dan
sumber dari Dana Kapitasi
nggaran 2014 dengan rincian
BELANJA
Jumlah
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
entuan yang berlaku untuk
ung jawab sepenuhnya atas

entuan peraturan perundang-
2014
.................
........
esmas
PUSKESMAS CIMARAGAS

Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp - 5.2.2.25.01 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
undangan.

Garut ................................. 2015
Kecamatan ....................

PUSKESMAS CIMARAGAS

Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Nopember tahun anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp - 522 15 01 Rp 1,440,000.00
523 13 01 Rp 5,200,000.00
523 13 11 Rp 1,700,000.00
523 13 04 Rp 4,250,000.00
523 10 12 Rp 4,000,000.00
523 12 02 Rp 7,500,000.00
523 12 04 Rp 4,200,000.00
523 12 03 Rp 6,800,000.00
523 03 06 Rp 500,000.00
523 16 05 Rp 7,000,000.00
523 13 13 Rp 9,250,000.00
523 13 10 Rp 10,800,000.00
523 10 18 Rp 2,550,000.00
523 10 11 Rp 1,000,000.00
523 14 03 Rp 7,350,000.00
522 02 01 Rp 4,000,000.00
522 01 16 Rp 800,000.00
522 02 06 Rp 2,100,000.00
522 01 05 Rp 1,000,000.00
522 03 06 Rp 200,000.00
522 15 01 Rp 600,000.00
522 15 01 Rp 700,000.00
522 25 01 Rp 51,890,700.00
Rp -
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 134,830,700.00
perundang-undangan.
perundang-undangan.
Garut ................................. 2015

Kecamatan ....................

PUSKESMAS CIMARAGAS

Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut.
PENDAPATAN BELANJA

4.1.4.24.02. Rp - 522 15 01
522 15 01
522 25 01
Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
undangan.
Garut .................................
Kecamatan ....................
ATEN GARUT
n Garut  (0262) 442239
TAN ....................
ngatikan
an yang telah diterima dan
umber dari Dana Kapitasi
ggaran 2015 dengan rincian
BELANJA
Jumlah
Rp 720,000
Rp 200,000
Rp -
Rp 920,000.00
g berlaku untuk kelengkapan
ng jawab sepenuhnya atas

ntuan peraturan perundang-
2015
.................
.......
smas
BUKU PAJAK DANA KAPITASI J.K.N
TAHUN 2015
BULAN : JANUARI
NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN
NIHIL NIHIL
JUMLAH NIHIL NIHIL


.....
SALDO
NIHIL
NIHIL
Januari 2015
Kapitasi JKN,
... Kecamatan ...............
ndahara JKN
dahara JKN
BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.K.N
TAHUN 2015
BULAN : FEBRUARI
NIHIL NIHIL
JUMLAH NIHIL NIHIL
Mengesahkan, Garut, 28 Februari 2015


.
SALDO Kembali Ke
Menu
NIHIL
NIHIL
ari 2015
tasi JKN,
camatan ...............
ara JKN
ra JKN
TAHUN 2015
BULAN : MARET
1 1/7/2015 Saldo Bulan Lalu Rp - Rp -
2 8/7/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp -

Pelayanan BPJS Bulan Januari 2015 (PNS
dan Non PNS)
3 7/16/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp -

Pelayanan BPJS Bulan Februari 2015 (PNS
dan Non PNS)
4 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp -

Pelayanan BPJS Bulan Januari 2015 (PNS
dan Non PNS)

Pelayanan BPJS Bulan Februari 2015 (PNS
dan Non PNS)
6 Diterima Potongan Rp -
5 Disetorkan Rp -
5 Disetorkan Rp -
5 Disetorkan Rp -
5 Disetorkan Rp -
5 Disetorkan Rp -
5 Disetorkan Rp -
5 Disetorkan Rp -
5 Disetorkan Rp -
7 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp -

Pelayanan BPJS Bulan Maret 2015 (PNS
dan Non PNS)

Pelayanan BPJS Bulan Maret 2015 (PNS
dan Non PNS)
JUMLAH Rp - Rp -
Mengesahkan, Garut, 31 Maret 2015

..........
SALDO Kembali Ke
Menu
Rp -
Rp -
Rp -
Rp - Diterima
Potongan
PPh Pasal
21 Jasa
Rp - Pelayana
n BPJS
Bulan
Januari
Rp - 2015 (PNS
dan Non
PNS)
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
1 Maret 2015
a Kapitasi JKN,
..... Kecamatan ...............
endahara JKN
endahara JKN
TAHUN 2015
BULAN : APRIL
NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN
2 8/7/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,523

Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan
Non PNS)

Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan
Non PNS)

Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan
Non PNS)
5 7/22/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,523

Non PNS)
6 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,910

Non PNS)

Non PNS)
JUMLAH Rp 8,641,649 Rp 8,641,649
KETERANGAN :
No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN
1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,641,649 Rp 8,641,649
2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Juni 2015 Rp - Rp -
3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,641,649 Rp 8,641,649


..........
SALDO Kembali Ke
Menu
Rp -
Rp 3,060,523
Rp 6,121,433
Rp 8,641,649
Rp 5,581,126
Rp 2,520,216
Rp -
Rp -
SALDO
Rp -
Rp -
Rp -
31 Juli 2015
a Kapitasi JKN,
..... Kecamatan ...............
endahara JKN
endahara JKN
TAHUN 2015
BULAN : MEI

Non PNS)

Non PNS)

Non PNS)

Non PNS)

Non PNS)

Non PNS)
JUMLAH Rp 8,641,649 Rp 8,641,649
KETERANGAN :


..........
SALDO Kembali Ke
Menu
Rp -
Rp 3,060,523
Rp 6,121,433
Rp 8,641,649
Rp 5,581,126
Rp 2,520,216
Rp -
Rp -
SALDO
Rp -
Rp -
Rp -
31 Juli 2015
a Kapitasi JKN,
..... Kecamatan ...............
endahara JKN
endahara JKN
TAHUN 2015
BULAN : JUNI

Non PNS)

Non PNS)

Non PNS)

Non PNS)

Non PNS)

Non PNS)
JUMLAH Rp 8,641,649 Rp 8,641,649
KETERANGAN :


..........
SALDO Kembali Ke
Menu
Rp -
Rp 3,060,523
Rp 6,121,433
Rp 8,641,649
Rp 5,581,126
Rp 2,520,216
Rp -
Rp -
SALDO
Rp -
Rp -
Rp -
31 Juli 2015
a Kapitasi JKN,
..... Kecamatan ...............
endahara JKN
endahara JKN
TAHUN 2015
BULAN : JULI
NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO
1 1/7/2015 Saldo Bulan Lalu Rp - Rp - Rp -
2 8/7/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,523 Rp 3,060,523

Non PNS)

Non PNS)

Non PNS)
5 7/22/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,523 Rp 5,581,126

Non PNS)
6 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3,060,910 Rp 2,520,216

Non PNS)
7 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2,520,216 Rp -

Non PNS)
JUMLAH Rp 8,641,649 Rp 8,641,649 Rp -
KETERANGAN :
No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO
1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,641,649 Rp 8,641,649 Rp -
2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Juni 2015 Rp - Rp - Rp -
3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,641,649 Rp 8,641,649 Rp -


PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN
TAHUN 2015
BULAN : AGUSTUS
1 1/8/2015 Saldo Bulan Lalu Rp 8,641,649 Rp 8,641,649 Rp -

Pelayanan BPJS Bulan Agustus 2015 (PNS
)

Pelayanan BPJS Bulan Agustus 014 (Non
PNS)
6 8/28/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 1,095,320 Rp 1,416,940

Pelayanan BPJS Bulan Agustus 2015 (PNS
)
7 42244 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 1,416,940 Rp -

Pelayanan BPJS Bulan Agustus 2015 (Non
PNS)
JUMLAH Rp 2,512,260 Rp 2,512,260 Rp -
KETERANGAN :
1 Jumlah Bulan ini Tanggal 30 Agustus 2015 Rp 2,512,260 Rp 2,512,260 Rp -
2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8,641,649 Rp 8,641,649 Rp -
3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 30 Agustus 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -
Mengesahkan, Garut, 30 Agustus 2015

Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Bendahara Kapitasi JKN,
KecamatanPangatikan Puskesmas Cimaragas KecamatanPangatikan
Hj. Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si Dini Sobariah Ferdiati
NIP. 19691226 199203 2 002 NIP. 19660218 199703 2 002
TAHUN 2015
BULAN : SEPTEMBER
2 27/09/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp - Rp -

Pelayanan BPJS Bulan September 2015
(PNS dan Non PNS )
3 27/09/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp - Rp -

Pelayanan BPJS Bulan September 2015
(PNS dan Non PNS )
JUMLAH Rp - Rp - Rp -
KETERANGAN :
1 Jumlah Bulan ini Tanggal 30 September 2015 Rp - Rp - Rp -
2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Agustus 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -
3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 30 September 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -
Mengesahkan, Garut, 30 September 2015


NIP. 19691226 199203 2 002 NIP. 19660218 199703 2 002
TAHUN 2015
BULAN : OKTOBER

Pelayanan BPJS Bulan Oktober 2015 (PNS
dan Non PNS )

Pelayanan BPJS Bulan Oktober 2015 (PNS
dan Non PNS )
KETERANGAN :
1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Oktober 2015 Rp - Rp - Rp -
2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 September 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -
3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Oktober 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -
Mengesahkan, Garut, 31 Oktober 2015

NIP. 19691226 199203 2 002 NIP. 19660218 199703 2 002
TAHUN 2015
BULAN : NOPEMBER
2 17/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
3 17/11/2015 0 Rp - Rp -
4 17/11/2015 0 Rp - Rp -
5 17/11/2015 0 Rp - Rp -
6 17/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
7 17/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
8 17/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
9 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
10 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
11 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
12 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
13 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
14 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
15 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
16 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
17 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
18 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
19 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
20 18/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
21 19/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
22 19/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
23 24/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
24 24/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
25 24/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
26 24/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
27 26/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
28 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
29 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
30 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
31 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
32 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
33 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
34 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
35 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
36 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
37 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
38 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
39 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
40 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
41 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
42 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
43 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
44 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
45 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
46 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
47 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
48 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
49 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
50 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
51 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
52 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
53 28/11/2015 0 Rp - Rp - Rp -
KETERANGAN :
1 Jumlah Bulan ini Tanggal 30 Nopember 2015 Rp - Rp - Rp -
2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 31 Oktober 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -
3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 30 Nopember 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -
Mengesahkan, Garut, 30 Nopember 2015


NIP. 19691226 199203 2 002 NIP. 19660218 199703 2 002
TAHUN 2015
BULAN : DESEMBER

Pelayanan BPJS Bulan Desember 2015
(PNS dan Non PNS )

Pelayanan BPJS Bulan Desember 2015
(PNS dan Non PNS )
KETERANGAN :
1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Desember 2015 Rp - Rp - Rp -
2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Nopember 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -
3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Desember 2015 Rp 11,153,909 Rp 11,153,909 Rp -
Mengesahkan, Garut, 31 Desember 2015

NIP. 19691226 199203 2 002 NIP. 19660218 199703 2 002
REKAP PENCAIRAN KLAIM KAVITASI JKN
PUSKESMAS CIMARAGAS KEC. PANGATIKAN
TAHUN 2015
BELANJA
NO BULAN PENDAPATAN BELANJA JASA OPERASIONAL BELANJA MEI S/D
KAVITASI 60% JULI
40%
1 JANUARI Rp 105,677,000 Rp -
2 FEBRUARI Rp 105,985,000 Rp -
3 MARET Rp 106,271,000 Rp -
4 APRIL Rp 106,518,500 Rp -
5 MEI Rp - Rp - Rp -
6 JUNI Rp - Rp - Rp -
7 JULI Rp - Rp - Rp -
8 AGUSTUS Rp - Rp - Rp -
9 SEPTEMBER Rp - Rp - Rp -
10 OKTOBER Rp - Rp - Rp -
11 NOPEMBER Rp - Rp - Rp 83,400,000 Rp 83,400,000
12 DESEMBER Rp - Rp - Rp 920,000 Rp 84,320,000
JUMLAH Rp - Rp - Rp 84,320,000 Rp 84,320,000
Kepala Puskesmas Cimaragas
Hj Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si

NIP. 19691225 199203 2 002
SALDO
Rp (84,320,000) Rp (84,320,000)
smas Cimaragas
arsih, S.Kep, M.Si

5 199203 2 002
No BULAN Dana Kapitasi 100% Pencairan Jasa
Pelayanan 60 %
1 MEI Rp - Rp 64,155,300
2 JUNI Rp - Rp 64,359,900
3 JULI Rp - Rp 52,835,700
4 AGUSTUS Rp - Rp 52,668,900
5 SEPTEMBER Rp - Rp 51,626,100
6 OKTOBER Rp - Rp 51,726,000
7 NOPEMBER Rp - Rp 51,890,700
8 DESEMBER Rp - Rp 51,809,700
TOTAL Rp - Rp 441,072,300
Rp - Rp 525,392,300
NO URAIAN PENDAPATAN BELANJA

Total Pendapatan Dana Kapitasi Buan
1 Mei s/d Desember 2014 Rp -
Penggunaan Dana Jasa Pelayanan

2 Kesehatan Bulan Mei s/d Desember Rp 441,072,300
2014 (60%)
3 Penggunaan Dana Operasional (40%) Rp 84,320,000
4 Bunga Bank 531742
5 Total Pendapatan Dana Kapitasi Buan

Mei s/d Desember 2018
6 Total Pendapatan Dana Kapitasi Buan

Mei s/d Desember 2019
Pencairan Dana
Operasional 40 %
Rp -
Rp (64,359,900)
Rp (117,195,600)
Rp (169,864,500)
Rp (221,490,600)
Rp (273,216,600)
Rp 83,400,000 Rp (241,707,300)
Rp 920,000 Rp (292,597,000)
Rp 84,320,000 Rp (525,392,300)
Rp (525,392,300)
SALDO
Rp -
Rp (441,072,300)
Rp (525,392,300)
Rp (524,860,558) 211963962 ###

Menu Laporan JKN 2015. Dinkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Menu Laporan JKN 2015. Dinkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MENU

JANUARI JULI JANUARI JULI

FEBRUARI AGUSTUS FEBRUARI AGUSTUS

MARET SEPTEMBER MARET SEPTEMBER

APRIL OKTOBER APRIL OKTOBER

MEI NOPEMBER MEI NOPEMBER

JUNI DESEMBER JUNI DESEMBER

FKTP PUSKESMAS .................. KECAMATAN ....................

Kepala FKTP Puskesmas .................

ULI JANUARI JULI JANUARI JULI

STUS FEBRUARI AGUSTUS FEBRUARI AGUSTUS

OBER APRIL OKTOBER APRIL OKTOBER

MBER MEI NOPEMBER MEI NOPEMBER

.................. TAHUN 2015

ULI JANUARI JULI JANUARI JULI

USTUS FEBRUARI AGUSTUS FEBRUARI AGUSTUS

EMBER MARET SEPTEMBER MARET SEPTEMBER

TOBER APRIL OKTOBER APRIL OKTOBER

EMBER MEI NOPEMBER MEI NOPEMBER

EMBER JUNI DESEMBER JUNI DESEMBER

Bendahara Kapitasi JKN,

FKTP PUSKESMAS .................. KECAMATAN .................... TAHUN 2015

Kepala FKTP : Nama Kepala Puskesmas

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Nama Bendahara JKN

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

Jumlah sampai dengan tahun lalu Rp 212,507,428 Rp -

1 15 Januari 2015 Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan : Januari

Jumlah bulan Januari 2015 Rp 88,868,420 Rp -

Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 Rp 301,375,848 Rp -

Mengesahkan, Garut, 30 Januari 2015

Nama Kepala Puskesmas Nama Bendahara JKN

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp 301,375,848 Rp - Rp 301,375,848

1 15 Februari 2015 Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan :

Jumlah bulan Februari 2015 Rp 89,141,471 Rp -

Jumlah sampai dengan bulan Februari 2015 Rp 390,517,319 Rp - Rp 390,517,319

Mengesahkan, Garut, 28 Februari 2015

Nama Kepala Puskesmas Nama Bendahara JKN

FKTP PUSKESMAS .................. KECAMATAN .................... TAHUN 2015

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp - Rp 390,517,319

Dibayarkan Jasa Giro JKN tahun 2014 untuk

Dibayarkan Jasa Pelayanan Kesehatan JKN

Dibayarkan Jasa Pelayanan Kesehatan JKN

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa

Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas

Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas

Maret 2015 Dibayarkan Biaya Belanja ATK Rp 1,000,000 Rp 283,730,255

Dibayarkan Biaya Belanja Penggandaan

Maret 2015 Dibayarkan Biaya Belanja Alat Kebersihan Rp 500,000 Rp 282,477,855

Maret 2015 Dibayarkan Biaya Belanja Kantong Obat Rp 480,000 Rp 281,997,855

Dibayarkan Biaya Belanja Minyak Pelumas Oli

Dibayarkan Biaya Belanja Jasa Paket Internet

Dibayarkan Biaya Belanja Cetak Puskesmas

Diterima Pajak Belanja Cetak PPn 10% Rp 150,000 Rp 279,797,855

Diterima Pajak Belanja Cetak PPh 3% Rp 45,000 Rp 279,842,855

Dibayarkan Biaya Belanja Habis Pakai Alat