INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

KESIAPAN PELAKSANAKAN UKK

SMK DI KABUPATEN MAGELANG
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII

Nama Sekolah : …………………………………………………………………………

Nama Kepala Sekolah : …………………………………………………………………………
Satatus Sekolah : Negeri/Swasta*
Akreditasi : ………………………
Alamat : …………………………………………………....................................
Jumlah Rombel : …………………………………………………………………………
Jumlah siswa :

NO KOMPETENSI KEAHLIAN JUMLAH KET

JUMLAH

KONDISI KETERANGAN
NO KETERSEDIAAN JUMLAH
ADA TIDAK BUKTI
1. Proposal UKK
2. Pedoman UKK tahun 2021
3. POS UKK
4. Dokumen darsar Hukum
5. Surat Permohonan Ijin ke Cabdin Pendidikan wilayah VIII
6. Surat Permohonan Ijin ke satgas Covid Kabupaten
7. Suarta Ijin dari Cabdin Pendidikan Wilayah VIII
8. Surat Ijin dari Satgas Covid Kabupaten
9 MoU dengan DUDIKA
10 Pengelompokan siswa sesuai prokes
11 Penyusunan jadwal sesuai prokes
12. Menyusun SOP PROKES COVID 19 Penyelenggaraan
UKK di Satuan Pendidikan
13. Telah melaksanakan KIE Covid-19 bagi warga satuan
pendidikan secara intensif
14 Memiliki kesepakatan bersama dan ada surat pernyataan
komite satuan pendidikan terkait kesiapan melaksanakan
pembelajaran UKK di satuan pendidikan.
15 Surat persetujuan orang tua siswa untuk mengikuti kegiatan
UKK
16 Satuan Pendidikan memasang poster, banner informasi
tentang covid 19
17 Melakukan Sosialisasi UKK ke peserta dan orang tua
18. Ketersediaan toilet yang bersih dan jumlah yang memadai
19. Sarana cuci tangan dengan air mengalir dengan jumlah yang
memadai
20. Ketersediaan desinfektan
21. Ketersediaan hand sanitizer
22. Ketersediaan ruang UKS
23. Kemampuan satuan pendidikan untuk mengakses layanan
(Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit dll) di wilayahnya)
Diperkuat dengan MoU
24. Satuan Pendidikan memiliki alat pengukur suhu tubuh
(thermo gun) yang berfungsi baik dengan jumlah yang
memadai.
25. Satuan Pendidikan menyediakan pelindung muka untuk
setiap guru dan tenaga kependidikan
26. Satuan Pendidikan menyediakan masker cadangan
27. Kesiapan satuan pendidikan menerapkan area wajib masker.
28. Satuan pendidikan memiliki pemetaan warga satuan
Pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan belajar di
satuan pendidikan meliputi :
 a. Warga yang memiliki comorbid yang tidak
terkontrol.
b. Warga yang tidak memiliki akses transportasi yang
dimungkinkan penerapan jaga jarak.
c. Warga memiliki Riwayat perjalanan dari zona
kuning, oranye dan merah atau Riwayat kontak
dengan orang yang terkonfirmasi positiif covid 19
dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14
hari.

29. Kebersihan ruang praktek siswa

30. Ruang prskatek memiliki ventilasi udara yang sangat baik
31 Penyemprotan ruang praktek secara berkala
32 Kebersihan alat alat praktek
33 Penataan bangku kerja dengan jarak sesuai prokes (1,5 m)
34 Tersedia ruang isolasi

Katagor:

Saran:

Temanggung ……………..2021
Kepala Sekolah Verifikator / Pengawas

--------------------- ---------------------------
NIP. NIP.