REKAMAN PRAKTIK UNTUK POPULASI PSIKIATRIS

Proses keperawatan menyediakan kerangka kerja untuk dokumentasi perawatan keperawatan

psikiatris di banyak pengaturan. Ini termasuk rumah sakit perawatan akut, fasilitas perawatan
jangka panjang, departemen rawat jalan, perawatan di rumah, dan program penitipan siang hari
masyarakat. Baik perawat yang berspesialisasi dalam perawatan psikiatrik dan mereka yang
memberikan perawatan psikiatrik episodik di pengaturan lain, seperti ruang gawat darurat, perlu
memahami persyaratan dokumentasi ini.

Standar Dokumentasi untuk Bagian V: adalah: Semua aspek asuhan keperawatan psikiatrik
didokumentasikan dalam catatan perawatan kesehatan.

Standar Asosiasi Perawat Psikiatri dan Mental Amerika Perawat Jiwa (Tabel 13.12)
memberikan pedoman berikut untuk pengiriman dan kontinuitas perawatan psikiatrik. bersama
dengan dokumentasi perawatan itu.

A. Pedoman untuk dokumentasi populasi psikiatris

1. Fokuskan pengumpulan dan penilaian data pada riwayat dan pemeriksaan biopsikososial.
Termasuk faktor predisposisi (pengaruh genetik; sejarah budaya dan sosial; sumber daya saat ini,
peristiwa yang mempercepat; perspektif pasien pada stresor, respons adaptasi; dan sikap pasien
tentang seksualitas dan aktivitas seksual). keterampilan pengamatan dan wawancara yang tajam
diperlukan untuk mengembangkan basis data untuk pasien psikiatri. Penekanan khusus harus
diberikan pada penilaian perilaku. Perilaku dilaporkan sebagai benar-benar diamati, tanpa bias
atau interpretasi individu. Seringkali data penilaian akan mencakup pernyataan aktual dari
pasien atau keluarga. Karena masalah fisiologis mungkin berdampak pada status mental pasien,
penting bagi seluruh pasien yang dilihatnya dari perspektif holistik. Oleh karena itu, sertakan
semua data fisiologis yang relevan, serta manifestasi psikosomatis dari penyakit mental
(contohnya termasuk efek samping obat, nilai tes laboratorium abnormal; perubahan pola
eliminasi, makan dan minum, aktivitas dan istirahat, dan kebiasaan kebersihan pribadi). Basis
data psikiatrik biasanya mencakup informasi tentang:

Tahap perkembangan pasien

Proses berpikir.
Tingkat kecemasan dan manifestasi dari tingkat-tingkat itu Mood.

Mekanisme pertahanan.

Tingkat harga diri.

Orientasi realitas.

Pola komunikasi.

Pola dan hubungan komunikasi keluarga.

Gaya hidup dan pola koping.

STANDAR ANA KEPERAWATAN KESEHATAN PSIKIATRIK DAN MENTAL

1. Teori: perawat berlaku sesuai yang secara ilmiah sehat sebagai dasar untuk keputusan
mengenai praktik keperawatan.

2. Pengumpulan data: Perawat terus mengumpulkan data yang komprehensif, akurat, dan
sistematis.

3 Diagnosis: Perawat menggunakan diagnosa dan / atau klasifikasi standar gangguan mental
untuk mengekspresikan kesimpulan yang didukung oleh data penilaian yang tercatat dan tempat
ilmiah saat ini.

4. Perencanaan: Perawat mengembangkan rencana asuhan keperawatan dengan tujuan dan

intervensi khusus menggambarkan tindakan keperawatan yang unik untuk setiap klien.

5. Intervensi: Perawat melakukan intervensi sebagaimana dipandu oleh rencana asuhan

keperawatan untuk menerapkan tindakan keperawatan yang meningkatkan, mempertahankan,
atau memulihkan kesehatan fisik dan mental, mencegah penyakit, dan melakukan rehabilitasi 5a.
Intervensi psikoterapi: Perawat menggunakan intervensi psikoterapi untuk membantu klien
mendapatkan kembali atau meningkatkan kemampuan koping mereka sebelumnya dan untuk
mencegah kecacatan lebih lanjut.

5b. Pengajaran Kesehatan: Perawat membantu klien, keluarga, dan kelompok untuk mencapai
pola hidup yang memuaskan dan produktif melalui pengajaran kesehatan.
Sc. Intervensi: Aktivitas hidup sehari-hari: Perawat menggunakan aktivitas hidup sehari-hari
dengan cara yang diarahkan pada tujuan untuk menumbuhkan perawatan diri yang memadai dan
kesejahteraan fisik dan mental chentklien.

5d. Intervensi: Terapi somatik: Perawat menggunakan pengetahuan terapi somatik dan
menerapkan keterampilan klinis terkait dalam bekerja dengan klien.

5e. Intervensi: Lingkungan terapeutik: Perawat menyediakan, menyusun, dan memelihara

lingkungan terapeutik bekerja sama dengan klien dan penyedia layanan kesehatan lainnya.

5f. Intervensi: Psikoterapi: Perawat menggunakan keahlian klinis canggih dalam psikoterapi
individu, kelompok, dan keluarga, psikoterapi anak, dan modalitas perawatan lainnya untuk
berfungsi sebagai Psikoterapis, dan mengakui akuntabilitas profesional untuk praktik
keperawatan.

6. Evaluasi: Perawat mengevaluasi respons klien terhadap diagnosis keperawatan, dan rencana
asuhan keperawatan.

7.Ulasan teman sejawat: Perawat berpartisipasi dalam peer review dan sarana evaluasi lainnya
untuk memastikan kualitas asuhan keperawatan yang disediakan untuk klien.

8. Pendidikan berkelanjutan: Perawat memikul tanggung jawab untuk melanjutkan

pendidikan dan pengembangan profesional dan berkontribusi pada pertumbuhan profesional
orang lain.

9 Kolaborasi lintas disiplin ilmu : Perawat berkolaborasi dengan penyedia layanan kesehatan
lain dalam menilai, merencanakan, menerapkan, dan mengevaluasi program dan kegiatan
kesehatan mental lainnya.

10. Pemanfaatan sistem perawatan kesehatan masyarakat: Perawat berpartisipasi dengan

anggota masyarakat lainnya dalam menilai, merencanakan. menerapkan, dan mengevaluasi
layanan kesehatan mental dan sistem komunitas yang mencakup promosi kontinum luas
pencegahan primer, sekunder, dan tersier penyakit mental.

11. Penelitian: Perawat berkontribusi untuk keperawatan dan bidang kesehatan mental melalui
inovasi dalam teori dan praktik dan partisipasi dalam penelitian.
Gagasan yang merusak.

Riwayat kejiwaan dan medis sebelumnya.

Contoh dari basis data penilaian psikiatris disajikan pada tabel 13.13.

2. Gunakan data penilaian untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Ketika data dianalisis,
kelompok perilaku muncul. Perawat merumuskan diagnosis keperawatan aktual atau potensial
berdasarkan perilaku ini. Beberapa diagnosis keperawatan yang umum meliputi:

a. potensi kekerasan.

b. gangguan interaksi sosial.

c. penanganan individu yang tidak efektif.

d. gangguan dalam konsep diri (harga diri rendah).

e. perubahan dalam proses berpikir.

f. perubahan persepsi sensorik.

g. Kecemasan.

h. Pola gangguan tidur.

i. Defisit pengetahuan.

Tabel 13.13 Contoh Pasien Pasien Dasar Psiciatrik Dengan Pendaftaran Diagnosis Psiksatrik
Dari Perilaku Gangguan Yang Tidak Dikenalkan, Kemudian Yang Diubah Ke Gangguan
Organik Suara.
 Data penilaian Sampel masuk
1. Data Pengembangan 1. lajang, usia 15, cahtholic siswa sekolah
menengah perempuan
India atau hispanik
1A. keluarga atau orang penting lainnya
telah memiliki 3 ayah tiri: tinggal bersama ibu
1B. hubungan dan ayah tiri yang sekarang. hidup 5 tahun
pertama dengan nenek, berpikir dia "tidak
punya mama".
1C. faktor budaya atau lingkungan penting ras
atau asal kebangsaan

1D. Tanggapan terhadap pengobatan dan staf

2. alasan untuk memasuki perawatan atau 2. Penyerangan Hx, episode pelarian,

episode yang mengarah ke entri
3. riwayat pengobatan (psikiatri, alkohol,
penyalahgunaan obat, bedah medis)
(signifikan)
ditangkap karena penyerangan dan
perampokan. masalah keluarga. menyatakan
dia menelan 25 tablet PCU dalam upaya bunuh
diri
3. riwayat penggunaan alkohol episodik dan
penyalahgunaan obat poli dengan marjuana,
kokain, amfetamin, dan barbiturat.

4. pengamatan umum 4. postur tertunduk dengan bahu merosot:

bergerak perlahan, mengocok, tampak "turun
dan keluar". kiprah: tidak terburu-buru untuk
4A. penampilan pergi ke mana pun. berpakaian: pantas,
menampilkan dirinya secara menarik: tertarik
dengan mode: rambut terawat dan memakai
riasan: memakai jins dan atasan piyama rumah
4B. sikap
sakit.
4C. kiprah Ekspresi wajah: menyenangkan, pantas, tetapi
memiliki efek sedih.
menyatakan: "mataku sudah tua meskipun aku
masih muda".
4d. gaun

5. mempengaruhi 5. sedih dengan beberapa kecemasan labil

6. perilaku 6. aktivitas motorik: mengetuk kaki,

mengayunkan kaki dengan gugup: memutar
 rambut, menggigit kuku, memasukkan jari ke
mulut.
laku: gigitan bibir saat merenungkan. kontak
mata langsung yang baik, tetapi sering melihat
ke bawah saat merefleksikan masalah. mata
penuh dengan air mata ketika berbicara tentang
kehidupan rumah tangganya. tindakan yang
diarahkan pada tujuan: tindakan yang disengaja
- tanggung jawab ADL diasumsikan

6A. aktivitas motorik atau gerakan tubuh

6B. tingkah laku

6C. komunikasi langsung, kontak mata

6D. tindakan yang diarahkan pada tujuan

6E. tanda-tanda kecemasan

Contoh Hubungan Antara Diagnosa Medis Dan Diagnosa Keperawatan Terpilih

DSM III Diagnosa Keperawatan

1. mental organik mendiagnosis 1a. proses pemikiran yang berubah terkait
 gangguan skizofrenia gangguan
paranoid.
1c. penanganan individu yang tidak efektif
2. Diagnosa efektif
3. gangguan kecemasan, gangguan
somatoform, gangguan disosiatif.
4. gangguan disoders kontrol impuls
kepribadian
Intervensi dengan mempelajari menggunakan eksekusi sebelum mencapai tahap panik. Lebih
khusunya, hasil yang diinginkan pasien sesuai dengan hasil berupa kemampuan yaitu :
dengan: isolasi sosial, kecurigaan.
1b. coping keluarga yang tidak efektif terkait
dengan: gangguan komunikasi, respons
terhadap penyakit.
terkait dengan: respons terhadap penyakit,
isolasi sosial.
2a. gangguan pola tidur yang berkaitan
dengan: kecemasan, pikiran ruminatif.
2b. gangguan interaksi sosial menjadi:
konsep diri rendah, pola komunikasi
terganggu.
2c. intoleransi aktivitas terkait dengan:
konsep diri rendah, ketidakberdayaan.
3a. konflik keputusan yang terkait dengan:
pemecahan masalah yang buruk, konsep
diri rendah.
3b. pola seksualitas yang berubah terkait
dengan: hubungan yang terganggu,
konsep diri yang berubah.
3c. kecemasan yang terkait dengan: perasaan
tidak berdaya, ambiguitas peran.
4a. potensi kekerasan yang terkait dengan:
kontrol impuls yang buruk, proyeksi
perasaan yang peka.
4b. gangguan identitas pribadi terkait dengan:
konflik peran, perasaan tidak berdaya.
4c. gangguan harga diri choniclow terkait
dengan: perasaan tidak berdaya, gangguan
hubungan interpersonal.
  memepertahankan kecemasan pada tingkat dimana penyelesaian masalah dapat
dikendalikan.
 Tanda dan gejala dari kecemasan yang membuatnya meningkat.
 Mendemonstrasikan teknik yang digunakan untuk mengganggu perkembangan
kecemasan ketingkat pada kepanikan.

Rencana asuhan keperawatan dikembangkan melalui kolaborasi dengan pasien, keluarga, dan
anggota tim kesehatan dari interdisipiner seperti pekerja sosial psikiatri, psikologi, dan psikiater.
Rencana yang sukses adalah hasil identifikasi akurat dari indikator kritis dan faktor yang terkait.
Sebagai contoh, jika pasien telah mengubah proses berpikir terkait isolasi sosial,perawat
mungkin tidak kritis indikator dan mendukung data yang membuktikan fakta bahwa pasien
curiga, mengalami delusi berpikir, menunjukkan defisit ingatan, dan tampak bingung. intervensi
keperawatan untuk mengatasi masalah ini akan diarahkan untuk mengarahkan pasien pada
kenyataan, mengurangi kecurigaan, dan meningkatkan interaksi sosial dengan orang lain. sebagai
titik penekanan, penting bahwa diagnosis keperawatan tidak menjadi salah satu yang
mencerminkan diagnosis medis. alih-alih, itu harus menjadi diagnosis yang dapat diobati atau
diubah dengan penerapan intervensi dan kegiatan perawat.

4. Catat semua intervensi keperawatan. keterampilan dalam intervensi krisis dan pemecahan
masalah diperlukan untuk perawat psikiatris profesional. melalui penggunaan keterampilan-
keterampilan ini, implementasi diarahkan untuk memperkuat perilaku yang sehat, dan
mempromosikan ekspresi diri dari perasaan dan proses yang dialami orang tersebut dalam
mengatasi, beradaptasi, dan tumbuh. intervensi khusus seperti strategi belajar / mengajar untuk
masalah

Rencana Penanganan Perawatan Pasien

Laporan rencana perawatan dengan pasien : Iya, Tidak, Tanggal respon pasien :

Tanggal : Diagnosa perawat

Hubungan
 Ketidakefektifan hubungan individu pada situasi krisis

1. Kurang berhubuangan dengan yang lain

2. Mengonsumsi : a. narkoba (ganja)
b. obat terlarang
3. Bunuh diri dengan memotong nadi dan minum 25 pil penicilin.
4. Kabur
5. Bolos sekolah
6. Terlalu banyak dalam sistem yang rusak akibat tergantung pada narkotik

Tujuan yang terukur :

1. Pasien akan menyetujui dengan pemberian terapi dan pendampingan keluarga

2. Pasien akan mengawali bahwa dirinya memiliki masalah yang berat
3. Pasein akan tetap pada alternative untuk bunuh diri dengan diagnosa
4. Pasien akan secara langsung memberikan alternatif positif untuk memberikan berkelahi
dan berkhayal (cuek/sikap masa bodo).

Saran perawat berdasarkan kasus :

1. Perawat akan merekomendasikan ibu dan tim pendidik untuk pertemuan NA, AA, dan
CODA juga terapi keluarga
2. Beberapa pasein menyetujui untuk menandatangani kontrak AA dan NA selama 3 bulan
untuk penerimaan obat.
3. (pasien mempercayai kepentingan polisi) memiliki pasien kontrak dengan diri yang dia
sebagai senjata untuk bunuh dirinya sendiri.
4,5 Memiliki pasien kontrak untuk berbicara dengan konseling sekolah tentang keluarganya
dan masalah sekolah.
5. Pasien yang dengan kontrak untuk mencoba AA, NA dan beberapa 3 bulan untuk
membangun dukungan guru dari semua hubungan.

Evaluasi/ Re-evaluasi :
1. Pada dasarnya “Tak satu pun orang berkata kepada saya tentang banyak program-
program baik” direkomendasikan NSG dengan penyediaan nomer telepon untuk NA dan
AA diwilayahnya.
2. Pada dasarnya “saya tahu saya pecandu narkoba”
3. Pasien yang berkelanjutan melihat situasinya tanpa harapan. Tidak sanggup untuk
mendapatkan keputusan alternatif, dan didasari “saya akan bunuh diri sesegera mungkin
dan akan pergi dari sini.”
Dengan mental sehat dan aktivitas penyembuhan yang memberi kesempatan kepasien
lebih bermanfaat dengan contoh intervensi yang diperlukan untuk kebutuhan
didokumentasikan.
5. Laporan pernyataan evaluasi sebgai pengubah kondisi pasien, sebagai kelanjutan yang
diubah, atau tidak dilanjutkan, masalah dokumentasi evaluasi melakukan interfensi secara
terus menerus, dan teliti. Evaluasi untuk pasien kejiwaan termasuk evaluasi data untuk
mengkombinasi rencana perawatan. Identifikasi respon pasien untuk treatment dan
penilaian pasien tentang hasil percoban. Dokumentasi evaluasi yang jelas dapat
membantu kejanggalan dalam rencana perawatan. Catatan ini dapat termasuk informasi
tentang :

a. Obat yang efektif ketika perawat menidentifikasi persetujuan.

b. Efek samping obat-obatan jiwa.
c. Respon ahli terapi tentang bagian resmi, interaktif dengan pasien.
d. Respon pasien dengan terapi secara efektif.
e. Respon pasien dengan kehidupan yang berbeda tingkatan stress dan berbagai
tekanan dalam lingkupan pasien.
6. Mengikuti bimbingan untuk dokumentasi. Beberapa ahli boleh menggunakan cara unik
untuk instansi perawat kejiwaan unversitas Georgetown di washingtown, diagnosa
membuat laporannya termasuk saat obrolan pasien sebgai catatan yang permanen.
 Contoh catatan untuk pengasingan dan pengekangan.

Laporan diri ini termasuk komentar tentang:

1. Melihat pasien bagaimana kemajuannya.

2. Rencana untuk melaksanakan.
3. Meminta hak istimewa.
4. Pasien dapat mendikte laporan ini kepada perawat jika diperlukan. Perawat menemukan
laporan seperti itu untuk sangat berguna karena mereka memberikan bukti tentang apa yang
dialami pasien.
5. Kemampuan menulis memberikan bukti adanya tremor.
6. Pasien yang mengalami depresi atau konsep diri yang buruk akan menulis satu atau dua baris
saja. Namun pasien yang tidak memiliki hal tersebut akan menulis tiga baris atau lebih.
7. Kemajuan menuju kesehatan mental yang lebih baik dapat dievaluasi.
8. Jika seorang pasien menolak untuk menulis laporan, perawat mendokumentasikan penolakan
tersebut dalam catatan.

B. CONTOH MODEL DOKUMENTASI

Bagian ini adalah contoh-contoh catatan kemajuan perawat.

1. Contoh 1

Tanggal/Hari

Jadwa 1:1 untuk pengobatan dan pembelajaran gejala. Peringtan pasien, dapat
berkonsentrasi. Mengulang spesifikasi tentang gejala dan efek pengobatan.
Akan bertemu besok untuk menilai informasi yang diingat.

Tanda tangan

2. Contoh 2
Tangga/hari

S: Ekspresi pasien dari pikiran paranoid, “ istriku berencana meracuni

saya”, “aku takut, aku harus berembunyi”

O: Gelisah, mondar-mandir, sangat bersemangat.

A: Psikotik akut, kemungkinan karena tidak cukup mengendalikan gejala.

P: Berikan p.r.n/Haldol 10mg IM

Tanda tangan