Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kabupaten
Way Kanan.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : NOVIYANI
Alamat : Rt 002/Rw 002 desa Pakuan Sakti Kecamatan Pakuan Ratu Kabupaten Way
Kanan
Tempat tanggal lahir : Pakuan Sakti, 07 November 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun kelulusan : 2011
No. HP : 085279548009
E-mail : noviyani071190@gmail.com
Kode Pos : 34762
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) sebagai bahan
pertimbangan terlampir :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy STR
4. Foto ukuran 4x6 2 lembar (berwarna)
5. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
6. Rekomendasi dari IBI
7. Surat permohonan bermatrai Rp. 6000
8. Surat Keterangan dari IBI
9. Surat Keterangan sehat dari dokter
10. Surat Keterangan dari atasan tempat bekerja
11. Foto Copy IMB Rumah Tinggal (domisili way kanan)
12. Foto Copy Kartu Keluarga

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Blambangan Umpu, .....................2020

Pemohon

.......................................
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Bidan
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Way Kanan
Di _
Blambangan Umpu

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : NOVIYANI

Tempat Tnggal Lahir : Pakuan Sakti, 07 November 1990

Alamat : RT 002/ RW 002 Desa Pakuan Sakti Kecamatan Pakuan Ratu Kabupaten

Way Kanan

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2011

Berdasarkan Peratuaran Mentri Kesehatan Nomor 1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang registrasi

Tenaga Kesehatan, dengan ini mengajukan permohonana untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan
sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

- Foto Copy Surat Tanda Registrasi/ STR yang masih berlaku.

- Surat Pernyataan Tempat bekerja dari pimpinan.
- Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
- Pas Foto berwarna latar belakang merah ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
- Foto copy ijazah DIII Kebidanan.
- Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP.

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Pakuan Ratu,...................................2020
Pemohon

............................................
Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia
Di _
Puskesmas Pakuan Ratu

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama Lengkap : NOVIYANI

Nomor anggota IBI : 1807.1900.0238
Tempat & tanggal lahir : Pakuan Sakti, 07 November 1990
Nomor STR : 1002521150888758
Alamat : RT 002/ RW 002 Desa Pakuan Sakti Kecamatan Pakuan Ratu Kab. Way Kanan
No HP : 085279548009

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) IBI
2. Foto copy STR
3. Bukti fisik dokumen mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan
4. Bukti pembayaran administrasi perpanjangan STR
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota bidan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pakuan Ratu,..........................................2020

Pemohon

NOVIYANI
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAYKANAN
UPT PUSKESMAS PAKUAN RATU
Alamat : jln negara no.3 kecamatan pakuan ratu kab.way kanan
Email:puskesmaspakuanratuapik@gmail.com

GERMAS

SURAT KETERANGAN
NO: …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARDI, SKM
NIP : 19670716187111001
Jabatan : Kepala Puskesmas Pakuan Ratu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NOVIYANI
Tempat Tanggal Lahir : Pakuan Sakti, 07 November 1990
Pendidikan Terakhir : D3 Kebidanan
Jabatan : Bidan TKS
Alamat : Pakuan Sakti RT 002 RW 002, Kec. Pakuan Ratu, Kab.
Pakuan Ratu
Bahwa yang bersangkutan benar benar bekerja sebagai Bidan TKS di Puskesmas Pakuan Ratu
Kec. Pakuan Ratu Kab. Way Kanan terhitung mulai tanggal 10 Februari 2012 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Pakuan Ratu, 13 April 2020

Kepala Puskesmas Pakuan Ratu

SUHARDI ,SKM
 NIP.19670716187111001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAYKANAN

UPT PUSKESMAS PAKUAN RATU
Alamat : jln negara no.3 kecamatan pakuan ratu kab.way kanan
Email:puskesmaspakuanratuapik@gmail.com

GERMAS

IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG RANTING PUSKESMAS PAKUAN RATU
Sekretariat : jln negara no.3 kecamatan pakuan ratu kab.way kanan

SURAT REKOMENDASI

NO : ……………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : RENA ANGGRAINI, STr. Keb

Nomor Anggota IBI : 1807.1800.0302

Jabatan : Ketua ranting IBI cabang Puskesmas Pakuan Ratu

Saya selaku ketua IBI ranting cabang Puskesmas Pakuan Ratu memberikan rekomendasi untuk mengurus
perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan di Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan kepada :

Nama : NOVIYANI
Tempat Tanggal Lahir : Pakuan Sakti, 07 November 1990
Alamat : Pakuan Sakti RT 002 RW 002, Kec. Pakuan Ratu, Kab.
Pakuan Ratu
No. STR Bidan : 10 02 521 15 0888758
Tanggal STR Bidan : 28 Januari 2015
STR berlaku sampai : 07 November 2020
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Nama perguruan tinggi : Akbid Wira Buana Metro
Tanggal Lulus : 19 September 2019
Status Pegawai : Bidan TKS
Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk di ketahui dan dapat di pergunakan sebagai
mana mestinya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Pakuan Ratu, 13 April 2020
Ketua ranting IBI Puskesmas Pakuan Ratu

RENA ANGGRAINI, STr. Keb

NIP.197807082006042013

IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG RANTING PUSKESMAS PAKUAN RATU
Sekretariat : jln negara no.3 kecamatan pakuan ratu kab.way kanan

SURAT KETERANGAN

NO : ……………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : RENA ANGGRAINI, STr. Keb

Nomor Anggota IBI : 1807.1800.0302

Jabatan : Ketua ranting IBI cabang Puskesmas Pakuan Ratu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NOVIYANI
Tempat Tanggal Lahir : Pakuan Sakti, 07 November 1990
Alamat : Pakuan Sakti RT 002 RW 002, Kec. Pakuan Ratu, Kab.
Pakuan Ratu
No. STR Bidan : 10 02 521 15 0888758
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Status Pegawai : Bidan TKS
Bahwa yang bersangkutan benar benar sudah masuk menjadi anggota IBI di Puskesmas Pakuan
Ratu Kec. Pakuan Ratu Kab. Way Kanan terhitung mulai tahun 2012 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Pakuan Ratu, 13 April 2020
Ketua ranting IBI Puskesmas Pakuan Ratu

RENA ANGGRAINI, STr. Keb

NIP.197807082006042013