CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Koordinasi Vaksin Kab. OKU
Nama supervisor : Apriyanti Jabatan : Unit organisasi : Dinas Kesehatan
Timur

UPTD puskesmas burnai

Kab/Kota : OKU TIMUR Puskesmas : Tanggal : 26 januari 2021
mulya

Tipe pos pelayanan *)

No. Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasyan

Pusk KKP
keslainnya

1 Puskesmas Burnai Mulya Burnai Mulya Semendawai Timur X

*) Berilahtanda "X" padakolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

pelayanan (Pk 09.00)

Selesai supervisi di pos

pelayanan (Pk 12.00)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada

1 Y
banner/poster )

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD Y

Ada petugas yang melakukan skrining dan

3 Y
menggunakan APD

4 Peralatan skrining tersedia Y

5 Antrian yang teratur Y

Kader dan Pengunjung menggunakan masker

6 Y
kain

Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk

7 Y
antar penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter

8 Sarana cucitangan di pintu masuk posimunisasi Y

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang

1 Y
dibukapadasaatpelayananberlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y

3 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler Y

Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan
4 Y
memberikan imunisasi

Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol

5 swab mongering sebelum melakukan Y
penyuntikan

Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu

6 imunisasi elektronik kepada pengunjung yang Y
telah diimunisasi

Tidak menyiapkan suntikan sebelum target

7 Y
datang (prefilling)

8 Tidak melakukan recapping Y

Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka

9 melebihibatas waktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box    Y  

2 Vaksinator membuang syringe yang telah digunakank e safety    Y  

 box (tidak dilakukan recapping)

Safety box yang terisi diberi label dan

3 diamankan      Y  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker

4 medis) dimasukkan kekantong limbah    Y  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia      Y  

2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)  Y  

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y

4 Apakahisi kit anafilaktik sesuai dengan standar? Y

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini      Y  

F COLD CHAIN        

Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin
(cool pack) sesuai dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah;
1 ukuran besar = 4 buah)  Y  

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu Y

3 Vaksin disimpan dalam suhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier) Y

Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinarmatahari
4 langsung Y

5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa didalam vaccine carrier  Y  

G LOGISTIK        

1 Jumlah vaksin memadai      Y  

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai      Y  

3 Safety box memadai      Y  

4 Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau B      Y  

5 ADS tidak kadaluarsa

6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik  Y  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara      Y    

2 Ada informasi kegiatan dari radio/TV      T    

3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader    Y    

4 Mengetahui umur sasaran kegiatan      Y    

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantaus uhu

1 Y

2 Vaksin disimpan pada suhu 2-8° C Y

3 Ada grafik suhu (harian) Y

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia

2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI Y

3 Ada mekanisme rujukan yang jelas Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman Y

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? Y

Keterangan : Daftar tilik supervise dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb