O.

Suhaym et al Oral and Maxillofacial Surgery Cases 6 (2020)

100142

Perdarahan Retrobulbar Setelah Pencabutan Gigi: Laporan Kasus &

Korelasi Anatomis
Omar Suhayma,b,* c a
, Osama Alghamdi , Julia Pompura

a
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, McGill University, Montreal, QC, Canada
b
Department of Maxillofacial Surgery and Diagnostic Sciences, King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences, Riyadh, Saudi Arabia
c
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia

ABSTRAK
Perdarahan retrobulbar (RBH) merupakan komplikasi yang jarang terjadi tetapi dapat
berpotensi menghancurkan yaitu dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen.
Identifikasi yang cepat dan intervensi yang tepat sangat penting untuk menghindari kebutaan
permanen. Praktisi menyadari potensi perkembangan RBH sekunder hingga rekonstruksi
dasar orbital, blepharoplasty, dan operasi endoskopi sinus, namun jarang karena prosedur
kedokteran gigi. Dalam laporan kasus ini, kami menyajikan RBH yang dihasilkan setelah
pencabutan gigi molar terakhir atas dan untuk meninjau kemungkinan jalur anatomi yang
mendasari komplikasi ini.

Kata Kunci : Perdarahan retrobulbar, komplikasi pencabutan gigi, gigi molar terakhir, hematoma
orbital, cabut gigi

1. Pendahuluan
Perdarahan retrobulbar (RBH) adalah komplikasi orbital yang jarang terjadi dengan sisa
gejala yang dapat berpotensi mengancam penglihatan. Kehilangan penglihatan dapat terjadi
akibat hipoperfusi langsung ke saraf optik atau kompresi dan stasis pembuluh darah retina
sentral yang dapat menyebabkan neuropati permanen [1]. Etiologi hematoma orbital
diklasifikasikan sebagai traumatik, iatrogenik, atau spontan. Secara iatrogenik, beberapa
prosedur dapat menyebabkan RBH seperti operasi endoskopi sinus, blepharoplasty, injeksi
retrobulbar, atau operasi rekonstruktif trauma [2-7]. Pengenalan dini, diagnosis yang akurat,
dan manajemen yang tepat dari perdarahan retrobulbar sangat penting untuk mencegah dari
kebutaan permanen. Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk mendeskripsikan kasus unik

1
O. Suhaym et al Oral and Maxillofacial Surgery Cases 6 (2020)
100142

RBH setelah pencabutan gigi molar terakhir atas dan menunjukkan kemungkinan korelasi
anatomis.

2. Laporan Kasus
Seorang wanita berusia 27 tahun datang ke klinik rawat jalan Bedah Mulut dan
Maksilofasial di Rumah Sakit Umum Montreal 2 jam setelah gigi geraham terakhir kiri
atasnya dicabut oleh dokter gigi umum (Gbr. 1). Dia mengeluh sakit, buram yang intermiten,
dan penglihatan ganda setelah dilakukan tindakan pencabutan.
Pemeriksaan klinis menunjukkan pembengkakan yang signifikan pada pipi kiri pasien,
ekimosis periorbital kiri, perdarahan subkonjungtiva kiri, dan proptosis signifikan dari orbit
kiri (Gbr. 2). Pupil mata pasien sama dan reaktif terhadap cahaya. Pemeriksaan fisik berupa
wajah dan leher menunjukkan tidak ada keluhan. Tim oftalmologi melakukan pemeriksaan
orbital komprehensif, yang memastikan penurunan ringan pada ketajaman visual di mata kiri
(VA20/25) dengan diplopia, tekanan intraokular sedikit meningkat (23 mmHg), dan
eksoftalmometri berukuran 29 mm dari orbit kiri (OD 20 mm).

2
O. Suhaym et al Oral and Maxillofacial Surgery Cases 6 (2020)
100142

Gambar. 1. Tampilan klinis pasien setelah pencabutan gigi molar terakhir kiri atas menunjukkan
pembengkakan wajah kiri, penurunan ketajaman visual, eksophthalmos, dan perdarahan sub-konjungtiva pada
orbit kiri.

Gambar. 2. Radiografi panoramik setelah pencabutan gigi molar terakhir atas.

Gambar. 3. Pemotongan aksial dan sagital dari pemindaian computed tomography, menunjukkan hematoma
ekstrasonal 1,3 x 1,3 cm dari orbit kiri.

3
O. Suhaym et al Oral and Maxillofacial Surgery Cases 6 (2020)
100142

Berdasarkan tampilan klinis, didapatkan hasil computed tomography (CT) scan. CT

scan menunjukkan emfisema subkutan yang signifikan melibatkan ruang pengunyah kiri,
yang meluas ke mata kiri melalui fisura orbital inferior. Hasil dari scan juga menunjukkan
hematoma ekstrasonal 1,3 x 1,3 cm yang menyebabkan efek massa minimal pada otot rektus
inferior dan lateral (Gbr. 3).
Pasien segera dibawa ke ruang operasi untuk canthotomy lateral dan cantholysis serta
evakuasi hematoma. Setelah prosedur, pasien melaporkan tekanan dan nyeri segera
berkurang. Pemeriksaan klinis pascaoperasi dilakukan sehari setelah operasi yang
menunjukkan resolusi pada kaburnya visual dan diplopia binokular. Pasien tinggal di rumah
sakit selama dua hari untuk pemantauan dan menjalani kursus pasca operasi dengan lancar.

3. Diskusi
Rongga orbital adalah ruang tertutup yang terikat oleh empat dinding tulang yang kaku
dan septum orbital anterior dan kelopak mata yang relatif tidak fleksibel. Oleh karena itu, ia
memiliki kemampuan terbatas untuk mengembang ketika terjadi peningkatan volume yang
cepat, diikuti oleh peningkatan tekana orbital yang akut. Mirip dengan sindrom kompartemen
lain, dinamika tekanan volume akan menyebabkan hipoperfusi jaringan dan akhirnya,
kehilangan penglihatan. Selain itu, orbita tidak memiliki drainase limfatik; vena mayor
seperti vena optalmikus superior adalah satu-satunya jalur keluar, sehingga bila terganggu
akan semakin memperburuk situasi.[9] Gangguan penglihatan yang progresif dapat
disebabkan oleh oklusi arteri retina sentral, neuropati optik tekan langsung atau pembuluh
darah, dan neuropati optik iskemik sebagai akibat dari peregangan pembuluh darah yang
bergizi.
Pasien dapat berkembang dengan berbagai gambaran klinis, termasuk nyeri, proptosis,
chemosis, diplopia, perdarahan subkonjungtiva, peningkatan tekanan intraokular, bola mata
tegang, hilangnya refleks cahaya pupil langsung, oftalmoplegia, dan hilangnya penglihatan
visual secara progresif. [5] Menurut tinjauan sistematis terbaru dari faktor-faktor yang terkait
dengan hasil, adanya kebutaan atau ophthalmoplegia merupakan prediksi kehilangan
penglihatan yang tidak dapat diubah. Selain itu, sejumlah fitur klinis tambahan menunjukkan
proses patologis progresif dan terkait dengan kebutaan permanen. Berdasarkan model
eksperimental RBH, jika dekompresi tidak dilakukan dalam waktu 60-100 menit,

4
O. Suhaym et al Oral and Maxillofacial Surgery Cases 6 (2020)
100142

kemungkinan akan terjadi kerusakan yang tidak dapat diperbaiki. [11,12] Ini berkorelasi baik
dengan hasil sensitivitas waktu yang disajikan oleh Christie et al, [10] yang menunjukkan
waktu yang lebih singkat untuk pengobatan dikaitkan dengan kemungkinan pemulihan total
yang lebih kuat.
Sepengetahuan kami, hanya tiga kasus RBH setelah pencabutan gigi yang telah
dijelaskan dalam literatur. Pada tahun 2006 Warburton dan Brahim [13] melaporkan RBH
berkembang 48 jam setelah gigi molar ketiga atas tanpa komplikasi. Pengamatan ketat dan
manajemen medis menghasilkan resolusi lengkap dan tidak ada sisa defisit fungsional.
Goshtasby dkk,[14] melaporkan RBH yang berkembang di ruang pemulihan setelah
pencabutan semua gigi bungsu secara tidak sengaja dengan sedasi sadar. Pasien menjalani
evakuasi hematoma pipi dan ligasi pembuluh darah yang berdarah. CT scan menunjukkan
RBH kecil, dan pemeriksaan oftalmologi normal kecuali untuk perdarahan subkonjungtiva.
Dengan demikian, manajemen konservatif sudah cukup, dan pasien tidak memiliki kerugian
visual lanjutan. Kasus ketiga dijelaskan oleh Baba et al. setelah pencabutan gigi bungsu atas
yang dipersulit oleh fraktur tuberositas maksila dan RBH yang kecil. [15]. Pasien mengalami
RBH kecil di area fisura orbita inferior dan sedikit diplopia pada tampilan lateral. Demikian
pula, kasus ini ditangani secara konservatif dan tanpa komplikasi yang tidak diinginkan.
Dalam kasus kami, hanya sedikit peningkatan tekanan intraokular yang dicatat. Namun,
mengingat presentasi klinis pasien berupa nyeri tekanan, kabur, penurunan ketajaman visual,
dan diplopia, kami lebih memilih pendekatan dekompresi bedah ditambah pemantauan ketat
pasca operasi. Pendekatan kami untuk mengelola hematoma intra-orbital ini menghasilkan
resolusi lengkap gejala, tanpa komplikasi atau gangguan fungsional pada pasien.
Pertanyaan yang tersisa adalah apa etiologi hematoma retrobulbar setelah molar ketiga
kiri atas diangkat? Dua kemungkinan penjelasan diajukan dalam literatur; kedua teori
tersebut memberikan pertimbangan pada anatomi infratemporal dan pterigopalatina fossae
dan komunikasinya. Secara anatomis, fossa infratemporal memiliki berhubungan melalui
bagian anterior inferior celah orbital. Di lokasi yang lebih dalam, bagian posterior fisura
orbita inferior masih berhubungan dengan fossa pterigopalatina. [16] Jadi, rute di mana darah
dapat terakumulasi sebagai RBH ekstrasonal.
Salah satu jalur menyatakan bahwa perdarahan dari cabang arteri alveolar posterior
superior selama atau setelah ekstraksi dapat ditarik ke superior melalui fisura pterigomaksila

5
O. Suhaym et al Oral and Maxillofacial Surgery Cases 6 (2020)
100142

ke dalam fossa pterigopalatina dan, akhirnya, ke dalam ruang retro-orbital melalui celah
orbital inferior. Kemungkinan lain adalah bahwa pendarahan dapat terjadi dari pleksus
pterigoid atau pembuluh darah cabang pleksus yang rapuh. Perdarahan dari pleksus atau
pembuluh darah cabang dapat mengalir melalui ruang pterigomaksila dan infratemporal ke
dalam kompartemen intra-orbital melalui fisura orbital inferior. Sebagai alternatif, manuver
Valsava dan fraktur pada tulang rahang atas dapat menjadi penyebab potensial, tetapi
keduanya telah dikesampingkan dalam kasus kami berdasarkan riwayat dan temuan CT scan.
Sebagai kesimpulan, kami melaporkan kasus unik perdarahan retrobulbar yang terjadi
setelah pencabutan gigi bungsu. Pencabutan gigi bungsu adalah prosedur yang dilakukan
ribuan kali setiap hari, dan sangat penting untuk menyadari potensi komplikasi meskipun
kejadian RBH pasca ekstraksi sangat jarang. Intinya, RBH membutuhkan pengenalan segera
dan intervensi segera untuk mencegah kehilangan penglihatan yang tidak dapat disembuhkan.