Format penilaian prosedur lumbal pungsi

Nama mahasiswa : ……………………………………. Nilai: ……………………………………………

NPM : …………………………………….
Penilaian
No Tindakan
1 2 3 4
Pra interaksi
1 Mengecek program terapi medic
- Pemenuhan kebutuhan pemeriksaan diagnostic cairan cerebrospinal untuk
menegakkan diagnosis penyakit
2 Mengucapkan salam terapeutik
3 Melakukan evaluasi/validasi
4 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topic)
5 Menjelaskan tujuan dan langkah langkah tindakan
6 Mencuci tangan
7 Mempersiapkan alat:
- Handscoon steril - antiseptic (povidon iodine dan alcohol 705)
- Duk bolong - gown steril
- Kassa steril - jarum punksi ukuran 19, 20, 30
- Kapas - Manometer spinal
- plester - tempat penampung cairan cerebrospinal 3 buah
- kom kecil - korentang
- bengkok - spuit anastesi
- bak instrument steril - obat analgesik
Fase kerja
8 Perawat memastikan tidak ada kontraindikasi seperti tanda infeksi pada daerah
punksi
9 Menganjurkan pasien untuk berkemih
10 Buka baju pada daerah lumbal L3-L5
11 Diskusikan rencana kebutuhan dengan pasien dan keluarga
12 Posisikan pasien miring ke kiri dengan tangan dimasukkan diantara dua kaki. Kaki
dan lutut ditekuk hingga lutut hampir menyentuh dagu. Pertahankan posisi seperti
ini hingga proses lumbal punksi selesai.

Lumbal punksi dilakukan oleh dokter

13 Lakukan desinfeksi pada daerah yang akan ditusuk
14 Lakukan anestesi lokal
15 Ketika dokter memasukkan jarum punksi, lakukan penekanan flexi kepala. Jika
liquor sudah keluar tekanan kepala dilepas, kepala hanya ditahan saja.
16 Masukkan cairan liquor yang keluar dalam tabung penampung hingga cukup
17 Cabut jarum punksi, tutup bekas tusukan dengan kassa steril dan tutup dengan
plester
18 Beri label pada wadah penampung liquor dan bawa specimen untuk dianalisis
19 Posisikan pasien supine tanpa bantal selama 1 jam, pastikan pasien tidak
mengangkat kepala selama pengawasan
20 Evaluasi respon pasien terhadap perubahan status neurologik
Terminasi
21 Mengevaluasi respon pasien
22 Merencanakan tindak lanjut
23 Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topic)
24 Melakukan pendokumentasian
TOTAL

Keterangan: Bandar Lampung, ……………………………………………..

4= dilakukan dengan sangat baik
3=dilakukan dengan baik
2=dilakukan dengan bantuan
1=tidak dilakukan (…………………………………………………….)

Nilai = Jumlah nilai x 100

Nilai tertinggi
 Format penilaian prosedur menghitung dosis obat pada anak

Nama mahasiswa : ……………………………………. Nilai: ……………………………………………

NPM : …………………………………….
Penilaian
No Tindakan
1 2 3 4
Pra interaksi
1 Mengecek program terapi medic
- Pemenuhan kebutuhan obat sesuai program terapi medik
2 Mengucapkan salam terapeutik
3 Melakukan evaluasi/validasi
4 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topic)
5 Menjelaskan tujuan dan langkah langkah tindakan
6 Mencuci tangan
7 Mempersiapkan alat:
- Jenis obat - evaluasi BB dan umur anak
Fase kerja
8 Menghitung rumus kebutuhan obat
Dosis obat berdasarkan umur
Umur x dosis obat (mg)
150
Dosis obat berdasarkan sediaan dengan kebutuhan dilarutkan
Order obat (mg) x volume pelarut (ml)
Sediaan obat (mg)
Dosis obat berdasarkan sediaan cair
Order obat (mg) x volume pelarut (ml)
Sediaan obat (mg/ml)

9 Mencatat waktu pemberian sesuai indikasi

10 Pemberian 6 benar
11 Diskusikan rencana kebutuhan dengan pasien dan keluarga
12 Kolaborasi penyediaan darah dengan bagian terkait
Terminasi
13 Mengevaluasi respon pasien
14 Merencanakan tindak lanjut
15 Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topic)
16 Melakukan pendokumentasian
TOTAL

Keterangan: Bandar Lampung, ……………………………………………..

4= dilakukan dengan sangat baik
3=dilakukan dengan baik
2=dilakukan dengan bantuan
1=tidak dilakukan (…………………………………………………….)

Nilai = Jumlah nilai x 100

Nilai tertinggi
 Format penilaian prosedur menghitung kebutuhan darah

Nama mahasiswa : ……………………………………. Nilai: ……………………………………………

NPM : …………………………………….
Penilaian
No Tindakan
1 2 3 4
Pra interaksi
1 Mengecek program terapi medic
- Pemenuhan kebutuhan darah
2 Mengucapkan salam terapeutik
3 Melakukan evaluasi/validasi
4 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topic)
5 Menjelaskan tujuan dan langkah langkah tindakan
6 Mencuci tangan
7 Mempersiapkan alat:
- Jenis darah - evaluasi Hb terakhir
Fase kerja
8 Menghitung rumus kebutuhan darah
Kebutuhan PRC : 4 x Hb (Hb Normal/ diharapkan – Hb Pasien) x BB
Kebutuhan WB : 6 x Hb (Hb Normal/ diharapkan – Hb Pasien) x BB
9 Mencatat waktu pemberian sesuai indikasi
10 Pemberian dihari yang sama sesuai rekomendasi WHO adalah 5 cc/Kg BB/Jam.
Kelebihan akan diberikan pada hari berikutnya
11 Diskusikan rencana kebutuhan dengan pasien dan keluarga
12 Kolaborasi penyediaan darah dengan bagian terkait
Terminasi
13 Mengevaluasi respon pasien
14 Merencanakan tindak lanjut
15 Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topic)
16 Melakukan pendokumentasian
TOTAL

Keterangan: Bandar Lampung, ……………………………………………..

4= dilakukan dengan sangat baik
3=dilakukan dengan baik
2=dilakukan dengan bantuan
1=tidak dilakukan (…………………………………………………….)

Nilai = Jumlah nilai x 100

Nilai tertinggi
 Format penilaian prosedur bermain terapeutik

Nama mahasiswa : ……………………………………. Nilai: ……………………………………………

NPM : …………………………………….
Penilaian
No Tindakan
1 2 3 4
Pra interaksi
1 Mengecek program terapi medic
- Kesesuaian satuan acara bermain dengan kondisi pasien
2 Mengucapkan salam terapeutik
3 Melakukan evaluasi/validasi
4 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topic)
5 Menjelaskan tujuan dan langkah langkah tindakan
6 Mempersiapkan alat:
- SAK bermain
- Permainan
Fase kerja
7 Mengatur rasio pasien dan perawat
8 Menjelaskan permainan. Jelaskan aturan main jika diperlukan
9 Memperagakan permainan
10 Memberi waktu bermain (minimal 15 menit)
Terminasi
11 Mengevaluasi respon pasien
12 Merencanakan tindak lanjut
13 Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topic)
14 Melakukan pendokumentasian
TOTAL

Keterangan: Bandar Lampung, ……………………………………………..

4= dilakukan dengan sangat baik
3=dilakukan dengan baik
2=dilakukan dengan bantuan
1=tidak dilakukan (…………………………………………………….)

Nilai = Jumlah nilai x 100

Nilai tertinggi
 Format SAK (satuan acara kegiatan) Bermain Terapeutik

Pokok bahasan : Terapeutik rasional permainan

Sub pokok bahasan : Nama permainan
Waktu : ……………………………
Hari/ Tanggal : ……………………………
Tempat : ……………………………
Sasaran : kelompok usia anak

I. Latar Belakang (Menjelaskan konsep bermain terapeutik. Menjelaskan

hasil identifikasi pelaksanaan bermain)
II. Tujuan
2.1 Tujuan Umum :
2.2 Tujuan Khusus :
III. Metode dan media
3.1 Metode : menjelaskan aturan atau cara permainan
3.2 Media : tuliskan alat permainan
IV. Pengorganisasian (Tuliskan rasio anak dengan fasilitator dan peran )
V. Setting tempat
VI. Implementasi (Jelaskan langkah cara atau aturan bermain secara berurutan.
Memberi contoh cara bermain. Memberi waktu bermain anak)
VII. Evaluasi
7.1 Evaluasi proses :
7.2 Evaluasi hasil :