SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Diyo Isworo Tunggal Kurniawan

Tempat, tanggal Lahir : Pati, 10 Juni 1994

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Vila Bukit Tidar B2-037, Malang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti kegiatan pelatihan
HIPERKES yang diselenggarakan oleh Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang pada
periode II tahun 2020, yang InsyaAllah dilaksanakan pada 14 – 19 Desember 2020.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat untuk pengambilan
Ijazah, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, …………………….

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.6000

( ………………………… )