PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN PANDEGLANG
JL, RAYA AMD KARANG TANJUNG PANDEGLANG

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PERSIAPAN SEKOLAH MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
Nama Sekolah : SMK MALNU PUSAT
Alamat Sekolah : Jl.Raya Labuan KM 15 Kebon Jeruk Menes
Hari, Tanggal : Jumat 08 Januari 2021

A. AKTIVITAS

No Aktivitas Bersedia Tidak* Keterangan

*
1 Pengecekan suhu menggunakan thermogun kepada √
semua personal
2 Mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir √
atau menggunakan hand sanitizer
3 Menjaga jarak minimal 1,5 meter √
4 Semua personal menggunakan masker √
5 Lalu lintas orang satu arah √
6 Setelah selesai pembelajaran, siswa langsung pulang ke √ Asrama
rumah
7 Tidak ada kegiatan yang berpotensi terjadi persinggungan √
antar orang (futsal, bola basket, bola voli, renang, pentas
seni, kunjungan industri, perpustakaan, dsb.)
8 Praktikum maksimal 2 jam pelajaran √
JUMLAH 8
PROSENTASE KESIAPAN AKTIVITAS : (Jumlah Ya/8)X100 = 100 %

B. ADMINISTRASI

No Administrasi Ada* Tidak Ada* Ket.

1 Surat izin dari orangtua siswa √
2 Surat izin dari pemerintah √
3 Surat izin dari Satgas Covid 19 √
4 Instrumen Pemantauan Kesiapan Sekolah Melaksanakan √
KBM TM yang telah diisi dan ditandatangani oleh verifikator
dan kepala sekolah
5 Memorandum of Understanding (MoU) dengan lembaga √
kesehatan terdekat (Klinik Umum, Puskesmas, Rumah Sakit)
6 Pelaporan Aktivitas per minggu √
JUMLAH 5
PROSENTASE KESIAPAN ADMINISTRASI:(Jumlah Ada/6)X100 = 83 %

1
C. SARANA DAN PRASARANA (SARPRAS)

No Aktivitas Ada Tidak Ada* Ket.

1 Thermogun √
2 Cadangan masker √
3 Tempat cuci tangan dengan sabun √
4 Handsanitizer √
5 Disinfektan √
6 Penunjuk arah pejalan kaki √
7 Spanduk/pamflet tentang petunjuk pencegahan penularan √
covid19
8 Ruang isolasi sementara bagi warga sekolah bersuhu lebih √
dari 37º C

9 Toilet bersih √
10 Ambulan atau mobil lainnya stand by di sekolah (untuk √
kondisi darurat covid 19)
JUMLAH 10
PROSENTASE KESIAPAN SARPRAS : (Jumlah Ada/10)X100 = 100 %

D. LAIN-LAIN

Tidak
No Aktivitas Bersedia
Bersedia*
Ket.
1 Jumlah siswa maksimal 20 orang per kelas √
2 Jumlah JP per hari maksimal 4 X 45’ √
3 Jumlah hari KBM per minggu: 1 hari luring, 4 hari daring √
4 Guru mengajar tetap di kelas bagian depan √
5 Sebelum KBM dimulai, dilakukan penyemprotan √
disinfektasn di kelas dan lingkungan sekolah
6 Jika pembelajaran dilaksanakan 2 shift, jarak antar shift √
minimal 60 menit
7 Dilakukan penyemprotan disinfektan di kelas pada √
pergantian shift
8 Tidak ada waktu istirahat √
9 Kantin tidak beroperasi √
10 Mapel Vokasi (C3) di SMK : teori = daring, Praktikum luring √
JUMLAH 8 2
PROSENTASE KESIAPAN LAIN-LAIN : (Jumlah Bersedia/10)X100 = 80 %

E. REKAPITULASI PROSENTASE KESIAPAN PTM DI SEKOLAH

No Komponen Verifikasi Prosentase Kesiapan Keterangan

1 Aktivitas 100 %
2
 2 Administrasi 83 %
3 Sarana dan Prasarana 100 %
4 Lain-lain 80 %
Jumlah 365 %
Prosentase Gabungan : Jumlah / 4 = 90,75 %

F. PERNYATAAN PELAKSANAAN PEMBEJALARAN TATAP MUKA (PTM) DI SEKOLAH**)

1. √ * Siap melaksanakan PTM mulai tanggal 11 Januari 2021

2.
G. CATATAN * Belum siap melaksanakan PTM
Semua siswa ∕ itinggal di asrama ( boarding school ∕ santri )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

Pandeglang, 08 Januari 2021

Kepala SMK MALNU PUSAT Verifikator,

Aminullah S.Pd.I Drs. H Jaenudin, M. Pd

NIP. 196302011989031012

Keterangan:
* Beri tanda cek (√) pada pernyataan yang dipilih
**) Pernyataan ini tidak mutlak, akan disesuaikan dengan Keputusan Gubernur Banten dan pihak
berwenang lainnya.

1) 91 % - 100 % = Sangat Siap

2) 81 % - 90,99 % = Siap
3) 71 % - 80,99 % = Kurang Siap
4) < 70,99 % = Tidak Siap

3
4