POR Juni 2020

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
PUSKESMAS : WARU BULAN : Januari

KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA TAHUN : 2019
PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR
SESUAI
JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH
TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSIS NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT
YA/TIDAK
02/01/2019 Dahlia 37 Tahun Ispa 3 3 Asetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 6 kapsul
Cetirizin Tab 1 x 1 tab 10 tablet
Vit C 2 x 1 tab 10 tablet
d.
Dwi H 14 tahun Diare 4 4 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tab
Domperidon Tab 3 x 1 tab 10 tab
Attapulgit tab 3 x 1 tab 10 tab
Antasida Tab 3 x 1 tab 10 tab
a.
b.
c.
d.
03/01/2019 Raka 6 Tahun Diare 3 3 Antasida Doen Sirup 3 x 1/2 cth 1 Botol
Zink Tab 1 x 1 tab 10 tablet
Paracetamol Sirup 3 x 1 1/2 cth 1 botol
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSIS ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK NAMA OBAT DOSIS OBAT PEDOMAN
YA/TIDAK
04/01/2019 Mahdalena 22 tahun Ispa 4 4 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet
Ctm 3 x 1 tab 10 tablet
Ambroksol tab 3 x 1 tab 10 tablet
Vit c 2 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
05/01/2019 Tn.Kamarudin 36 Tahun Diare 3 3 Attapulgit 3 x 1tab 10 tablet
Antasida Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
Oralit 3 Bungkus
d.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
07/01/2019 An.Istikomah 2 Tahun Diare 4 4 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
Paracetamol Sirup 3 x 1 cth 1 botol
Domperidon Sirup 3 x 1/2 cth 1 botol
Oralit 5 bungkus
An.Hervina 9 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol Tab 3 x 1/2 tab 10 tablet
Ambroksol sirup 3 x 1 cth 1 botol
Ctm Tab 3 x 1/2 tab 10 tablet
d.
a.
b.
c.
d.
08/01/2019 Ny.Kamariah 38 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol tab 3 x 1 tablet 10 tablet
Ambroksol tab 3 x 1 tablet 10 tablet
Ctm tab 3 x 1 tablet 10 tablet
Vit C tab 1 x 1 tablet 10 tablet
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
09/01/2019 An.Ahda Pian 2 Tahun Ispa 2 2 Cetirizin Sirup 2 x 1/2 cth 1 botol
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
10/01/2019 Ny.Miftahul Jannah 18 tahun Ispa 3 3 Asetilsistein Kaps 3 x 1 tab 10 tablet
Ctm Tab 3 x 1 tab 10 tablet
d.
An.Virly 4 Tahun Diare 4 4 Paracetamol Sirup 3 x 1 cth 1 botol
Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
Metoklopramid Sirup 3 x 1 cth 1 botol
Garam Oralit 5 bungkus
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
11/01/2019 Ny.Norbaiyah 58 Tahun Ispa 2 2 Cetirizin Tab 1 x 1 tab 10 tablet
Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 tablet
c.
d.
a.
b.
c.
d.
12/01/2019 Ny.Suryani 48 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
14/01/2019 An.Adibah 5 Bulan Ispa 2 2 Paracetamol Sirup 3 x 1/2 cth 1 botol
Cetirizin Sirup 1 x 1/4 cth 1 botol
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
15/01/2019 Indra 20 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet
Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Vit C 2 x 1 tab 10 Tablet
Rifki 7 tahun Diare 2 2 Attapulgit Tab 3 x 1/2 tab 5 Tablet
Antasida Sirup 3 x 1 cth 1 botol
a.
b.
c.
d.

SESUAI
TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSIS JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH NAMA OBAT DOSIS JUMLAH PEDOMAN
YA/TIDAK
16/01/2019 Maulidya 5 Tahun Diare 3 3 Paracetamol Sirup 3 x 1 1/4 cth 1 botol
c.
d.
a.
b.
c.
d.
17/01/2019 An.Herpina 9 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol tab 3 x 1/2 tab 10 tablet
Ctm tab 3 x 1/2 tab 10 tablet
Naila 3 Tahun Diare 2 2 Domperidon sirup 3 x 3/4 cth 1 botol

c.
d.
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
18/01/2019 Nadin Oktavia 12 Tahun Diare 4 4 Domperidon Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Ranitidin Tab 2 x 1 tab 10 tablet
Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Oralit 3 bungkus
Tn.Laungke 50 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol 3 x 1 tab 10 tablet
Methylprednisolon 3 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.
19/01/2019 Desy 8 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1/2 tab 5 tablet

Vit C tab 2 x 1/2 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.

JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH SESUAI

YA/TIDAK
21/01/2019 Ny.winarti 37 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
22/01/2019 Andriansyah 41 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet

Metilprednisolon tab 2 x 1 tab 10 tablet
M.Ridho 3 Tahun Diare 3 3 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
Oralit 3 bungkus
a.
b.
c.
d.


YA/TIDAK
23/01/2019 Chico Alvaro 5 Tahun Ispa 2 2 Cetirizin Sirup 1 x 1 cth 1 botol
Ambroksol Sirup 2 x 1 cth 1 botol
d.
a.
b.
c.
d.
24/01/2019 Tn.Purwanto 53 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 tablet
B komplek 2 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
25/01/2019 Adnan 6 tahun Ispa 3 3 Paracetamol tab 3 x 1/2 tab 5 tablet
Cetirizin Sirup 1 x 1 cth 1 botol
B Komplek 2 x 1/2 tab 5 tablet
d.
a.
b.
c.
d.
26/01/2019 Tn.Sukaryadi 52 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
29/01/2019 Tn.Yappe 55 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Cetirizin tab 1 x 1 tab 10 tablet
Parasetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet
B komplek 2 x 1 tab 10 tablet
Baihaqi 2 Tahun Diare 2 2 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
d.
a.
b.
c.
d.
30/01/2019 Cahyani 35 Tahun Ispa 4 4 Parasetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet
Methylrednisolon Tab 2 x 1 tab 10 tablet
Sopian 3 Tahun Diare 3 3 Antasida Sirup 2 x 1/2 cth 1 botol
Oralit 3 bks
a.
b.
c.
d.
SESUAI
JUMLAH ITEM ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH
OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT
YA/TIDAK
31/01/2019 Stefanus 45 tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 tablet
paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet
Garhan 1 tahun Diare 2 2 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
a.
b.
c.
d.
TOTAL 1302 A 71 B- C- D 71
n (ISPA) 22 RATA-RATA 1302 E 3,2
PRESENTASE 1302 F- G- H 3,2 %
TOTAL 0102 A 39 B- C- D 39
n (DIARE) 13 RATA-RATA 0102 E3
PRESENTASE 0102 F G H3%
TOTAL 21 A- B- C- D- a.
n (Mialgia) - RATA-RATA 21 E- b.
PRESENTASE 21 F- G- H- c.
d.
Keterangan :
n = Jumlah Pasien E = A/n
A = Jumlah item obat F = B/n x 100%
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100 %
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/n x 100 %
D = Jumlah Generik
PUSKESMAS : WARU BULAN : Februari
SESUAI
TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSIS JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH NAMA OBAT DOSIS JUMLAH
PEDOMAN
YA/TIDAK
1/2/2019 Ny.Diana 37 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 tab
Ctm Tab 3 x 1 tab 10 tab
Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 tab
Vit C tab 2 x 1 tab 10 tab
Ny.Jumaria 24 tahun Diare 4 4 Ranitidin Tab 2 x 1 tab 10 tab
Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tab
Garam Oralit 3 bks
a.
b.
c.
d.
2/2/2019 Ny.Marni 30 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet

Lexapram sirup 3 x 1 cth 1 botol
Hizkia 6 Bulan Diare 2 2 Domperidon Sirup 3 x 1/4 cth 1 botol
a.
b.
c.
d.
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
4/2/2019 Herfina F 10 Tahun Diare 4 4 Paracetamol tab 3 x 1/2 tab 5 tab
Domperidon Tab 3 x 1/2 tab 5 tab
Attapulgit tab 3 x 1/2 tab 5 tab
Alda Septia 16 Tahun Ispa 3 3 Asetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 10 kaps
Dexa tab 3 x 1 tab 10 tab
d.
a.
b.
c.
d.
6/2/2019 Agus Zainidun 20 tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab

Ahmad Hafiz 15 Bulan Diare 3 3 Paracetamol Sirup 3 x 1 cth 1 botol

Zink sirup 1 x 1 cth 1 botol
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
7/2/2019 Putri Lestari 20 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Antasida Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Garam Oralit 3 bks
d.
Ny.Kamariah 38 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet
Ctm Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
8/2/2019 Mahyu Maulana 13 tahun Ispa 4 4 Ctm Tab 3 x 1 tab 10 tabet

Ambroksol tab 3 x 1 tab 10 tabet
Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tabet
B komplek 2 x 1 tab 10 tabet
Safaraz 5 tahun Diare 3 3 Zink Tab 1 x 1 tab 10 tab
Domperidon Sirup 3 x 1 cth 1 botol
Garam Oralit 3 bks
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
9/2/2018 Ny.Siti Salma 53 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol tab 3 x 1 tab 10 tab
Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tab
ctm tab 3 x 1 tab 10 tab
Lewi 25 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 tab

Ranitidin Tab 2 x 1 tab 10 tab
Domeridon Tab 3 x 1 tab 10 tab
d.
a.
b.
c.
d.
11/2/2019 Fildan 2 tahun Diare 2 2 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
Garam Oralit 3 bks
Farel 11 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tab

Acetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 10 kaps
Ctm tab 3 x 1 tab 10 tab
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
12/9/2019 Ny.duni 40 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tab
Asetilsistein kaps 2 x 1 kaps 10 tab
Nur Zahra 5 Bulan Diare 3 3 oralit 5 sachet

Paracetamol Sirup 3 x 1/2 cth 1 botol
d.
a.
b.
c.
d.
13/2/2019 Abdul Razab 24 Tahun Diare 4 4 Ranitidin Tab 2 x 1 tab 10 tab
Domperidon tab 3 x 1 tab 10 tab
Antasida tab 3 x 1 tab 10 tab
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
15/2/2019 Ikhwan 13 Bulan Diare 3 3 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
Garam Oralit 3 bks
d.
Ismanatus Solehah 20 tahun Ispa 4 4 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet
CTm tab 3 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.
18/2/2019 M.Hafsen 12 Tahun Diare 4 4 Attapulgit tab 3 x 1 tab 10 tablet
Ranitidin Tab 2 x 1 tab 10 tablet
Domperidon Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Garam Oralit 3 bks
Ny.Jumiati 26 Tahun Ispa 2 2 Asetilsistein Kaps 2 x 1 tab 10 tablet
d.
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
19/2/2019 Supriadi 30 tahun ispa 4 4 Ambroksol tab 3 x 1 tab 10 tablet
Kalk 1 x 1 tab 10 tablet
Vit C tab 2 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
20/2/2019 Ny.Martonah 53 Tahun Ispa 3 3 Ctm tab 3 x 1 tab 10 tablet
d.
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
22/2/2019 Suhariyadi 16 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
23/2/2019 Maura 2,5 tahun Diare 1 1 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol

b.
c.
d.
Tn.Sudarno 38 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.

SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
25/2/2019 Andi 24 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol tab 3 x 1 tablet 10 tablet
Asetilsistein Kaps 2 x 1 kapsul 10 tablet
Aditya Pitaloka 13 Tahun Diare 3 3 Ranitidin Tab 2 x 1 tablet 10 tablet
Attapulgit Tab 3 x 1 tablet 10 tablet
Garam Oralit 3 bks
d.
a.
b.
c.
d.
26/2/2019 Dian 10 Tahun Diare 2 2 Antasida Sirup 3 x 1 cth 1 botol

Attapulgit Tab 3 x 1/2 tab 5 tablet
Anggraeni Ariyanti 7 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol Tab 3 x 1/2 tab 5 tablet

Ambroksol Tab 3 x 1/2 tab 5 tablet
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
27/2/2019 Irsyad Aswan 10 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1/2 tab 5 tablet
Ambroksol Tab 3 x 1/2 tab 5 tablet
Vit B komplek 2 x 1/2 tab 5 tablet
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

PUSKESMAS : WARU BULAN : JULI
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT YA/TIDAK
28/2/2019 Ny.Juni 40 Tahun Diare 4 4 Ranitidin Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Domperidon Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Garam Oralit 3 bks
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
TOTAL 1302 A 63 B- C- D 63
PRESENTASE 1302 F- G- H 3,5 %
TOTAL 0102 A 44 B- C- D 44
n (DIARE) 16 RATA-RATA 0102 E 2,75
PRESENTASE 0102 F G H 2,75%
TOTAL 21 A B- C- D a.
n (myalgia) - RATA-RATA 21 E b.
PRESENTASE 21 F- G- H c.
d.
Keterangan :
D = Jumlah Generik
PUSKESMAS : WARU BULAN : MARET
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
2/3/2019 Ny.Kamalia 34 Tahun Diare 2 2 Domperidon Tab 3 x 1 tab 10 tab
Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 tab
a.
b.
c.
d.
5/3/2019 Ny Jusni 24 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 tablet

Ctm tab 3 x 1 tab 10 tablet
Methilprednisolon 2 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
6/3/2019 M.Alyi Nurahim 16 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 tablet
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
8/3/2019 Ny.Masnia 52 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 tablet

Vit c tab 2 x 1 tab 10 tablet
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
11/3/2019 Ny.Eni 57 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 tablet
ctm 3 x 1 tab 10 tablet
Methilprednisolon 2 x 1 tab 10 tablet
13/03/2019 Ny.Martha 33 tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1/2 tab 10 tablet

Cetirizin sirup 1 x 2 cth 1 botol
Methilprednisolon tab 2 x 1 tab 10 tablet
M.Al Said 4 Tahun Diare 3 3 Zink sirup 1 x 1 cth 1 botol

Domperidone sirup 3 x 1 cth 1 botol
Antasida Sirup 3 x 1/2 cth 1 botol
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
14/03/2019 Nur Hikmah 36 Tahun Ispa 4 4 Asetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 10 tablet
Dexamethasone Tab 3 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
15/03/2019 Ny.Jaberiah 45 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Methilprednisolon Tab 2 x 1 tab 10 tablet
Ny.Raudah 60 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
Domperidon Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
Oralit 3 bungkus
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
16/03/2019 Ny.Suparti 50 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
Cetirizin Tab 1 x 1 tab 10 Tablet
d.
a.
b.
c.
d.
18/03/2019 Akmal 7 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol Tab 3 x 1/2 tab 5 Tablet
Ambroksol Tab 3 x 1/2 tab 5 Tablet
Ctm Tab 3 x 1/2 tab 5 Tablet
Aziza R 3 Tahun Diare 3 3 Paracetamol Sirup 3 x 1 cth 1 botol

Zink Siru 1 x 1 cth 1 botol
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
20/03/2019 Alfia 29 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
Vit.C 3 x 1 tab 10 Tablet
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
21/03/2019 NY.Salmiah 43 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
Asetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 6 Kapsul
Metilprednisolon Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
Arya 15 Tahun Diare 2 2 Domperidon Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
22/03/2019 Anasrullah 7 Tahun Diare 3 3 Domperidon Tab 3 x 1/2 tab 5 tablet
Attapulgit Tab 3 x 1/2 tab 5 tablet
Antasida Sirup 3 x 1 cth 1 Botol
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
23/03/2019 Mariani 27 Tahun Ispa 3 3 Asetilsistein Kaps 2 x 1 kapsul 5 kapsul
Ctm Tab 3 x 1 tablet 10 tablet
Andi Patimah 1 Tahun Diare 2 2 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol

Paracetamol Sirup 3 x 1 ml 1 botol
a.
b.
c.
d.

PUSKESMAS : WARU BULAN : Maret
SESUAI
YA/TIDAK
25/03/2019 Ahmad Pauji 13 Tahun Ispa 2 2 Asetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 5 kapsul
Maetilprednisolon Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Stefanus 45 Tahun Diare 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet

Attapulgit Tab 3 x 2 tab 10 Tablet
Ranitidin Tab 2 x 1 tab 10 Tablet
Oralit 3 Bks
26/03/2019 Puspita 10 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1/2 tab 5 tablet

a.
b.
c.
d.

SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
27/03/2019 Miska 4 Tahun Diare 2 2 Zink sirup 1 x 1 cth 1 botol
Oralit 3 bks
28/03/2019 Masnia 52 Tahun Ispa 4 4 Asetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 6 Kapsul

Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
Methilprednisolon 2 x 1 tab 10 Tablet
SESUAI
YA/TIDAK
29/03/2019 Nur Acika 7 Tahun Ispa 2 2 Asetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 6 kapsul
Paracetamol Tab 3 x 1/2 tab 5 Tablet
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
d.
a.
b.
c.
d.
9/28/2018 Tn.Jamaludin 35 tahun Ispa 3 3 Ambroksol tab 3 x 1 tab 10 tablet
An.Hadiyana 7 tahun Diare 4 4 Attapulgit tab 3 x 1/2 tab 10 tablet

Paracetamol sirup 3 x 2 cth 1 botol
Domperidon sirup 3 x 1 cth 1 botol
Oralit 3 bungkus
a.
b.
c.

PUSKESMAS : WARU BULAN : SEPTEMBER
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
30/03/2019 Siti Aisyah 50 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Asetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 6 kapsul
Dexametasone 2 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.
TOTAL 1302 A 55 B- C- 55
PRESENTASE 1302 F- G- H 32,6%
TOTAL 0102 A 27 B- C- 27
n (myalgia) - RATA-RATA 21 E- b.
d.
Keterangan :
D = Jumlah Generik
PUSKESMAS : WARU BULAN : APRIL
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
1/4/2019 Sa'iyah 72 Tahun Diare 3 3 Domperidon Tab 3 x 1 tab 10 tab
M.Azka 7 Bulan Ispa 3 3 Asetilsistein 2 tab Puyer 10 bks

Ctm Tab 2 tab
Matilprednisolon Tab 2 tab
a.
b.
c.
d.
2/4/2019 M.Al Said 5 Tahun Diare 3 3 Domperidon Sirup 3 x 1 cth 1 botol

a.
b.
c.
d.
PUSKESMAS : WARU BULAN : APRIL
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
4/4/2019 Eko L 30 Tahun Ispa 3 3 Cetirizin Kaps 1 x 1 kaps 10 tablet
Riska R 23 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 Tablet

d.
a.
b.
c.
d.
4/4/2019 An.M Rizki 4 tahun Ispa 2 2 Paracetamol sirup 3 x 1 cth 1 botol
Ambroksol sirup 3 x 1/2 cth 1 botol
d.
a.
b.
c.
d.
PUSKESMAS : WARU BULAN : April
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
5/4/2019 Mutmainah 42 Tahun Ispa 4 4 Acetilsistein Kaps 3 x 1 Kaps 10 Kapsul
Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 tab
Vit c 2 x 1 tab 10 tab
6/4/2019 Ny.Patimah 75 Tahun Diare 1 1 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
8/4/2019 Seniman 36 Tahun Diare 2 2 Attapulgit tab 3 x 1 tab 10 tab
Tn.Musnandar 75 Tahun Ispa 3 3 Asetilsistein Kaps 3 x 1 tab 10 tab

Ambroksol tab 3 x 1 tab 10 tab
d.
a.
b.
c.
d.
9/4/2019 Marya Sari 29 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
Dexametasone Tab 2 x 1 tab 10 Tablet
Asetilsistein Kaps 2 x 1 tab 10 kapsul
c.
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
11/4/2019 Rosmiati 43 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 tab
Ranitidin Tab 2 x 1 tab 10 Tab
Garam Oralit 3 Bungkus
d.
a.
b.
c.
d.
12/4/2019 Tn.Munawaroh 24 Tahun Ispa 4 4 Asetilsistein Kaps 3 x 1 tab 10 tab

Metilprednisolon Tab 2 x 1 tab 10 tab
Tn.Rusmadianto 35 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 cth 10 Tab
Antasida Tab 3 x 1 tab 10 tab
d.
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
13/04/2019 Roni 21 Tahaun Diare 2 2 Antasida Tab 3 x 1 tab 10 tab
c.
d.
a.
b.
c.
d.
15/04/2019 M.Tirta Aryasena 6 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Sir 3 x 1 cth 1 Botol
Ctm Tab 3 x 1/2 tab 5 Tablet
Paracetamol Sir 3 x 2 cth 5 Tablet
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
16/04/2019 Rina Anjarwati 27 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 tab
d.
Yuni Tri Rahayu 8 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1/2 tab 5 Tab
Ctm Tab 3 x 1/2 tab 5 Tab
Paracetamol Tab 3 x 1/2 tab 5 Tab
a.
b.
c.
d.
18/04/2019 Karmila Sari 10 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1/2 tab 5 Tab
Ambroksol Tab 3 x 1/2 tab 5 Tab
Vit C 2 x 1 tab 10 Tab
a.
b.
c.
d.

SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
20/04/2019 Denisa 9 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol Tab 3 x 1/2 Tab 5 Tab
Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 1 Botol
22/04/2019 An.Ahmad 10 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol tab 3 x 3/4 tab 10 Tab

a.
b.
c.
d.

SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
23/04/2019 Arpah 18 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 Tab 10 Tab
24/04/2019 Tika 6 Tahun Ispa 2 2 Paracetamol Sirup 3 x 2 cth 1 botol

Cetirizin Tab 1 x 1 tab 10 Tablet
SESUAI
YA/TIDAK
25/04/2019 Sahrul 32 Tahun Ispa 2 2 Metilprednisolon Tab 3 x 1 tab 10 tab
Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tab
An.Zaki 5 Bulan Diare 2 2 Paracetamol Sirup 3 x 1 cth 1 botol

a.
b.
c.
d.
26/04/2019 Keith 3 tahun Diare 4 4 Paracetamol sir 3 x 1 1/2 cth 1 botol
M.Al Said 5 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol Tab 3 x 1/2 tab 5 Tablet
Ambroksol Tab 3 x 1/2 tab 5 Tablet
Dexametahose Tab 2 x 1/2 tab 5 Tablet
a.
b.
c.
d.

PUSKESMAS : WARU BULAN : OKTOBER
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
27/04/2019 Sabrina 8 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Sirup 3 x 2 cth 1 botol
Methilprednisolon Tab 2 x 1/2 tab 5 tab
d.
a.
b.
c.
d.
29/04/2019 Mahira 2 Tahun Ispa 2 2 Ambroksol sirup 3 x 1/2 cth 1 botol
a.
b.
c.

SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
30/04/2019 Arpan 29 Tahun Diare 2 2 Ranitidin Tab 2 x 1 tab 10 tab
Attapulgit Tab 3 x 1 kaps 10 Tab
Nurul Hikmah 30 Tahun Ispa 4 4 Acetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 6 Kaps

Methilprednisolon 3 x 1 tab 10 Tab
a.
b.
c.
d.
TOTAL 1302 A 58 B- C- 58
TOTAL 0102 A 34 B- C- D 34
d.
Keterangan :
D = Jumlah Generik
PUSKESMAS : WARU BULAN : MEI
SESUAI
YA/TIDAK
2/5/2019 Tn.Junaidi 39 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Ctm Tab 3 x 1 tab 10 Tab
M.Farzan Farras 7 Bulan Diare 1 1 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
3/5/2019 Tn.Suriansyah 26 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab

Vit c 2 x 1 tab 10 Tab
Ny.Hasnah 33 Tahun Diare 3 3 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 Tab
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
4/5/2019 Tn.Zadrak Palinngi 68 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Cetirizin Tab 1 x 1 tab 10 Tab
6/5/2019 Ny.Wiji Sari 23 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab

d.
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
7/5/2019 Ny.Zubaida 28 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab
8/5/2019 M.Jainudin 4 Tahun Diare 2 2 Antasida Sirup 2 x 1/2 cth 1 botol

a.
b.
c.
d.

SESUAI
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK GENERIK OBAT YA/TIDAK
9/5/2019 Darwis Sugianti 29 Tahun Diare 2 2 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab
a.
b.
c.
d.
10/5/2019 Ny.Istikomah 19 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab
c.
d.
a.
b.
c.


YA/TIDAK
11/5/2019 Tuti Irianingsih 32 Tahun Diare 4 4 Attapulgit Tab 3 x 2 tab 10 Tab
Antasida Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Tn.Ludriansyah 18 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab
a.
b.
c.
d.
13/05/19 Ny.Jariah 21 Tahun Ispa 3 3 Dexamethasone Tab 3 x 1 tab 10 Tab

a.
b.
c.

SESUAI
YA/TIDAK
14/05/19 Tn.Haris S 21 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 1 x 1 Tab 10 Tab
Omeprazol Kaps 2 x 1 Kaps 10 Tab
Hatijah 37 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tab

Dexamethasone Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Vit B komplek 2 x 1 tab 10 Tab
a.
b.
c.
d.
15/05/19 Anisa 9 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1/2 tab 5 Tab
Paracetamol Tab 3 x 1/2 tab 5 Tab
Rudiansyah 51 Tahun Diare 3 3 Ranitidin Tab 2 x 1 Tab 10 Tab
Domperidon Tab 3 x 1 Tab 10 Tab
Attapulgit Tab 3 x 1 Tab 10 Tab
a.
b.

SESUAI
16/05/19 Indra Wahyu 11 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol Tab 3 x 1/2 Tab 5 Tab
Dexamethasone Tab 3 x 1/2 Tab 5 Tab
Cetirizin Tab 1 x 1 Tab 10 Tab
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
17/05/19 Elvira 33 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab Tab

Dexamethasone 3
3 xx 1
1 tab
tab 10
10 Tab
Tab
Vit B komplek 1 x 1 tab 10 Tab
a.
b.
c.

SESUAI
YA/TIDAK
18/05/19 Azfar Aufa 6 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Domperidon Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Mediana 58 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tab

20/05/19 Jeri Andrian 22 Tahun Diare 2 2 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Gusmianto 23 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab

Vit C Tab 2 x 1 tab 10 Tab

SESUAI
YA/TIDAK
21/05/19 Charlie Rahmadani 22 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tab
22/05/19 Ny.Eni 41 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Acetilsistein Tab 2 x 1 tab 10 Tab
Nurcahyani 20 Bulan Diare 2 2 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 Botol

Garam Oralit 10 Sachet

SESUAI
YA/TIDAK
23/05/19 An.Zlatan 2 Tahun Diare 3 3 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
Garam Oralit 10 sachet
Tn.Sahbudin 35 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tab

Methilprednisolon Tab 3 x 1 tab 10 Tab
a.
b.
c.
d.
24/05/19 An.Binar 3 Tahun Diare 4 4 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
Antasida sirup 3 x 1 cth 1 botol
Garam Oralit 10 sachet
a.
b.
c.
d.
a.
b.

SESUAI
YA/TIDAK
25/05/19 Tn.Mutasakirin 48 Tahun Diare 2 2 Omeprazole Kaps 2 x 1 kaps 10 Kapsul
Ranitdin Tab 2 x 1 tab 10 Tablet
d.
a.
b.
c.
d.
27/05/19 Siti Fatimah 53 Tahun Diare 3 3 Omeprazole Kaps 2 x 1 kaps 10 Kapsul

Zink sirup 1x1C 1 botol
Istiyah 56 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tab


SESUAI
YA/TIDAK
28/05/19 Desi 5 Tahun Ispa 2 2 Ambroksol Sirup 3 x 1 cth
Paracetamol Sirup 3 x 2 cth
d.
a.
b.
c.
d.
29/05/19 Julia 9 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1/2 tab 5 Tablet

Domperidon Tab 3 x 1/2 tab 5 Tablet
a.
b.
c.
SESUAI
YA/TIDAK
31/05/19 Ramadani 21 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Cetirizin Tab 1 x 1 Tab 10 Tab
Vit C Tab 2 x 1 Tab 10 Tab
a.
b.
c.
d.
TOTAL 1302 A 70 B- C- D 70
TOTAL 0102 A 40 B- C- D 40
d.
Keterangan :
D = Jumlah Generik
PUSKESMAS : WARU BULAN : JUNI
SESUAI
YA/TIDAK
10/6/2019 Bintang Mutiara 9 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 1 botol
Ctm tab 3 x 1/2 tab 5 tab
Norhasidah 40 Tahun Myalgia 3 3 Natrium Diklofenak 2 x 1 tab 10 Tab

Vit B1 2 x 1 tab 10 Tab
Vit B12 2 x 1 tab 10 Tab
11/6/2019 Muryantinah 39 Tahun Myalgia 2 2 Asam Mefenamat 3 x 1 tab 10 tablet

Vit B komplek 1 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
13/06/2019 An.Nazla 2 Tahun Diare 1 1 Domperidon Sirup 3 x 1/2 cth 1 botol
14/06/2019 Suryani 31 Tahun Ispa 3 3 Cetirizin Tab 2 x 1 tab 10 tablet

Sugio 2 Tahun Diare 3 3 Domperidon Sirup 3 x 1/2 cth 1 botol

Garam Oralit 10 bks
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
18/06/2019 Belpaniah 8 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 1 botol
Ctm Tab 3 x 1/2 tab 5 tab
Vit C 2 x 1 tab 10 tab
Paracetamol Tab 3 x 1/2 tab 5 tab
20/06/2019 An. Alfatih 7 bulan Ispa 5 5 ambroksol 2 tab Puyer

dexa 4 tab 10 bks
ctm 3 tab
vit c 3 tab
Pct Sirup 3 x 1 cth 1 botol
M.Khalis Dhiya 13 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 1 botol
Garam Oralit 3 bks
Antsida Tab 3 x 1 tab 10 Tab
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
21/06/2019 Nizam 20 Bulan Ispa 3 3 Asetilsitein 2 tab puyer
Cetirizin tab 2 tab 10 bks
Vit C 3 tab
a.
b.
c.
d.
22/06/19 M.Rizki 5 Tahun Ispa 2 2 Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 1 botol
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
24/06/19 Rifatun Rifda 1,5 Tahun Diare 2 2 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
Pct Sirup 3 x 1 cth 1 botol
Rachmat 29 Tahun Ispa 4 4 Acetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 10 kapsul

Cetirizin 1 x 1 tab 10 Tablet
Vit B komp 3 x 1 tab 10 Tablet
Ibu profen 3 x 1 tab 10 Tablet
a.
b.
c.
d.
25/06/19 Azalea 3 Tahun Diare 2 2 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
Oralit 3 bks
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
26/06/19 Ahmad 30 Tahun Diare 3 3 Antasida Tab 3 x 1 tab 10 tab
Oralit 3 bks
a.
b.
c.
d.
27/06/19 Yulianti 39 Tahun Ispa 3 3 Acetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 10 Kapsul
a.
b.
c.
d.

PUSKESMAS : WARU BULAN : Juni
SESUAI
YA/TIDAK
28/06/19 Arsyad 2 Tahun Diare 3 3 Domperidon Sirup 3 x 1/2 cth 1 botol
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

PUSKESMAS : WARU BULAN : Desember
SESUAI
YA/TIDAK
12/19/2018 Tn.Supriadi 19 tahun Ispa 4 4 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet
Dexametasone tab 3 x 1 tab 10 tablet
12/20/2018 Riska Devina 2 tahun Diare 1 1 Zink sirup 1 x 1 cth 1 botol
Dedi 22 tahun Ispa 3 3 Ambroksol tab 3 x 1 tab 10 tab

Cetirizin tab 1 x 1 tab 10 tab
a.
b.
c.
d.

PUSKESMAS : WARU BULAN : DESEMBER
SESUAI
YA/TIDAK
12/21/2018 Ayu Lestari 18 tahun Ispa 4 4 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet
ctm tab 3 x 1 tab 10 tablet
Vit c tab 2 x 1 tab 10 tablet
12/26/2018 Tn.Surono 31 tahun Ispa 2 2 Asetilsistein Kaps 3 x 1 kaps 10 kapsul

Ny.Jumiani 38 tahun Diare 3 3 Ranitidin tab 2 x 1 tab 10 tablet
Attapulgit tab 3 x 1 tab 10 tablet

PUSKESMAS : WARU BULAN : DESEMBER
SESUAI
YA/TIDAK
12/28/2018 An.Aufar 6 tahun Ispa 2 2 Paracetamol Sirup 3 x 1 1/2 cth 1 botol
Cetirizin sirup 2 x 1/2 cth 1 botol
H.Mahmud 51 tahun Diare 1 1 Attapulgit tab 3 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

PUSKESMAS : WARU BULAN : OKTOBER
SESUAI
YA/TIDAK
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.

SESUAI
YA/TIDAK
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
29/06/19 Nur Hasanah 45 Tahun Ispa 3 3 Asetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 10 tab
Cetirizin Kaps 1 x 1 tab 10 tab
Rudi Gunawan 25 Tahun Diare 3 3 Zink Sirup 1 x 1cth 1 botol

a.
b.
c.
d.
TOTAL 1302 A 30 B- C- D 30
TOTAL 0102 A 25 B- C- D 25
TOTAL 21 A5 B- C- D5 a.
n (myalgia) 2 RATA-RATA 21 E 2,5 b.
PRESENTASE 21 F- G- H 2,5 c.
d.
Keterangan :
D = Jumlah Generik
SESUAI
YA/TIDAK
1/7/2019 Shaqila Nurdika 12 Bln Ispa 4 4 Asetilsistein 2 Puyer
Ctm tab 3 3 x 1 bks
Vit C 3
Paracetamol sirup 3 x 3/4 cth 1 Botol
Anastasya Putri 14 Tahunn Diare 4 4 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Zink Sirup 1 x1 cth 10 Tab
Antasida Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Nursihah 50 Tahun Mialgia 2 2 Nadik Tab 2 x 1 tab 10 Tablet
Vit B komplek 1 x 1 tab 10 Tablet
2/7/2019 Adzana Riqia 3 Tahun Ispa 4 4 Asetisistein 2 Puyer

Ctm 3 3 x 1 bks
Vit C 3
Paracetamol Sirup 3 x 1 cth 1 Botol
a.
b.
c.
SESUAI
YA/TIDAK
3/7/2019 Charlie 22 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1/2 cth 10 Tablet
Zink Sirup 1x1C 1 Botol
Omeprazole 2 x 1 Kaps 10 Kapsul
Assitatur Rasia 5 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 1 Botol

4/7/2019 Saharudin 48 Tahun Ispa 1 1 Asetilsistein Kaps 3 x 1 Kaps 10 Kapsul
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
6/7/2019 Al Fiah 5 Tahun Ispa 3 3 Asetilsistein Kaps 3 Puyer
Ctm Tab 3 3 x 1 bks
Vit C 3
8/7/2019 M Nurahim 9 Bulan Ispa 3 3 Asetilsistein Kaps 3 x 1 Kaps 10 Kapsul

Ctm Tab 2 x 1 Tab 10 Tablet
Vit V 1 x 1 Tab 10 Tablet
M Irwansyah 2 Tahun Diare 2 2 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol

d.
a.
b.
c.
SESUAI
YA/TIDAK
9/7/2019 Supiansyah 32 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
Dexamehasone Tab 2 x 1 tab 10 Tablet
Cetirizin Sirup 1 x 1 cth 1 Botol
a.
b.
c.
d.
10/7/2019 Ryski Aditia 9 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
Dexamethasone Tab 2 x 1 tab 10 Tablet
a.
b.
c.
d.

SESUAI
11/7/2019 Andi Sutrisna 5 Tahun Ispa 1 1 Cetirizine Sirup 1 x 1 cth 1 botol
a.
b.
c.
d.
12/7/2019 Suyanti 35 Tahun Ispa 4 4 Asetilsistein Kaps 1 x 1 cth 10 Kapsul
Ibu Profen Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
a.
b.
c.
d.

SESUAI
13/07/2019 Rahmat 16 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 tab
Zulpan 4 Tahun Diare 2 2 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 Botol

a.
b.
c.
d.
15/07/2019 Suryani 31 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 tablet
a.
b.
c.
d.

SESUAI
16/07/2019 Mariyati 51 Tahun Ispa 3 3 Loratadin Tab 1 x 1 tab 10 Tab
Rafisqi 7 Tahun Diare 2 2 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 Botol

c.
d.
a.
b.
c.
d.
17/07/2019 Citra Qonita 4 Tahun Diare 3 3 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 Botol
Garam Oralit 10 Bks
Inggrid Aulia 5 Tahun Ispa 2 2 Cetirizin Sirup 1 x 1 cth 1 Botol

Vit C 1 x 1 Tab 10 Tablet
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
18/07/2019 Yeni 41 Tahun Ispa 4 4 Ambrokso Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Dexametasone tab 3 x 1 tab 10 tablet
Vit B komplek 1 x 1 tab 10 tablet
Kabib R 12 Tahun Mialgia 2 2 Natrium Diklofenak 2 x 1 tab 10 Tablet
19/07/2019 M Adam 15 Tahun Diare 4 4 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 Tablet

Ranitidin Tab 2x 1 tab 10 Tablet
Chandra 24 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
Dexamethasoe Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
22/07/2019 Giovani 5 Tahun Ispa 2 2 Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 1 botol
Dewi Karlina 3 Tahun Diare 4 4 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol

Garam Oralit 6 bks
23/07/2019 Tria Ananda 18 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Cetirizin Sirup 1 x1 cth 1 botol
Firdaus 7 Tahun Diare 3 3 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol

Garam Oralit 10 bks

SESUAI
24/07/2019 Luki 2 Tahun Ispa 2 2 Paracetamol Sirup 3 x 1 cth 1 botol
Ambroksol sirup 3 x 1/2 cth 1 botol
a.
b.
c.
d.
25/07/2019 Ayla 2 tahun Diare 3 3 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
Garam Oralit 10 bks
Kristian 7 Tahun Ispa 2 2 Ambroksol sirup 3 x 1 cth 1 botol

a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
26/07/2019 Hanifa 5 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol puyer 3
Dexametasone 10 bks 5
ctm 4
vit c 4
d.
a.
b.
c.
d.
27/07/2019 Falid Aditya 3 tahun Ispa 4 4 Ambroksol tab puyer 3
dexamethasone 10 bks 5
ctm tab 4
Vit c 4
a.
b.
c.

SESUAI
YA/TIDAK
29/07/2019 An.Mafaja 14 Bulan Diare 2 2 Zink Sirup 1 x 1cth 1 botol
Rosidah 4 Tahun Ispa 2 2 Ambroksol sirup 3 x 1/2 cth 1 botol

a.
b.
c.
d.
30/07/2019 Tn.Aris 50 tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 tablet
Ny.Alfiansyah 3 Tahun Diare 2 2 Domperidon Sirup 3 x 1/2 cth 1 botol
a.
b.
c.
d.
SESUAI
31/07/2019 Najwa Khaira 4 tahun Ispa 1 1 Ambroksol sirup 3 x 1 cth 1 botol
Nadia 4 Tahun Diare 2 2 Zink Sirup 1 x 1cth 1 botol

Domperidon sirup 3 x 3/4 cth 1 botol
a.
b.
c.
d.
TOTAL 1302 A 73 B- C- D 73
TOTAL 0102 A 36 B- C- D 36
n (myalgia) 2 RATA-RATA 21 E2 b.
PRESENTASE 21 F- G- H 2% c.
d.
Keterangan :
D = Jumlah Generik
PUSKESMAS : WARU BULAN : Agustus
SESUAI
YA/TIDAK
1/8/2019 Nur Hikamh 36 Tahun Diare 3 3 Paracetamol 3 x 1 tab 10 Tablet
3/8/2019 Naila 3 Tahun Diare 3 3 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol

Murniati 43 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet

Paracetamol Tab 3 x 1 tab 3 x 1 tab
Vit C tab 2 x 1 tab 2 x 1 tab

SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
5/8/2019 Noval 10 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1/2 tab 10 Tablet
7/8/2019 Ny.Triasih 49 Tahun Mialgia 2 2 Nadik tab 2 x 1 Tab 10 Tablet

Arinda Aulia 11 Tahun Ispa 3 3 Amoksilin Sirup 3 x 2 cth 1 Botol

Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 1 Botol
Kenzo 2 Tahun Diare 4 4 Zink sirup 1 x 1 cth 1 botol

Garam Oralit 10 bks
Ambroksol sirup 3x 1/2 cth 1 botol

SESUAI
YA/TIDAK
8/8/2019 Leni 26 Tahun Mialgia 3 3 Nadik 50 mg 2 x 1 tab 10 Tablet
Vit B1 2 x 1 tab 10 Tablet
Kalk 1 x 1 tab 10 Tablet
M.Abidin 4 Tahun Ispa 2 2 Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 1 botol

Hikmah 8 Tahun Diare 3 3 Domperidon Tab 3 x 1 tab 10 Tablet

Zink Sirup 1 x 1 cth 1 Botol
9/8/2019 Al Fajrin 22 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet

Vit C tab 2 x 1 tab 10 Tablet
Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
M. Fachri 10 Tahun Diare 4 4 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol

Garam Oralit 10 bks
Domperidon Tab 3 x 1/2 tab 10 tab
a.
b.
c.

SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
10/8/2019 Windari 18 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 tab
Dexamethasone 3 x 1 tab
Ctm Tab 2 x 1 tab
Vit C tab 1 x 1 tab
11/8/2019 Indah Lestari 12 Tahun Diare 2 2 Domperidon Tab 3 x 1 Tab 10 Tablet

Jumriah 44 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet

Dexamethasone 3 x 1 tab 10 Tablet
a.
b.
c.
d.
SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
13/8/2019 M. Rizqi 4 Tahun Diare 2 2 Paracetamol Sirup 3 x 1 cth 1 botol
Elvi 36 Tahun Ispa 4 4 Cetirizin sirup 1 x 1 cth 1 botol

Nadik 50 mg 2 x 1 tahun 10 Tablet
Kalk 1 x 1 tab 10 Tablet
14/08/2019 Nurcahyani 25 bulan Ispa 2 2 Ambroksol sirup 3 x 1/2 cth 1 botol

Paracetamol Sirup 3 x 3/4 cth 1 botol
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
15/08/2019 Surono 32 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
16/08/2019 Ny. Mutiah 26 Tahun Diare 4 4 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 Tablet

Zink Tab 1 x 1 tab 10 Tablet
Rahmawati 53 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
17/8/2019 An.Alfan 1.5 Tahun Diare 1 1 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol
Asrie 5 Tahun Ispa 2 2 Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 1 botol

20/08/2019 Abdul Wahab 17 Bulan Diare 2 2 Zink tab 1 x 1 cth 1 botol

Garam Oralit 10 bks
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
21/08/2019 Wahyuni 53 Tahun Diare 4 4 Domperidon Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
NY.Diah 54 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
22/08/2019 Paramita 7 tahun Ispa 4 4 Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 1 botol

Vit B komplek 2 x 1/2 tab 5 Tablet
Ny.Siti 14 Tahun Diare 3 3 Ranitidin Tablet 2 x 1 tab 10 Tablet
Domperidon Tablet 3 x 1 tab 10 Tablet
Attapulgit Tablet 3 x 1 tab 10 Tablet
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
23/08/2019 Ny.Jember 5 Tahun Diare 3 3 Domperidon Sirup 3 x 1/2 tab 1 botol
24/08/2019 An.Najwa 12 Tahun Diare 2 2 Antasida sirup 3 x 1 cth 1 botol

Domeridon Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
Ny.Naela 50 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet

Metilprednisolon 2 x 1 tab 10 Tablet
SESUAI
YA/TIDAK
26/08/2019 Ny.Nurma 24 Tahun Ispa 3 3 Asetilsistein Kaps 3 x 1 kaps 10 Kapsul
Ctm 2 x 1 tab 10 Tablet
27/08/2019 Marisa 3 Tahun Diare 3 3 Antasida sirup 3 x 1 cth 1 botol

Domperidon sirup 3 x 3/4 cth 1 botol
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
28/08/2019 Aldebaran 3 Tahun Diare 4 4 Domperidon sirup 3 x 1 cth 1 botol
Garam Oralit 10 Bks
Riski Wijaya 8 Tahun Ispa 2 2 Ambroksol sirup 3 x 1 cth 1 botol
29/08/2019 Dzaki Hamdan 4 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol sirup 3 x 1 cth 1 botol

Armansyah 5 Tahun Diare 4 4 Zink Tab 1 x 1 tab 10 Tablet

Vit B komplek 1 x 1/2 tab 1 botol
a.
b.
c.

SESUAI
YA/TIDAK
30/08/2019 Ny.Cahyani 36 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
30/08/2019 Nayla 8 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1/2 tab 5 Tablet

a.
b.
c.
d.
SESUAI
30/08/2019 Arliah 7 Tahun Diare 4 4 Paracetamol sirup 3 x 2 cth 1 botol
Attapulgit Tab 3 x 1/2 tab 5 Tablet
Supiansyah 32 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
vit c 2 x 1 tab 10 Tablet
a.
b.
c.
d.
TOTAL 1302 A 63 B- C- D 63
TOTAL 0102 A 54 B- C- D 54
n (DIARE) 18 RATA-RATA 0102 E3
PRESENTASE 0102 F G H 3%
n (myalgia) 2 RATA-RATA 21 E 2,5 b.
PRESENTASE 21 F- G- H 2,5% c.
d.
Keterangan :
D = Jumlah Generik
PUSKESMAS : WARU BULAN : September
SESUAI
YA/TIDAK
2/9/2019 Ny.Rosminah 43 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Vit C tab 2 x 1 tab 10 Tab
3/9/2019 Ajeng 9 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 1 botol

Retno Jumampil 16 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 Tab

Zink Tab 1 x 1 tab 10 Tab

SESUAI
PEDOMAN
YA/TIDAK
5/9/2019 Rafi Dimas 4 Tahun Diare 4 4 Domperidon Sirup 3 x 1 cth 1 botol
Garam Oralit 10 bks
6/9/2019 An.Harvey 3 Tahun Diare 3 3 Zink Tab 1 x 1 tab 10 Tab

Garam Oralit 3 bks
Nouren Mikaila 1 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 2,5 Puyer

Ctm Tab 2,5 10 Bks
Vit C tab 2.5
SESUAI
YA/TIDAK
7/9/2019 An.Rezky 11 bulan Diare 3 3 Zink Tab 1 x 1 tab 10 Tab
Ambroksol Sirup 3 x 1/4 cth 1 botol
Guanistrep 3 x 1/2 cth 1 botol
9/9/2019 Ny.Tuti 33 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 Tab

Ny.Masriah 23 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 Tab 10 Tab

Dexa Tab 3 x 1 Tab 10 Tab
Ctm Tab 2 x 1 Tab 10 Tab
Vit C tab 1 x 1 Tab 10 Tab
a.
b.
c.
SESUAI
YA/TIDAK
10/9/2019 M.Faridz 11 Tahun Ispa 2 2 Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 1 botol
11/9/2019 Nugroho 41 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tab

Loratadin Tab 1 x 1 tab 10 Tab
Vit c tab 1 x 1 tab 10 Tab
Asroni 41 Tahun Diare 4 4 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 Tab

Omeprazole 2 x 1 kaps 10 Kapsul
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
12/9/2019 Tn.Suparman 67 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Dexametasone Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Loratadine Tab 1 x 1 tab 10 Tab
13/9/19 M Hafiz 8 Tahun Diare 4 4 Attapulgit Tab 3 x 1/2 tab 5 Tab

Garam Oralit 10 bks
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
14/9/19 Giovani 5 Tahun Ispa 1 1 Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 1 botol
Ny.Arbaniyah 40 Tahun Diare 3 3 Omeprazole Kaps 2 x 1 kaps 10 Kapsul

16/9/19 Hamdani 23 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet

Dexametasone Tab 3 x 1 tab 10 Tablet
Afika 18 Tahun Diare 3 3 Zink Tab 1 x 1 tab 10 Tablet
Antasida sirup 3x1C 1 Botol
Garam Oralit 10 bks
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
17/09/19 Uke 16 Tahun Diare 3 3 Zink Tab 1 x 1 tab 10 Tab
18/09/19 M.Arifin 27 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tab

Vit C tab 2 x 1 tab 10 Tab
Ahmat Aditya 1 Thaun Diare 4 4 Dompeidon Sirup 3 x 1/2 cth 1 botol
Guanistrep Sirup 3 x 1 cth 1 botol
Garam Oralit 10 bks
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
19/09/19 Belpaniah 8 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1/2 tab 5 Tab
Dexametasone Tab 3 x 1/2 tab 5 Tab
20/09/19 Ahmad 11 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab

a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
21/09/19 Malaya 31 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab
Acetilsistein Kaps 3 x 1 tab 10 Tab
Methylprednisolon 3 x 1 tab 10 Tab
23/09/19 Desvita 8 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 1 Botol

SESUAI
YA/TIDAK
24/09/19 Tedy 3 Tahun Diare 3 3 Zink Tab 1 x 1 tab 10 Tab
Antasida Sirup 3 x 1 cth 1 Botol
Halimah 54 Tahun Ispa 4 4 Ambroksol 3 x 1 tab 10 Tab

25/09/19 Hasrah 47 Tahun Ispa 3 3 Acetilsistein Kaps 3 x 1 kaps 10 Kaps

Binar Nuria 3 Tahun Diare 2 2 Zink Tab 1 x 1 tab 10 Tab

Garam Oralit 10 bks
a.
b.
c.
d.

SESUAI
YA/TIDAK
26/09/2019 M.Arya 3 Tahun Diare 3 3 Guanistrep 3 x 1 cth 1 botol
Garam Oralit 10 Bks
27/09/2019 Hasnah 47 Tahun Ispa 2 2 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet

a.
b.
c.

SESUAI
YA/TIDAK
28/09/2019 Resya Zahroh 17 Bulan Diare 1 1 Zink Tab 1 x 1 tab 10 Tablet
a.
b.
c.
d.
SESUAI
YA/TIDAK
30/09/2019 Suryani 31 Tahun Ispa 3 3 Acetilsistein Kaps 3 x 2 cth 1 botol
Ctm Tab 3 x 1 cth 1 botol
Vit C 3 x 1 cth 1 botol
Althaf Nabil 5 Tahun Diare 3 3 Garam Oralit 10 Bks

Guanistrep sirup 3 x 1 cth 1 botol
a.
b.
c.
d.
TOTAL 1302 A 60 B- C- D 60
TOTAL 0102 A 46 B- C- D 54
TOTAL 21 A B- C- D a.
n (myalgia) - RATA-RATA 21 E b.
PRESENTASE 21 F- G- H% c.
d.
Keterangan :
D = Jumlah Generik
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
PUSKESMAS : PETUNG BULAN : Mei
JUMLAH ITEM JUMLAH LAMA SESUAI

TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTIK YA/TIDAK NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
OBAT GENERIK PEMAKAIAN
YA/TIDAK
4/5/2019 1 saidi 70 Ispa 3 Tidak 3 GG 3 x 1 kaps 3-4 Hari
Ctm Tab 3 x 1 tab 3-4 Hari
Vit C 3 x 1 tab 3-4 Hari
8/5/2019 2 Angga 5 Ispa 3 Tidak 3 Paracetamol Tab 3 x 1 Tab 3-4 Hari

Cetirizin Sirup 2 x 1 cth 3-4 Hari
Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 3-4 hari
11/5/2019 3 Indah 43 Ispa 3 Tidak 3 Ambroksol Tab 3 x 1 tab 3-4 Hari

Dexametasone Tab 3 x 1 tab 3-4 Hari
Ctm Tab 2 x 1 tab 5 Hari
14/5/2019 4 Hanifah 65 Ispa 3 Tidak 3 Ambroksol sirup 3 x 1 cth 3-4 Hari

Cetirizin tab 1 x 1 cth 3-4 Hari
Vit C tab 1 x 1 tab 5 Hari
18/5/2019 5 suryono 32 Ispa 3 Tidak 3 Mbroxol 3 x 1 kaps 3-4 Hari

B komp 3 x 1 tab 3-4 Hari
Vit C 3 x 1 tab 3-4 Hari
19/5/2019 6 Rasmah 24 Ispa 2 Tidak 2 Ambroksol sirup 3 x 1 cth 3-4 Hari

Cetirizin tab 2 x 1 cth 3-4 Hari
28/5/2019 7 Lutfie 23 Ispa 3 Tidak 3 Ambroksol Tab 2 x 1 tab 5 Hari

Ctm Tab 2 x 1 tab 5 Hari
Vit C tab 1 x 1 tab 5 Hari
30/5/2019 8 supriadi 31 Ispa 3 Tidak 3 Paracetamol Tab 3 x 1 Tab 3-4 Hari

Cetirizin Sirup 2 x 1 cth 3-4 Hari
Ambroksol Sirup 3 x 1 cth 3-4 hari
Total Item Obat A = 20 B=0

Rerata item obat/lembar resep A/N= 20/8=2,5
N (ISPA) 8
N (ISPA) 8
Persentase AB
B/N x 100%=0/10 x 100% = 0%
Petugas
Nurbaya Mandan
Nip.197602162005022001
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
JUMLAH ITEM JUMLAH LAMA SESUAI

TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSIS ANTIBIOTIK YA/TIDAK NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
OBAT GENERIK PEMAKAIAN
YA/TIDAK
4/5/2020 1 Herman 38 Diare 3 Tidak 3 Loperamid 1 x 1 tab 10 Hari
Zink Tab 1 x 1 tab 10 Hari
Domperidon Tab 3 x 1 tab 3 Hari
6/5/2020 2 romi 32 Diare 4 Tidak 4 New Diatabs Tab 3 x 1/2 tab 5 Hari
Zink Tab 1 x 1 tab 10 Hari
Domperidon 3 x 1 tab 3 Hari
13/5/2020 3 suri 45 Diare 3 3 New Diatabs Tab 3 x 1 tab 3 Hari
Antasida Tab 3 x 1 tab 3 Hari
Garam Oralit 3 Hari
18/5/2020 4 Wagimun 59 Diare 2 Tidak 2 New Diatab 3 x 1 tab 3 Hari
Domperidon 3 x 1 tab 3 Hari
28/5/2020 5 Sudaryanto 56 Diare 3 Tidak 3 Zink Tab 1 x 1 tab 10 Hari
Oralit 3 Hari
15 Antasida Tab 3 x 1 tab 3 Hari
Total Item Obat 15 B=0
Rerata item obat/lembar resep A/N=15/5=3
N (DIARE) 5
Persentase AB
B/NX100%=0/5X100%=0%
Petugas
Nurbaya Mandan
Nip.197602162005022001
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
SESUAI
JUMLAH LAMA
TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSIS JUMLAH ITEM OBAT INJEKSI YA/TIDAK NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
GENERIK PEMAKAIAN
YA/TIDAK
4/5/2019 1 Nurhasanah 39 Myalgia 2 Tidak 2 Asam Mefenamat 3 x 1 tab 3-4 hari
Asam Folat 1 x 1 tab 3-4 Hari
9/5/2019 2 Farid 22 Myalgia 3 Tidak 3 Natrium Diklofenak 2 x 1 tab 5 Hari

Vit B komplek 1x1 tab 10 Hari
11/5/2019 3 Amsiah 42 Myalgia 3 Tidak 3 Natrium Diklofenak 2 x 1 tab 5 hari

Vit B komplek 1 x 1 tab 10 hari
14/5/2019 4 Hadrah 33 Myalgia 3 Tidak 3 Ibuprofen tab 3 x 1 tab 3 - 4 hari

Vit B komplek 1 x 1 tab 10 Hari
17/5/2019 5 khalis 48 Myalgia 2 Tidak 2 Natrium Diklofenak 3 x 1 tab 5 Hari

27/5/2019 6 Budhie 29 Myalgia 2 Tidak 2 Asam Mefenamat 3 x 1 tab 3-4 Hari

Total Item Obat A = 15 B=0
Rerata item obat/lembar resep

A/N=15/6=2.5
N (MYALGIA) 6
Persentase AB
B/NX100%=0/6X100%=0%
Petugas
Nurbaya Mandan
Nip.197602162005022001

POR Juni 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

POR Juni 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : WARU BULAN : Januari

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Naila 3 Tahun Diare 2 2 Domperidon sirup 3 x 3/4 cth 1 botol

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

19/01/2019 Desy 8 Tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1/2 tab 5 tablet

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH SESUAI

22/01/2019 Andriansyah 41 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH JUMLAH SESUAI

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

2/2/2019 Ny.Marni 30 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tablet

6/2/2019 Agus Zainidun 20 tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab

Ahmad Hafiz 15 Bulan Diare 3 3 Paracetamol Sirup 3 x 1 cth 1 botol

8/2/2019 Mahyu Maulana 13 tahun Ispa 4 4 Ctm Tab 3 x 1 tab 10 tabet

Lewi 25 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 tab

Farel 11 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol tab 3 x 1 tab 10 tab

Nur Zahra 5 Bulan Diare 3 3 oralit 5 sachet

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

23/2/2019 Maura 2,5 tahun Diare 1 1 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

26/2/2019 Dian 10 Tahun Diare 2 2 Antasida Sirup 3 x 1 cth 1 botol

Anggraeni Ariyanti 7 Tahun Ispa 3 3 Paracetamol Tab 3 x 1/2 tab 5 tablet

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

5/3/2019 Ny Jusni 24 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 tablet

8/3/2019 Ny.Masnia 52 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 tablet

13/03/2019 Ny.Martha 33 tahun Ispa 3 3 Ambroksol Tab 3 x 1/2 tab 10 tablet

M.Al Said 4 Tahun Diare 3 3 Zink sirup 1 x 1 cth 1 botol

Aziza R 3 Tahun Diare 3 3 Paracetamol Sirup 3 x 1 cth 1 botol

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Andi Patimah 1 Tahun Diare 2 2 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Stefanus 45 Tahun Diare 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tablet

26/03/2019 Puspita 10 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1/2 tab 5 tablet

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

28/03/2019 Masnia 52 Tahun Ispa 4 4 Asetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 6 Kapsul

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

An.Hadiyana 7 tahun Diare 4 4 Attapulgit tab 3 x 1/2 tab 10 tablet

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

M.Azka 7 Bulan Ispa 3 3 Asetilsistein 2 tab Puyer 10 bks

2/4/2019 M.Al Said 5 Tahun Diare 3 3 Domperidon Sirup 3 x 1 cth 1 botol

Riska R 23 Tahun Diare 3 3 Attapulgit Tab 3 x 1 tab 10 Tablet

6/4/2019 Ny.Patimah 75 Tahun Diare 1 1 Zink Sirup 1 x 1 cth 1 botol

Tn.Musnandar 75 Tahun Ispa 3 3 Asetilsistein Kaps 3 x 1 tab 10 tab

12/4/2019 Tn.Munawaroh 24 Tahun Ispa 4 4 Asetilsistein Kaps 3 x 1 tab 10 tab

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

22/04/2019 An.Ahmad 10 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol tab 3 x 3/4 tab 10 Tab

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

24/04/2019 Tika 6 Tahun Ispa 2 2 Paracetamol Sirup 3 x 2 cth 1 botol

An.Zaki 5 Bulan Diare 2 2 Paracetamol Sirup 3 x 1 cth 1 botol

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Nurul Hikmah 30 Tahun Ispa 4 4 Acetilsistein Kaps 2 x 1 kaps 6 Kaps

3/5/2019 Tn.Suriansyah 26 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab

6/5/2019 Ny.Wiji Sari 23 Tahun Ispa 4 4 Paracetamol Tab 3 x 1 tab 10 Tab