PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETUNG
Alamat: JL. Negara Km. 18, Kel. Petung, kec. Penajam, Kabupaten Penajam Paser Utara

Penajam, 16 Agustus 2021KEPADA

Kepada,
Yth. Upt. Puskesmas Penajam
Cq. Gudang Farmasi Puskesmas Penajam
Kabupaten Penajam Paser Utara
Di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
NO. 800/ 74 / UPT-PKM-ptg/ VII / 2021
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya vaksinasi, maka dengan ini kami ingin meminta
vaksin tersebut:

No JUMLAH
NAMA VAKSIN YANG JUMLAH YANG DITERIMA
DIMINTA

1 VAKSIN MODERNA 7 VIAL@14 7 VIAL @ 14 DOSIS

DOSIS

2 ONIJECT O,5 ML 100 PCS 100 PCS

3 ALCOHOL SWABS 100 PCS 100 PCS

4 SAFETY BOX 1 PCS 1 PCS

Penanggung jawab vaksin Pengelola Gudang