STATUS KEPERAWATAN MAHASISWA

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM __________________________________
DIAGNOSA MEDIS___________________________ DI RUANG _________________________
RUMAH SAKIT _________________________________________________________________
PERIODE _____________sd ________________

NAMA : RAMELAN

NIM : 2014901035

POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
PRODI PROFESI NERS
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : RAMELAN
NIM : 2014901035 Tgl Pengkajian : _______________
Ruang rawat : Ruang Paru Kelas I No. Register : 1550/MR056894
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn.M
2. Umur : 65 tahun
3. Jenis kelamin : L
4. Pendidikan : LTA
5. Pekerjaan : Pensiunan
6. Tgl masuk RS : 17-02-2021 Waktu : ………….. WIB
7. Dx. Medis : TB
8. Alamat : Banjarsari Metro Uara____________________
B. RIWAYAT KESEHATAN
Cara Masuk : () Melalui IGD ( ) Melalui Poliklinik ( ) Transfer ruangan _________________
Masuk ke Ruangan pada tanggal : 18-02-2021 Waktu : 03.00 WIB
Diantar Oleh : ( ) sendiri ( )Keluarga ( ) Petugas Kesehatan ( ) Lainnya __________________
Masuk dengan menggunakan : ( ) Berjalan ( ) Kursi Roda ( ) Brankar ( ) Kruk ( ) Walker
( ) Tripod ( ) Lainnya, Jelaskan _________________________
Status Mental saat masuk : ( ) Kesadaran : Compos Mentis
( ) GCS : E4 M 6 V 5
Tanda Vital Saat Masuk : TD 150/100 mmHg
Nadi 120 x/menit () teratur ( ) Tidak teratur ( ) Lemah ( ) Kuat
RR 26 x/menit () teratur ( ) Tidak teratur
Nyeri :
Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Pain Moderate WorstPossible

Verbal Rating Scale

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst Possible

Wong & Baker Faces Rating Scale

Status Lokalis :

Beri kode huruf untuk menunjuk status lokalis di samping :

C – Contusion
L – Lacerations
R – Rashes
S – Scars
*Parasite (scabies/lice)
D – Decubitus
T – Tattoo
B – Bruises
X – Body Piercing

O – Other_____________________________

Tinea Pedis: …Ya  Tidak

Penilaian Risiko Jatuh

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

Tidak 0
0
1 Riwayat jatuh yang baru atau < 3 bulan terakhir Ya 25
Tidak 0
0
2 Diagnosa medis sekunder > 1 Ya 15

Alat Bantu Jalan

a. Bedrest dibantu perawat 0
3 0
b. Penopang / Tongkat / Walker 15
c. Berpegangan pd benda sekitar / furniture 30
Tidak 0
20
4 Apakah pasien menggunakan infus Ya 20

Gaya berjalan / pindah

a. Normal / Bedrest / immobile tdk dpt bergerak sendiri 0
5 0
b. Lemah tidak bertenaga 10
c. Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) 20
Status Mental
6 a. Sadar penuh 0 0
b. Keterbatasan daya ingat 15
JUMLAH SKOR 20

Lingkari kategori skor yg diperoleh :

SKOR ∆ KODE
1. Tidak Berisiko, tindakan perawatan dasar 0 - 24 HIJAU
2. Risiko , lakukan tindakan pencegahan jatuh >25 KUNING

1. Keluhan utama saat pengkajian : sesak Napas RR 26 x/mt

2. Riwayat penyakit Sekarang :
Klien mengatakakan masukke RSU A. Yani Metro pada tanggal17 Februari 2021 jam18.30 IB dibawaoleh
keluarganya dengan keluhan sesak napas, badan terasapanas, batuk berdahak semenjak 2 hari yang lalu dan berat
badan menurun.Klien mengatakan dahak susah keluar, kalaupun bisa keluar bercampurdarah.klien mangatakan nafsu
makan berkurang,mual+,muntah+ ,kalau malam berkeringat.
3. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, dll) :Klien mengatakan tidakadaalergi terhadapobat dan makanan.
Bentuk reaksi alergi yang dialami : Tidak adaalergi
4. Daftar obat/Herbal yang sering digunakan sebelum masuk RS :
NAMA FREKUENSI NAMA FREKUENSI MASIH
OBAT/HERBAL OBAT/HERBAL DIGUNAKAN/TIDAK

5. Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang: _____________________________

6. Riwayat penyakit keluarga : Anggota keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti klien
Buat genogram bila diperlukan yang berhubungan dengan genetik
Gambar Genogram : Keterangan Genogram :

C. ANAMNESIS PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
 Kondisi Kesehatan Umum Klien
( ) Tampak sakit sedang ( ) Tampak Sakit Berat
ZZ ( ) Tampak Sehat ( ) Tampak Sakit Ringan ( )
 Upaya menjaga/meningkatkan status kesehatan yg selama ini dilakukan (termasuk berhenti merokok & manajemen stress)
Klien mengatakan sering melakukan pemeriksaan kesehatan difasilitaskesehatan terdekat. Klien tidakmerokok sudah > 7
tahun
.
 Upaya Perlindungan Kesehatan yang dilakukan klien (medical chek up, kunjungan faskes dan JKN/Asuransi)

Klien mengatakan apabila sakit berobat kepuskesmas.

 Upaya pemeriksaan kesehatan mandiri
Klien mangatakan mengunjungi fasilitaskesehatan terdekat apabila sakit
 Riwayat Medis, hospitalisasi & Pembedahan
....................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................ ....................................................

Pola Metabolik – Nutrisi

 Kebiasaan Pola Makan sehari-hari dan Saat Dirawat Sekarang (termasuk jenis diet dan takaran, masalah yg
berhubungan dengan konsumsi makanan seperti kesulitan menelan, luka rongga mulut dan kerusakan gigi & gusi)
Di ruma frekuensi makan 3x sehari intake cairan 6-7 gelas,tidak diet makanan yang disukai jus dan nasi goreng.
Di rumah sakit frekuensi makan 3-5 sendok intake cairan 2-4 gelas.
 Energi Metabolik
() merasa lemah ( ) merasa tenaga menurun () mudah lelah
( ) tidak mampu melakukan aktifitas ( ) tidak ada tenaga

 Persepsi klien tentang BB nya (Hanya untuk klien dg kesadaran penuh)

( ) Merasa BB normal ( ) Merasa BB Lebih ( ) Merasa sangat gemuk () Merasa kurus

2. POLA ELIMINASI
 Eliminasi buang air kecil (b.a.k), jika pasien menggunakan kateter cek kelancaran aliran, tgl pemasangan dan volume,
karakteristik urine dalam urine bag
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

3. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

total care)
Aktifitas sehari-hari & masalah kesehatan anggota gerak tangan dan kaki, ketergantungan dalam ADL (mandiri, parsial,

Dirumah waktu sehat aktivitas klien dilakukan secara mandiri selama sakit dirawat di RS. A. Yani Metro, aktivitas
klien dilakukan dengan bantuan keluarga dan petugas kesehatan.
4. POLA ISTIRAHAT – TIDUR
 Kebiasaan tidur (durasi tidur, tingkat kesegaran setelah bangun tidur, penyebab gangguan tidur, penggunaan obat/alat bantu
tidur)
Pada waktu sehat klien tidur 6-7 jam sering/mudah terbangun. Selama dirawat tidur 4-5 jam/hari sering terbangun,
merasa tidak puas setelah bangun dari tidur.
5. POLA PERSEPSI KOGNITIF
 Gambaran tentang indera khusus (tajam penglihatan/pendengaran, perabaan, rasa kebas/kesemutan)
klien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan, pendengaran, perabaan, tidak ada rasa kebas dan kesemutan.
 Kognitif (tingkat pendidikan terakhir, kemampuan mengambil keputusan, kemampuan mengingat)
Lulus SLTA klien mampu mengambil keputusan. Klien memiliki daya ingat yang baik.
 POLA KONSEPSI DIRI – PERSEPSI DIRI
 Keadaan sosial (pekerjaan, status marital, konsep diri)
Klien adalah seorang pensiunan pegawai negeri yang tinggal bersama dengan anaknya, menantu dan cucunya.
6. POLA HUBUNGAN PERAN (Peran dlm keluarga dan masyarakat, hubungan dg keluarga dan masyarakat)
Klien adalah orangtua yang penyayang kepada anak dan cucunya, sebagai seorang pensiunan dan masih aktif
sebagai PNS biasa aktif dikegiatan bersama masyarakat.
7. POLA REPRODUKTIF – SEKSUALITAS
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
8. .POLA TOLERANSI TERHADAP STRESS – KOPING
Klien mengatakan ingin sembuh dan segera kembali kepada keluarganya.
9. POLA KEYAKINAN – NILAI
Klien mengatakan dengan ikhtiar maksimal,beribadah dan berdoa yakin akan segera memperoleh kesembuhan.
D. PEMERIKSAAN FISIK
TANDA – TANDA VITAL : TD : 140/100 mmHg, Nadi : 120 x/menit (  ) kuat ( ) lemah
( ) Teratur ( ) Tidak teratur RR : 26 x/mnt ( ) teratur ( ) tidak
Teratur. Irama nafas : ( ) normal ( ) Cheyne Stokes ( ) Biot
( ) Kussmaul ( ) Hyperventilasi ( ) Apneustik
STATUS MENTAL : (  ) composmentis ( ) Delirium ( ) Somnolen ( ) Stupor ( ) Koma
1. Kepala : Keadaan rambut kuat,tidak rontok, berwarna putih tidak ada benjolan
2. Leher : Tidak ada pembesarankelenjar tiroid

3. Thorax ( Jantung & Paru):

a. Inspeksi : Simetris kanan dan kiri tidak ada luka, pengembangan dada sama
b. Palpasi : ekspensi paru: vocal fremitus teraba kiri kanan
c. Perkusi : suara sonor
d. Auskultasi : Terdapat suara ronchi
4. Abdomen
a. Inspeksi : tidak nampak asites, tidak teraba ada benjolan warna kuning
b. Auskultasi : bising usus ( + ) 12 x/menit
c. Palpasi : Tidak teraba adanya masa ataupun benjolan, tidak ada nyeri
d. Perkusi : terdapat bunyi thympani pada saat perut terisi makanan hanya sedikit
5. Punggung & Tulang Belakang : tidak ada kelainan bentuk tulang belakang dan tidak ada lesi
6. Genetalia & Rektum : tampak bersih dan tidak ada lesi
7. Ekstremitas Atas & Bawah : atas kanan terpasang infus NaCL0: 9%
 8. Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555

9. Pemeriksaan Khusus :
a. Neurologi
Sensorik : mampu membedakan kasar dan halus
Motorik : mampu menggerakkan kaki dan tangan
Reflek Fisiologis : Bicep : kanan +/+ kiri +/+ Tricep : kanan +/+ kiri +/+
Tendo Achiles : kanan +/+ kiri +/+ Abdomen : +/+

Reflek Patologis dan rangsang meningeal :

Babinsky : kanan - kiri - Brudzinsky I : -
Brudzinsky II :- Chadok : - Hoffman Turner :-
Laseque :- Kaku Kuduk : -
12 Syaraf Kranial : (N1 – NXII) t :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
* Kaki Diabetes (Khusus untuk pasien dengan DM)
- Ankle Brakhial Indeks (ABI) : Kanan_________ Kiri _____________
- Monofilamen : Kanan_________________________________________________
Kiri ___________________________________________________
- Ulkus DM : Lokasi ____________________________________________________
Gambarkan status lokalis ulkus:

P : Peripheral __________________ E : Extend or Size : _________________________

D : Depth or Tissue Loss : ___________________ I : Infection and Sensation : __________________
S : Severe :_________________________________________________________________________
** Lain-Lain (Tuliskan Data lainnya Yg tidak terakomodir dalam format diatas) :
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
(Laboratorium, Radiologi, USG, CT Scan, MRI, Kultur, dll bila diperlukan buat dalam bentuk daftar / table hasil
pemeriksaan yg menunjukkan perkembangan hasil pemeriksaan)

F. DAFTAR TERAPI (OBAT, CAIRAN, dll)

NAMA DOSIS MULAI INDIKASI EFEK SAMPING
RUTE PEMBERIAN PEMBERIAN (lihat DOI) (lihat DOI)
 G. SKALA BRADEN UNTUK PREDIKSI RISIKO LUKA TEKAN
Nama Klien : Tn.M
PARAMETER
Persepsi Sensori 1. Tidak merasakan/respon thd
stimuli nyeri, menurun
kesadaran
Kelembaban 1. Selalu terpapar oleh keringat
atau urine basah
Aktivitas 1. Tergeletak di tempat tidur
Mobilitas 1. Tidak mampu bergerak
1. Tidak dapat menghabiskan
Nutrisi 1/3 porsi makannya, sedikit
minum, puasa atau NPO
lebih dari 5 hari
1. Tidak mampu mengangkat
Gesekan badannya sendiri, atau
spastik, kontraktur atau
gelisah
Diadopsi dari Braden & Bergstom (1998), AHCPR (2008)
Jenis Kelamin : L
TEMUAN
2. Gangguan sensori pada bagian
½ permukaan tubuh atau hny
berespon pd stimuli nyeri, tdk
dpt menkomunikasikan
ketidaknyamanan
2. Kulit Lembab
2. Tidak bisa berjalan
2. Tidak dapat merubah posisi
secara tepat dan teratur
2. Jarang mampu menghabiskan
½ porsi makanannya atau
intake cairan kurang dari
jumlah optimum
2. Membutuhkan bantuan
minimal mengangkat
Tubuhnya
Skor : 15 – 18 berisiko, 13 – 14 risiko sedang, 10 – 12 risiko tinggi, ≤ 9 risiko sangat tinggi
No. Register : Tanggal Penilaian Risiko :
SKOR
3. Gangguan sensori pada 1 atau 4. Tidak ada gangguan sensori,
2 ekstremitas atau berespon berespon penuh terhadap 4
pd perintah verbal tp tdk perintah verbal.
selalu mampu mengatakan
ketidaknyamanan
3. Kulit kadang-kadang lembab 4. Kulit kering 2
3. Berjalan pada jarak terbatas 4. Dapat berjalan sekitar 1
ruangan
3. Dapat merubah posisi 4. Dapat merubah posisi tidur 4
ekstremitas mandiri tanpa bantuan
3. Mampu menghabiskan lebih 4. Dapat menghabis kan porsi
dari ½ porsi makannya Makannya, tidak memerlukan 2
suplementasi nutrisi.
3. Dapat bergerak bebas tanpa
gesekan 3
SKOR 16
H. Pathway Keperawatan

Droplet mengandung
M. Tuberculosis

Udara tercemar
M. Tuberculosis
Proses Produksi sekret
Hipertermi Panas Peradangan berlebih

Kelenjar sekret sukar

limfadentis Tuberku
getah bening dikeluarkan

Infeksi
Sembuh Bersihkan jalan
primer
dengan TB Primer napas tidak
(chon) pada
sarang ghou efektif
alveoli

Meluas Sembuh
sempurna
Mengalami
perkejuan
bronkogen Hematogen

Menghancurkan Kalsifikasi
bronkus Bakterimia jaringan sekitar perkejuan
nekrosis
Mengganggu
peritorium pencairan perfusi dan
jantung Pleura difusi O2

perikarditis pleuritis Terhirup lewatAsam perkejuan

saluran pernapasan
lambung Suplai O2
meningkat kurang

Nyeri dada Aneurisma

arteri
Mual, pulmonalis Gangguan
muntah, pertukaran
Gangguan rasa anoreksia gas
nyaman, nyeri
Batuk
berdahak
Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
Resiko syok
hipovolemik
 FORMAT ANALISIS DATA
Nama Klien : Tn.M
Dx. Medis : TB
Ruang : R Paru
No. MR : 096894

TANGGAL MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
JAM KEPERAWAT
1. 18-02-2021 DS : Bersihkan jalan Penumpukan
- Klien mengatakan batuk berdahak napas sekret
- Klien mengatakan dahak yang keluar berlebih
berwarna kemerahan karena bercampur darah
- Klien mengatakan susah untukmengeluarkan
dahak
- Klien mengatakan sesak napas

DO:
- Klien tampak batuk berdahak
- Klien tampak susah mengelurakan dahak
- Auskultasi bunyi napas ronchi
- Terdapat penggunaan alat bantu napas
- Napas klien cepat dan dangkal
- Klien tampak gelisah
- Mata klien tampak melotot/terbuka lebar
- TD: 140/10 mm/Hg
- N : 12 x/menit
- S:
- P ; 26 x/menit
2. 28-02-2021 DS : Defisit nutrisi Intake
- Klien mengatakan badan letih makanan
- Klien mengatakan nafsumakan berkurang tidak adekuat
- Klien mengatakan BB turun 4kg dalam 2 anoreksia
bulan terakhir (50 kg menjadi 46kg)
- Klien mengatakan hanya mampu
menghabiskan 3-5sendok makan saja

DO :
- Klien tampak hanya mampu menghabiskan 3-
5 sendok dari porsi makanan
- Klien tampak pucat,lemah,mukosa
bibirlembab, konjungtiva pucat
- BB 50kg sebelum sakit
- BB 46kg setelah sakit
- TB 154cm
3. 18-02-2021 DS : Defisit Kurang
- Klien tampak bingung saat ditanya pengetahuan informasi
penyakitnya tentang
- Klien sering bertanya tentang penyakitnya penyakitnya

DO :
- Klien mengatakan tidak mengerti tentang
penyakit yang dialaminya
- Klien mengatakan bingung bertanya
penyakitnya
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.M

Dx. Medis : TB
Ruang : R Paru
No. MR : 096894

HARI KE-1 Tanggal 28-02-2021

1. Bersihkan jalan napas b.d penumpukan sekret berlebih.
2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan tidak adekuat,anoreksia.
3. Defisit pengetahuan b.d kurang informasi tentang penyakitnya.

HARI KE-2 Tanggal 29-02-2021

1. Bersihkan jalan napas b.d penumpukan sekret berlebih.
2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan tidak adekuat,anoreksia.
3. Defisit pengetahuan b.d kurang informasi tentang penyakitnya

HARI KE-3 Tanggal 29-02-2021

1. Bersihkan jalan napas b.d penumpukan sekret berlebih.
2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan tidak adekuat,anoreksia.
3. Defisit pengetahuan b.d kurang informasi tentang penyakitnya
 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. M

Dx. Medis : TB
Ruang : R Paru
No. MR : 096894

Diagnosa Keperawatan dan Data

No Tanggal
Penunjang
1. 18-02-2021 Bersihkan jalan napas tidak efektif
b.d penumpukan sekret berlebih
DS :
- Klien mengatakan batuk
berdahak
- Klien mengatakan dahak yang
keluar berwarna kemerahan
karena bercampur darah
- Klien mengatakan susah
untukmengeluarkan dahak
- Klien mengatakan sesak napas
DO:
- Klien tampak batuk berdahak
- Klien tampak susah
mengelurakan dahak
- Auskultasi bunyi napas ronchi
- Terdapat penggunaan alat bantu
napas
Tujuan (SMART) Rencana Tindakan Rasional Paraf
Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas: - Ronchi,mengi
keperawatan 3x24 jam - Mengidentifikasi dan menunjukkan adanya
diharapkan masalah pada mengelola kepatenan jalan akumulasi sekret atau
jalan napas teratasi
napas ketidakmampuan
dengan kriteria hasil:
untukmembersihkan jalan
- Jalan napas paten Observasi :
napas.
- Sekret berkurang - Monitor pola napas (frekuensi,
- Pengeluaran sulit bila
- Frekuensi napas dalam kedalaman, usaha napas)
sekret sangat tebal, sputum
batas normal - Monitor bunyi napas tambahan
berdarah kental/cerah,
- Klien mampu - Monitor spektrum
carisalinfeksi atau tidak
melakukan batuk
kuatnya hidrasi.
efektif dengan benar Terapentik :
- Pertahankan kepatenan jalan - Posisi membantu
memaksimalkan ekspansi
napas dengan head tilt danchin
paru dan menurunkan
lift
upaya pernapasan.
- Posisikan semifowler atau
- Pemasukan tinggi cairan
fowler
untuk mengencerkan
- Berikan minum hangat
sekret, membantu agar
- Lakukan penghisapan lendir
dahak mudah dikeluarkan.
kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen - Antibiotik spektum luas,
membunuh kuman TBC.
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2.000
ml/hari jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan batuk efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, OAT

Latihan batuk efektif

Definisi : melatih klien supaya
mampu melakukan batuk efektif
denganbenar untuk membersihkan
laring, trakea an bronkus dari
sekret.
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tandadan gejala infeksi
saluran nafas
- Monitor input dan output cairan

Terapentik
- Atur posisi semifowler atau
fowler
- Pasang perlak dan bantal di
pangkuan klien
- Buang sekret pada tempat
sputum

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan proses dari
batuk efektif
- Anjurkan tarik nafas dalam

2 18-02-21 Defisit nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake
makanan tidak adekuat anoreksia
melalui hidung selama 4 detik
ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik
nafas dalam sampai 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke 3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
mekalitik atau ekspektora
Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi - Untuk mendefinisikan
keperawatan 3 x 24 jam (mengidentifikasi dan mengelola derajat/luasnya masalah
nutrisi dapat terpenuhi asupan nutrisi yang seimbang)
dan pilihan intervensi yang
dengan kriteria hasil : Observasi
tepat
- Kekuatan otot - Identifikasi status nutrisi
- Untuk dapat
mengunyah meningkat - Identifikasi alergi dan
mempengaruhi pilihan diet
- Kekuatan otot menelan intoleransi makanan dan
dan mengidentifikasi
meningkat minuman
areapemecahan masalah
- Sorum albumin - Identifikasi makanan yang
untuk meningkatkan
meningkat disukai
pemasukan
- Verbalisasi keinginan - Identifikasi kebutuhan kalori
- Untuk menurunkan iritasi
untuk meningkatkan dan jenis cairan
gaster dan meningkatkan
nutrisi - Monitor BB
status nutrisi
- Siakp terhadap makan - Monitor hasillaboratorium
- Untuk membantu
dan minuman sesuai
mengurangi mual dan
dengan tujuan Terapentik
membantu nafsu makan
kesehatan meningkat - Lakukan oral hygiene sebelum
secara farmakologi
- BB membaik makan
- Frekuensi makan - Sajikan makanan secara
membaik menarik di suhu yang sesuai
- Bising usus membaik - Beriakan makanan TKTP
- Membran mukosa - Brikan makanan tinggi serat
membaik untuk mencegah konstipasi
- - Berikan suplemen bila perlu

Edukasi
- Anjurkan posisiduduk
- Anjurkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan

Promosi berat badan

(memfasilitasi peningkatan berat
badan)
Observasi
- Identifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang
- Monitor adanya mual dan
muntah
- Monitor jumlah kalori yang
dikonsumsi sehari-hari
- Monitor BB
- Monitor albumin, linfasit, dan
elektrolit serum

3 18-02-21 Defisit pengetahuan b.d. kurang
informasi tentang penyakitnya
Terapentik
- Berikan perawatan mulut
sebelumpemberian makan
- Sediakan makanan yang tepat
sesuai kondisi klien
- Hidangkan makanan secara
menarik
- Berikan suplemen
- Berikan pujian pada
klien/keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
- Jelaskan makanan yang bergizi
tinggi dan terjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan
kalori yang dibutuhkan
Setelah dilakukan tindakan Edukasi kesehatan (mengajarkan - Belajar tergantung kepada
keperawatan selama 3 x 24 mengelola fakator resiko penyakit emosi dan kesiapan fisik
jam diharapkan dan perilaku hidup bersih sehat)
- Dapat meningkatkan
pengetahuan dapat Obserasi
terpenuhi dan klien kemajuan atau pengaktifan
- Identifikasi kesiapan dan
mampu memahami ulang penyakit atau efek
kemampuan menerima
tentang kesehatan dengan obat yang memerlukan
informasi
kriteria hasil : evaluasi berlanjut
- Identifikasi faktor-faktor yang
- Perilaku sesuai ajaran - Meningkatkan kerjasama
dapat meningkatkan dan
meningkat dalam program
menurunkan aktivasi PHBS
- Verbalisasi minat pengobatan dan mencegah
dalam belajar penghentian obat sesuai
Terapentik
meningkat perbaikan kondisi klien
- Sediakan materi dan media
- Kemampuan - Mencegah dan
pendidikan kesehatan
menggambarkan menurunkan
- Jadwalkan pendidikan
pengalaman sesuai ketidaknyamanan
kesehatan sesuai dengan
topik meningkat sehubungan dengan terapi
kesepakatan
- Perilaku sesuai dengan - Beri kesempatan bertanya dan meningkatkan
pengetahuan kerjasama dalam program
- Pertanyaan tentang Edukasi - Memberikan kesempatan
masalah yang dihadapi - Jelaskan faktor resiko yang untuk memperbaiki
menurun dapat mempengaruhi kesehatan kesalahan
- Persepsi yang keliru - Ajarkan PHBS - Informasi tertulis
terhadap masalah - Ajarkan strategi yang dapat menurunkan hambatan
menurun digunakan untuk meningkatkan klien untuk mengingat
- Perilaku membaik PHBS sejumlah besar informasi

Edukasi berhenti merokok

memberikan informasi terkait
dampak merokok dan upaya
berhenti merokok.
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi

Terapentik
- Sediakan materi dan media
- Jadwalkan pemkes sesuai
dengan kesepakatan
- Berikan kesempatan klien dan
keluarga untuk bertanya

Edukasi
- Jelaskan gejala fisik penarikan
nikotin
- Jelaskan gejala berhenti
merokok
- Jelaskan aspek psikososial
yang mempengaruhi perilaku
 merokok
- Ajarkan cara berhenti merokok
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Klien : Tn. M

Dx. Medis : TB
Ruang : R Paru
No. MR : 096894

Profesional HASIL ASEMEN PASIEN & PEMBERI PELAYANAN Review dan verifikasi DPJP
Tanggal Instruksi PPA termasuk instruksi pasca
Pemberi (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai sasaran. (Tulis nama, paraf, tanggal
dan Jam bedah (instruksi ditulis dengan rinci)
Asuhan Tulis nama, beri paraf pada akhir catatan) dan jam)
18-02-21 Perawat S: Dx I :
16.00 - Klien mengatakan batuk berdahak - Monitor status respirasi ventilasi
- Klien mengatakan nafas masih sesak - Memganjurkan klien untuk minum
air hangat
O: - Mengatur posisi semifowler
- Klien terdengar batuk berdarah dan tampakdahak - Mengajarkan teknik batuk efektif
ditangan klien - Memberikan terapi oksigen nasal
- Klien tampak sesak karnal 3 liter/menit
- TD :
- N:
- S:
- P:

A:
- Masalah kebersihan jalan nafas belum teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan
18-02-21 Perawat S: Dx II :
17.30 - Klien mengatakan masih menghabiskan makanan 1/3 - Memonitor kembali adanya
porsi dari makanan yang disajikan rumah sakit penurunan berat badan
- Klien mengatakan nafsu makannya masih berkurang - Memberikan makanan yang sudah
- Klien mengatakan badannya masih terasa lemah terpilih
 O: - Memberikan informasi/edukasi
- Terlihat makanan klien masih tersisa tentang kebutuhan nutrisi
- Klien terlihat lemas - Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Klien terlihat pucat menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan klien
A: - Menganjurkan klien untuk makan
- Masalah defisit nutrisi belum teratasi sedikit tapi sering dilakukan

P:
- Lanjutkan intervensi
18-02-21 S: Dx III :
18.00 - Klien mengatakan masih kurang paham - Mengkaji pengetahuan klien tentang
perihal/tentang penyakitnya penyakitnya
- Memberikan pemkes tentang
O: penyakit TB paru
- Klien masih terlihat bingung apabila ditanya soal - Menanyakan kembali pengetahuan
penyakitnya klien tentang penyakit, penyebab dan
gejala penyakit TB paru
A:
- Masalah keperawatan defisit pengetahuan belum
teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi
19-02-21 S: Dx I :
16.00 - Klien mengatakan masih batuk berdarah - Memonitor kembali status respirasi
- Klien mengatakan masih sesak nafas ventilasi
- Menganjurkan klien minum air
O: hangat
- Klien masih terdengar batuk berdahak - Mengatur posisi semi-fowler
- Klien masih tampak sesak - Mengajarkan teknikbatuk efektif
- TD : - Memberikan terapi oksigen nasal
- N: karnal 3 liter/menit
 - S:
- P:

A:
- Masalah kebersihan jalan nafas belum teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan
19-02-21 S: Dx II :
17.30 - Klien mengatakan masih menghabiskan makanan 1/3 - Memonitor kembali adanya
porsi dari makanan rumah sakit penurunan BB
- Klien mengatakan nafsu makannya masih berkurang - Memberikan makanan yang sudah
- Klien mengatakan badannya masih terasa lemas terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahligizi)
O: - Memberikan informasi tentang
- Makanan klien masih terlihat tersisa kebutuhan nutrisi
- Klien masih terlihat lemas - Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Klien masih tampak pucat menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan klien
A: - Menganjurkan klien untuk makan
- Masalah defisit nutrisi belum teratasi sedikit tapi sering

P:
- Intervensi dilanjutkan
19-02-21 S: Dx III :
18.00 - Klien mengatakan sudah mulai mengerti tentang - Mengkaji ulang pengetahuan klien
penyakitnya tentang penyakitnya (pengertian,
penyebab serta tanda dan gejala)
O: - Memberikan reinforcement terhadap
- Klien sudah bisa menjawab ketika ditanya perihal tingkat pengetahuan klien tentang
tentang penyakitnya proses penyakit
- Klien sudah tidak banyak lagi penyakitnya - Melakukan pemkes tentang program
pengobatan klien
 A: - Menanyakan kembali pengetahuan
- Masalah keperawatan defisit pengetahuan teratasi klien tentang penyakit, prosedur
sebagian perawatan dan pengetahuan

P:
- Intervensi dilanjutkan
20-02-21 S: Dx I :
16.00 - Klien mengatakan batuk hanya sesekali/jarang - Memonitor kembali status respirasi
- Klien mengatakan sudah sesak ventilasi
- Menganjurkan klien minum air
O: hangat
- Klien sudah jarang terdengar batuk berdahak - Mengatur posisi semi-fowler
- TD : - Mengajarkan kembali teknikbatuk
- N: efektif
- S:
- P:

A:
- Masalah kebersihan jalan nafas teratasi sebagian

P:
- Intervensi dihentikan (klien pulang)
20-02-21 S:
12.00 - Klien mengatakan sudah bisa menghabiskan makanan
¾ porsi dari makanan rumah sakit
- Klien mengatakan nafsu makannya sudah membaik
O:
- Makanan klien tinggal tersisa ¼ porsi
- Klien sudah terlihat tidak lemas
- Klien sudah terlihat tidak pucat
Dx II :
- Memonitor kembali adanya
penurunan BB
- Memberikan makanan yang sudah
terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
- Memberikan informasi/edukasi
tentang kebutuhan nutrisi
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan klien
 A: - Menganjurkan klien untuk makan
- Masalah ketidakseimbangan nutrisi sebagian sudah sedikit tapi sering
teratasi

P:
- Intervensidihentikan (klien pulang)
20-02-21 S: Dx III :
13.00 - Klien mengatakan sudah memahami/mengerti tentang - Menanyakan kembali pengetahuan
penyakitnya klien tentang penyakitnya
- Melakukan dischange planning
O:
- Klien sudah bisa menjawab dengan benar ketika
ditanya tentang penyakitnya
- Klien sudah tidak lagi banyak bertanya perihal
penyakitnya

A:
- Masalah keperawatan defisit pengetahuan sudah
teratasi

P:
- Intervensi dihentikan (pasien pulang)
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..
Ruang : ……………………………..
No. MR : ……………………………..
HASIL ASESMEN PASIEN & PEMBERI PELAYANAN Review dan
Profesional
Tanggal (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Verifikasi DPJP
Pemberi Instruksi PPA termasuk instruksi pasca
dan Jam Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan) (tulis nama, paraf
Asuhan bedah (instruksi ditulis dengan rinci)
tanggal dan jam)

Ket : Pada Kolom 3 dan 4 tulis ulang hasil catatan dan instruksi dr. Kolom 5 Review DPJP dilakukan oleh dosen pembimbing akademik atau instruktur klink