PER.

03/MEN/199
8
PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : PER.03/MEN/1998

TENTANG
TATA CARA PELAPORAN DAN PEMERIKSAAN
KECELAKAAN

MENTERI TENAGA KERJA

REPUBLIK INDONESIA

Menimbang: a. bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 11 UU No. 1 Tahun 1970 tentang

Keselamatan dan Kesehatan Kerja, diperlukan adanya ketentuan
mengenai tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan di tempat
kerja;
b. bahwa untuk itu perlu ditetapkan dengan Peraturan Menteri.

Mengingat: 1. Undang-undang No. 3 Tahun 1951 tentang Pernyataan Berlakunya

Undang-undang Pengawasan Perburuhan Tahun 1948 No. 23 dari
Republik Indonesia untuk Seluruh Indonesia (lembaran Negara
Tahun 1951 Nomor 4);
2. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (Lembaran Negara Tahun 1970 Nomor 1,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 1981);
3. Undang-undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial
Tenaga Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992
Nomor 14);
4. Keputusan Presiden Ri Nomor 96/M/Tahun 1993 tentang
Pembentukan Kabinet Pembangunan VI;
5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor PER.04/MEN/1993 tentang
Jaminan Kecelakaan Kerja;
6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor PER.05/MEN/1993 tentang
Petunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,
Pembayaran Santunan,dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA REPUBLIK INDONESIA
TENTANG TATA CARA PELAPORAN DAN PEMERIKSAAN
KECELAKAAN.

1 dari
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan:
1. Kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan tidak diduga semula
yang dapat menimbulkan korban manusia dan atau harta benda;
2. Kejadian berbahaya lainnya ialah suatu kejadian yang potensial, yang dapat
menyebabkan kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja kecuali kebakaran,
peledakan dan bahaya pembuangan limbah;
3. Tempat kerja adalah tiap ruangan atau lapangan, tertutup atau terbuka, bergerak atau
tetap, dimana tenaga kerja melakukan pekerjaan atau yang sering dimasuki tenaga
kerja untuk keperluan suatu usaha dan dimana terdapat sumber atau sumber-sumber
bahaya;
4. Pengurus adalah orang yang mempunyai tugas memimpin langsung suatu kegiatan
kerja atau bagiannya yang berdiri sendiri;
5. Pegawai Pengawas adalah pegawai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (5)
UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;
6. Pengusaha adalah :
a. Orang, perseorangan, persekutuan atau badan hukum yang menjalankan suatu
perusahaan milik sendiri;
b. Orang, perseorangan, persekutuan atau badan hukum yang secara berdiri sendiri
menjalankan perusahaan bukan miliknya;
c. Orang, perseorangan, persekutuan atau badan hukum yang berada di Indonesia
mewakili perusahaan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b yang
berkedudukan di luar wilayah Indonesia.
7. Menteri adalah Menteri yang membidangi ketenagakerjaan.

BAB II
TATACARA PELAPORAN KECELAKAAN
Pasal 2
(1) Pengurus atau pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi di tempat
kerja pimpinannya.
(2) Kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
a. Kecelakaan Kerja;
b. Kebakaran atau peledakan atau bahaya pembuangan limbah;
c. Kejadian berbahaya lainnya.
 Pasal 3
Kewajiban melaporkan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) berlaku bagi
pengurus atau pengusaha yang telah dan yang belum mengikutsertakan pekerjaannya
kedalam program jaminan sosial tenaga kerja berdasarkan Undang-undang No. 3 Tahun
1992.

Pasal 4
(1) Pengurus atau pengusaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 wajib melaporkan
secara tertulis kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a, b,
c dan d kepada Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat dalam waktu
tidak lebih dari 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam terhitung sejak terjadinya
kecelakaan dengan formulir laporan kecelakaan sesuai contoh bentuk 3 KK2 A
lampiran I.
(2) Penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan
secara lisan sebelum dilaporkan secara tertulis.

Pasal 5
(1) Pengurus atau pengusaha yang telah mengikutsertakan pekerjaannya dalam program
jaminan sosial tenaga kerja sebagaimana dimaksud dalam pasal 3, melaporkan
kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) huruf a dan b dengan
tatacara pelaporan sesuai peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER.05/MEN/1993.
(2) Pengurus atau pengusaha yagn belum mengikutsertakan pekerjaannya dalam
program jaminan sosial tenaga kerja, sebagaimana dimaksud dalam pasal 3,
melaporkan kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) huruf a dan b
dengan tatacara pelaporan sesuai peraturan Menteri Tenaga Kerja No.
PER.04/MEN/1993.

BAB III
PEMERIKSAAN KECELAKAAN
Pasal 6
(1) Setelah menerima laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1), dan Pasal
5, Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja memerintahkan pegawai pngawas
untuk melakukan pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan.
(2) Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
dilaksanakan terhadap setiap kecelakaan yang dilaporkan oleh pengurus atau
pengusaha.
(3) Pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan sesuai peraturan perundang-undangan ketenagakerjaan.

Pasal 7
Pegawai pengawas dalam melaksanakan pemeriksaan dan pengkajian mempergunakan
formulir laporan pemeriksaan dan pengkajian sesuai lampiran II untuk kecelakaan
kerja, lampiran III untuk penyakit akibat kerja, lampiran IV untuk peledakan, kebakaran
dan bahaya pembuangan sebagaimanadimaksud dalam pasal 6 limbah dan lampiran V
untuk bahaya lainnya.

Pasal 8
(1) Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja berdasarkan hasil pemeriksaan dan
pengkajian kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 pada tiap-tiap akhir
bulan menyusun analisis laporan kecelakaan dalam daerah hukumnya dengan
menggunakan formulir sebagaimana lampiran VI peraturan ini.
(2) Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja harus menyampaikan analisis laporan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Kepala Kantor Wilayah Departemen
Tenaga Kerja setempat selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya.

Pasal 9
(1) Kepala Kantor Wilayah Departemen Tenaga Kerja berdasarkan analisis laporan
kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 menyusun analisis kecelakaan
dalam daerah hukumnya dengan menggunakan formulir sebagaimana lampiran VII
peraturan ini.
(2) Analisis kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat untuk tiap bulan.
(3) Kepala Kantor Wilayah Departemen Tenaga Kerja harus segera menyampaikan
analisis kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Menteri atau
Pejabat yang ditunjuk.

Pasal 10
Cara pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam lampiran II, III, IV, V, VI dan
VIIsebagaimana dimaksud dalam pasal 7 ayat (1), pasal 8 ayat (1) dan pasal 9 ayat (1)
diatur lebih lanjut oleh Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industri dan
Pengawasan Ketenagakerjaan.
 Pasal 11
Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industri dan Pengawasan Ketenagakerjaan
berdasarkan analisis laporan kecelakaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (1)
menyusun analisis laporan kekerapan dan keparahan kecelakaan tingkat nasional.

BAB IV
SANKSI
Pasal 12
Pengurus atau pengusaha yang melanggar ketentuan Pasal 2, Pasal 4 ayat (1), diancam
dengan hukuman sesuai dengan ketntuan Pasal 15 ayat (2) UU No. 1 Tahun 1970
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

BAB V
PENGAWASAN
Pasal 13
Pengawasan terhadap ditaatinya Peraturan Menteri ini dilakukan oleh pegawai
pengawas ketenagakerjaan,

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 14
Dengan dikeluarkannya Peraturan Menteri ini, maka formulir bentuj 3 KK2 dalam
Peraturan Menteri No. PER.04/MEN/1993 dan Peraturan Menteri No.
PER.05/MEN/1993 dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 15
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 26 Februari
1998

MENTERI TENAGA KERJA

ttd

Drs. Abdul Latief

LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI TENAGA
KERJA NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 FEBRUARI 1998

LAPORAN KECELAKAAN
FORMULIR BENTUK 3
KK2 A
Wajib dilaporkan dalam 2 x 24 jam BENTUK Nomor KLUI : 58648694860
setelah terjadinya kecelakaan KK 2A Nomor kecelakaan : 94389530345
Diterima tanggal : 9 September 2020
(diisi oleh Petugas Kantor Departemen Tenaga Kerja) :
Nomor Agenda JAMSOSTEK : 8437683476
1. Nama Perusahaan PT. DWI PONGGO SETTO NPP
Alamat dan Nomor Telepon JL. MT HARYONO Kode Pos: 60222 No. Telp:
0812345678910
Jenis Usaha PROYEK PEMBANGUNAN

Nomor Tenaga Kerja L 934873874279 P

Nomor Pendaftaran (Bentuk KKI) 0000082178127461746

Nomor Akte Pengawas 0000122131224124124

2. Nama Tenaga Kerja RUTMAN P. No. KPA :32523

Alamat dan Nomor Telepon KEC. JABUNG MALANG Kode Pos:8999 No. Tlp :
0812323589328
Tempat dan Tanggal Lahir JABUNG MALANG 22 Agustus 1990 L: P:
Jenis Pekerjaan/Jabatan PEKERJA PROYEK

Unit/Bagian Perusahaan PEKERJA PROYEK

3. a. Tempat Kecelakaan LINGKUNGAN PROYEK

b. Tanggal Kecelakaan 8 SEPTEMBER 2020 Jam : 12.30

4. Uraian Kejadian Kecelakaan
1. Bagaimana terjadinya kecelakaan
Kecelakaan kerja terjadi di proyek pengembangan RSI F **)
Unisma, Jalan MT Haryono, Malang pada 8 September 2020. G **)
Kecelakaan tersebut disebabkan karena jatuhnya lift yang
digunakan oleh pekerja proyek.
Insiden nahas ini dijelaskan oleh Koordinator Keamanan RSI
Unisma, Budi Santoso. Saat itu dirinya sedang bertugas
berjaga di bagian depan RSI Unisma.
“Tahu-tahu dari arah belakang RSI Unisma, terdengar suara
keras yang menggetarkan. Ternyata asal suara tersebut berasal
dari pihak proyek,” ungkapnya.
Penyebabnya diduga sling tali lift yang putus. Menurut saksi
kejadian tersebut terjadi pada Selasa siang pukul 12.30.
Kejadian ini berawal saat 11 orang pekerja naik ke lantai lima
pembangunan gedung baru Rumah Sakit Islam Unisma
dengan menggunakan lift rakitan. Saat berada di lantai lima
diduga tali sling lift putus hingga membuat 11 pekerja
terjatuh. Semua korban telah dilarikan ke Rumah Sakit
Umum Daerah Saiful Anwar Malang kurang lebih pada pukul
18.00 WIB.
Kasus kecelakaan kerja ini masih dalam penyelidikan petugas
Reskrim Kota Malang yakni dengan melakukan penyelidikan
melalui wawancara saksi dan melakukan panggilan terhadap
pemilik yayasan dan kontraktor pembangunan yang sudah
berjalan kurang lebih 6 bulan tersebut. “ Kami akan mintai
keterangan dari beberapa saksi, untuk penyebab pasti
jatuhnya lift proyek masih kami dalami, “ ujar Kasat Reskrim
Polresta Malang kota, AKP Azi Pratas Guspitu.
Hasil penyelidikan sementara, polisi mengatakan kecelakaan
terjadi ketika para pekerja menumpang lift proyek ingi
menuju naik ke lanntai 5. Nahas, lift kemudian terjatuh dari
lantai empat, yang memiliki ketinggian sekitar 20 meter.
diantaranya yaitu: Rutman P, warga Kec. Jabung Malang,
Subekti, warga Kec. Jabung Malang, Kasianto warga Kec.
Pakis Malang, Agus P warga Kec. Ngantang Malang

2. Jenis pekerjaan waktu kecelakaan Pembangunan proyek

3. Saksi yang melihat kecelakaan Operator Lift

4.a. Sebutkan : mesin, pesawat, instalasi, Lift Rakitan H**)

alat proses, cara kerja, bahan atau
lingkungan yang menyebabkan
kecelakaan.
b. Sebutkan : bahan, proses, - Pekerja lalai dalam melakukan pekerjaan yakni menggunaka lift
rakitan untuk naik ke lantai atas
E**)
lingkungan, cara kerja, atau sifat
pekerjaan yang menyebabkan
penyakit akibat kerja.
5. Akibat kecelakaan
a. Akibat yang diderita korban Meninggal dunia Sakit Luka-luka
b. Sebutkan bagian tubuh yang sakit
c. Sebutkan jenis penyakit akibat
kerja
- Jabatan/Pekerjaan Pekerja Proyek

- Lama bekerja 1 Bulan

 d. Keadaan penderita setelah Meninggal Dunia
pemeriksaan pertama
1) Berobat jalan Sambil bekerja Tidak bekerja
2) Dirawat di : Rumah Sakit Puskesmas Poliklinik
Alamat:
6. Nama dan alamat dokter/tenaga Rumah Sakit Umum Daerah Syaiful Anwar, Malang
medik yang memberikan pertolongan
pertama (dalam hal penyakit yang
timbul karena hubungan kerja, nama
dokter yang pertama kali
mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja yang Putusnya tali pada lift rakitan yang menyebabkan jatuhnya pekerja yang berada di dalam lift
membahayakan keselamatan dan
kesehatan kerja (misal: kebakaran,
peledakan, rubuhnya bagian
konstruksi bangunan, dan lain-lain).
8. Perkiraan kerugian Waktu : Proyek diberhentika sementara
a. waktu (dalam hari/orang) Material : Kerusakan pada lift rakitan
b. material
9. Upah tenaga kerja
a. Upah (upah pokok dan tunjangan) Rp. 3.000.000
b. Penerimaan lain-lain Rp. -
c. Jumlah a + b Rp. 3.000.000
10. Kecelakaan dicatat dalam Buku 099
Kecelakaan pada No. Unit
11. Kecelakaan lain-lain yang perlu -
*) Jika perlu dapat ditambah Dibuat dengan
sesungguhnya

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan Jabatan Tanggal

Laporan kecelakaan ini dikirim:

 Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke Kandep
 Tenaga Kerja setempat
 Warna Kuning untuk arsip perusahaan
 Warna Hijau dan Biru Penyelenggara / PT. JAMSOSTEK (Persero)
 (Persero Jamsostek)

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 26 Februari
1998

MENTERI TENAGA KERJA

ttd

Drs. Abdul Latief

LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI TENAGA
KERJA NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 FEBRUARI 1998

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN

PENGKAJIAN KECELAKAAN
KERJA

KANDEP TENAGA KERJA : NO :

KANWIL DEPNAKER : KLUI :

I. DATA UMUM:

A. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. DWI PONGGO SETO

2. Alamat Perusahaan : Jl. MT HARYONO MALANG

3. Alamat Pengurus :

B. Informasi Kecelakaan

1. Tempat, Tanggal. Jam Kecelakaan : RSI UNISMA MALANG

2. Sumber Laporan :

3. Tanggal Diterima Laporan : 9 SEPTEMBER 2020

4. Tanggal Perneriksaan : 9 SEPTEMBER 2020

5. Atasan Langsung Korban :

6. Saksi-saksi :

C. Lain-Lain

1. P2K3 / Ahli K3 : Ada / Tidak *)

2. KKB/PP : Ada / Tidak *)

3. Program Jamsostek : Ada / Tidak *)

4. Unit Kerja SPSI : Ada / Tidak *)

5. Jumlah Tenaga Kerja : Ada / Tidak *)

6. Asuransi lainnya : Ada / Tidak *)

II. DATA KORBAN
A
1. Jumlah : 11orang

Laki-laki : 11orang A1

Perempan : orang A2

2. Nama : a. DEPI Umur : 25 tahun

b. TONI Umur : 25 tahun

c. *)

3. Akibat kec: Mati : 4 orang A4

Luka berat : 6 orang Luka A5

ringan : orang A6

Tanpa Korban : jam orang yang hilang

Jumlah kerugian : Rp.

4. Bagian Tubuh yang cedera

a. KAKI, TANGAN , GIGI A

b. *)

III. FAKTA YANG DIDAPAT

1. Kondisi Yang Berbahaya

a. Lift yang digunakan merupakan lift yang digunakan untuk mengangkut

barang bukan untuk manusia

b.

c.

d.

dan seterusnya
 PER.03/MEN/199
8
2. Tindakan Yang Berbahaya

a. Naik ke lantai 5 menggunakan lift rakitan

b. Operator lift mengizinkan pekerja proyek untuk menggunakan lift rakitan

menuju ke lantai 5

c.

d.

dan seterusnya

IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

*) Bila perlu dibuat lampiran tersendiri.

V. SUMBER KECELAKAAN KODE C

Sumber Kecelakaan berasal dari tari sling lift yang terputus,
dugaan sementara karena lift menumpu beban yang terlalu berat
karena terdapat 11 orang pekerja yang berada di dalam lift

VI. TYPE KECELAKAAN

VII. PENYEBAB KECELAKAAN KODE D

1. Kondisi Yang Berbahaya

- Lift yang digunakan merupakan lift yang digunakan untuk mengangkut
barang bukan untuk manusia

2. Tindakan Yang Berbahaya

- Naik ke lantai 5 menggunakan lift rakitan
- Operator lift mengizinkan pekerja proyek untuk menggunakan lift rakitan
menuju ke lantai 5

VIII. SYARAT YANG DIBERIKAN KODE E

IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT

X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

1. Jumlah jam kerja/hari : jam

2. Jumlah jam orang yang hilang : jam

10 dari
Mengetahui : ................, ….......................
Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(............................................) (............................................)

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 26 Februari
1998

MENTERI TENAGA KERJA

ttd

Drs. Abdul Latief

*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN III : PERATURAN MENTERI TENAGA
KERJA NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 FEBRUARI 1998

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN

PENGKAJIAN PENYAKIT AKIBAT
KERJA

KANDEP TENAGA KERJA : NO :

KANWIL DEPNAKER : KLUI :

I. DATA UMUM

A. Identitas Perusahaan : PT . DWI PONGGO SETO

1. Nama Perusahaan : PT. DWI PONGGO SETO

2. Alamat Perusahaan : JL. MT HARYONO MALANG

3. Nama Pengurus : .......................................................................

4. Alamat Pengurus : .......................................................................

5. Jenis Perusahaan : PROYEK PEMBANGUNAN

B. Informasi Penyakit Akibat Kerja

1. Tempat/Tanggal : RSI UNISMA 8, SEPTEMBER 2020

2. Sumber Laporan : .......................................................................

3. Tanggal Diterima Laporan : 9 SEPTEMBER 2020

4. Tanggal Pemeriksaan : 9 SEPTEMBER 2020
5. Atasan Langsung Korban : .......................................................................

6. Saksi-saksi : .......................................................................

C. Lain-lain

1. P2K3 /Ahli K3 : Ada / Tidak *)

2. KKB / PP : Ada / Tidak *)

3. Program Jamsostek : Ada / Tidak *)

4. Unit Kerja SPSI : Ada / Tidak *)

5. Jumlah Tenaga Kerja : Ada / Tidak *)

 6. Asuransi lainya : Ada / Tidak *)

II. DATA KORBAN

A. Identitas : Kode A

1. Nama : TONI

2. NIP : ……………………………………………………..

3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

4. Jabatan : PEKERJA PROYEK

5. Unit / Bagian Kerja : ……………………………………………………..

6. Lama Bekerja : ……………………………………………………..

B. Riwayat Pekerjaan

C. Riwayat Penyakit

D. Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja

1. Dilakukan / Tidak Dilakukan *)

2. Kelainan yang ditemukan

E. Pemeriksaan Kesehatan Berkala

1. Dilakukan / Tidak dilakukan *)

2. Kelainan Yang ditemukan

F. Pemeriksaan Kesehatan Sekarang

1. Kelainan Yang Ditemukan

 Keluhan Penderita : SAKIT DI BAGIAN KEDUA TANGAN

 Mental : ……………………………….…………………

 Fisik : ……………………………………….…………

 Laboratorium : ……………………………………………….…

 ECG : ……………………………………………….…
  Rontgen : PATAH TULANG PADA BAGIAN TANGAN

 Pantologi Anatomi : ………………………………………………….

G. Pemeriksaan Tambahan / Biologi Monitoring

(Pengukuran kadar kimia penyebab sakit. di dalam tubuh tenaga kerja misalnya
kadar dalani urin. darah. dan sebagainya, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ
tubuh tertentu akibat pengaruh bahan kimia tersebut misalnya tes fungsi paru-
paru, dan sebagainya).

III. FAKTA YANG DIDAPAT

HASIL PERIKSAAN LINGKUNGAN KERJA DAN CARA KERJA

1. Faktor lingkungan kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita.

– Faktor Fisik : Kondisi pekerja yang kelelahan

– FakiorKimia : ……………………………………………………...

– Faktor Biologi : ……………………………………………………...

– Faktor Psikologi : Kondisi pekerja yang kelelahan

2. Faktor cara kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita.

– Peralatan Kerja : Perkakas

– Proses Produksi : ……………………………………………………...

– Ergonomi : ……………………………………………………...

3. Upaya Pengendalian : ……………………………………………………...

– Alat Pelindung Diri : ……………………………………………………...

– Ventilasi : ……………………………………………………...

– Penyedot udara lokal : ……………………………………………………...

– ........................................................

– ........................................................

– ........................................................
IV. KESIMPULAN

Penderita /tenaga kerja tersebut di atas menderita penyakit akibat kerja : Patah Tulang

Diagnosis: Patah Tulang

V. CACAT AKIBAT KERJA

Penyakit akibat kerja tersebut di atas menimbulkan / tidak menimbulkan.

a. Cacat fisik/mental *) : menimbulkan

b. Kehilangan kemampuan kerja : menimbulkan

VI. T1NDAKAN LEBIH LANJUT

Di larikan dan dilakukan perawatan di rumah sakit

Mengetahui : ..................., …….....................

Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(............................................) (............................................)

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 26 Februari
1998

MENTERI TENAGA KERJA

ttd

Drs. Abdul Latief

*) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN IV : PERATURAN MENTERI TENAGA
KERJA NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 FEBRUARI 1998

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN

PERISTIWA KEBAKARAN /PELEDAKAN/BAHAYA
PEMBUAGAN LIMBAH

KANDEP TENAGA KERJA : NO :

KANWIL DEPNAKER : KLUI :

I. DATA UMUM
A. Identitas Perusahaan : ...........................................................
1. Nama Gedung/ Bangunan : Gedung RSI UNISMA
2. Jenis kegiatan/usaha : Proyek Pembangunan
3. Alamat : JL. MT Haryono
: ...........................................................
: ...........................................................
4. Pemilik : ...........................................................
5. Pengelola : ...........................................................
6. Nama Pengurus : ...........................................................
7. Data Konstruksi Bangunan : ...........................................................
– Luas lahan...................................................................m2
– Luas bangunan..........................................................meter
– Konstruksi Bangunan :
 Struktur utama : Gedung Rumah Sakit
 Lantai : ...........................................................
 Dinding luar : ...........................................................
 Dinding dalam : ...........................................................
 Rangka plapond : ...........................................................
 Penutup plapond : ...........................................................
 Rangka atap : ...........................................................
 Penutup atap : ...........................................................
– Tinggi bangunan............................................................meter
 – Jumlah lantai : ...........................................................
– Jumlah luas lantai...............................................................m2
– Dibangun tahun : ...........................................................
– Rincian peruntukan ruangan / unit kerja

No. Unit Kerja Lokasi

8. Sarana proteksi kebakaran : ..............buah, jenis......................

– Alat Pemadam Api Ringan : ..............buah, jenis......................
: ..............buah, jenis......................
: ..............buah, jenis......................
– Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik : Ada / Tidak *)
– Instalasi Hydran : Ada / Tidak *)
– Instalasi Sprinkeler : Ada / Tidak *)
– Sarana Evakuasi : Ada / Tidak *)
– Instalasi Penyalur Petir : Ada / Tidak *)
– Instalasi Khusus : ........................................
B. Informasi kecelakaan
(Kejadian Kebakaran/Peledakan/bahaya Pembuangan Limbah)
1. Waktu Kejadian : Hari : .RABU
Tanggal : 8 SEPTEMBER 2020
Jam : 12.30
2. Sumber Laportan : .......................................................
3. Tanggal Diterima Laporan : 9 SEPTEMBER 2020
4. Tanggal Pemeriksaan : 9 SEPTEMBER 2020
Lain-lain
1. P2K3/Ahli K3 : Ada / Tidak *)
2. KKB/PP : Ada / Tidak *)
3. Unit Kerja SPSI : Ada / Tidak *)
4. Program Jamsostek : Ada / Tidak *)
 5. Regu penanggulangan kebakaran
6. Buku Prosedur Tanggap Darurat
7. Data Pengawasan
a. No./tanggal Akte pengawasan
b. No. tanggal Sertifikat Instalasi
Proteksi Kebakaran
c. Tanggal Pemeriksaan Terkahir oleh : ..........................................................
d. No./tanggal Nota pemeriksaan
e. Syarat-syarat yang telah diberikan
(copy dokumen pengawasan dilampirkan)
: ……… / ………………………….
: ……... / ………………………….
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................

II. DATA KORBAN

A
1. Jumlah : 11

2. orang Laki-laki : 11 A1

orang A2

3. Perempan : orang

4. Nama : a. Umur : tahun

b. Umur : tahun

c. *)

5. Akibat kec: Mati : orang A4

Luka berat : orang A5

Luka ringan : orang A6

Tanpa Korban : jam orang yang hilang

Jumlah kerugian : Rp.

6. Bagian Tubuh yang cedera

a. A

b. *)
 7. Lain – lain
a. Kerugian harta
 Bangunan : Rp ...........................................................
 Peralatan : Rp ...........................................................
 Bahan : Rp ...........................................................
 Lain-lain : Rp ...........................................................
Total : Rp ……………………………………..
b. Dampak akibat kejadian kebakaran
 Bagian-bagian bangunan yang terbakar
 Peralatan yang rusak
 Berapa lama waktu yang diperlukan rehabilitasi
 Masalah hubungan kerja karyawan

III. FAKTA YANG DIDAPAT

(Proses terjadinya kebakaran / peledakan / bahaya pembuangan limbah)*)
1. Kondisi berbahaya
a.
b.
c.
dan seterusnya
2. Perbuatan berbahaya
a.
b.
c.
dan seterusnya
3. Proses berbahaya
4. Fungsi sarana proteksi kebakaran yang ada

IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

(Uraian kejadian kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah )*)
1. Tempat /lokasi asal mula
2. Kegiatan yang sedang dilakukan atau kegiatan terakhir di tempat
asal kejadian

3. Tanda-tanda yang diketahui/dilihat

(nama dan keterangan saksi)

4. Langkah / tindakan yang segera dilakukan setelah mengetahui

adanya kebakaran / peledakan / bahaya pembuangan limbah

5. Bantuan yang datang memberikan penolong

6. Sketsa tempat kerja

(Berikan tanda lokasi asal api, bagian yang terbakar dan bagian yang tidak
terbakar bila perlu dilampirkan gambar tersendiri)
7. Sketas tempat asal mula kebakaran / peledakan / bahaya pembuangan limbah
*)
8. Diagram alru proses
(Bila perlu dilampirkan gambar detail alat yang diduga menjadi faktor
penyebab awal terjadinya kebakaran / peledakan / bahaya pembuangan limbah
V. SUMBER KECELAKAAN
(Sumber utama penyebab kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah *)
Kode B

Listrik, api terbuka, reaksi kimia, pengelasan, bunga api pembakaran, bunga api
mekanik, penyalaan spontan, sambaran peteri, paparan radiasi, pemasan lebih,
permukaan panas, listrik statis, pembakaran sampah, dan lain lain

VI. TYPE KECELAKAAN

(Kronologis terjadinya korban manusia) Kode C

VII. TYPE KECELAKAAN

(Faktor utama penyebab terjadinya korban manusia) Kode D
1. Kondisi berbahaya
2. Tindakan berbahaya Kode E

VIII. SYARAT-SYARAT YANG DIBERIKAN

(Upaya-upaya untuk pencegahan, memperkecil resiko, sarana proteksi kebakaran
dan lain-lain).
IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT
X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN
(Langkah-langkah yang telah diambil oleh perusahaan)

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 26 Februari
1998

MENTERI TENAGA KERJA

ttd

Drs. Abdul Latief

*) Coret yang tidak perlu

 LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA
NOMOR : 03 TAHUN 1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998

(KECELA
DAN

BULAN :
KANWIL DEPARTEMEN TENAGA KERJA :

I. STATISTIK :
SEKTOR JUMLAH AKIBAT
KETERANGAN CIDERA
KORBAN UMUR A3
NO
SUB SEKTOR KEC LP A3.1 A3.2 A3.3 A3.4 A3.5 A3.6 MNG LB LB
A1A2 A4A5 A6A7A8A9 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17
1
PERTANIAN, KEHUTANAN, PERBURUAN DAN PRIKANAN
Pertanian tanaman bahan makanan pokok
Pertanian tanaman lainnya
Pertanian
Jasa pertanian dan peternakan
Perburuan, penangkapan binatang liar dengan jerat/perangkap dan pembiakan marga satwa
Perikanan
PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN
Pertambangan batu bara
Pertambangan minyak dan gas bumi
Pertambangan bijih logam
Pertambangan lain dan penggalian
INDUSTRI PENGOLAHAN
Industri bahan makanan
Industri minuman
Industri tembakau
Industri tekstil
Industri pakaian2jadi kecuali untuk keperluan kaki

- Industri kulit & barang-barang dari kulit, kulit imitasi

kecuali untuk keperluan kaki & pakaian
3 Industri barang-barang untuk keperluan kaki &kulit
Industri kayu dan barang-barang dari kayu, rumput, rotan
Industri kertas dan barang-barang dari kertas
Industri percetakan, penerbitan & sejenisnya

1 dari
 SEKTOR JUMLAH AKIBAT
KETERANGAN CIDERA
NO KORBAN UMUR SUB SEKTOR KE MN
C G A A10 AA A
- L LB 8 A11 11 1
I A3 A12 56 7
n A1A4 A A13
d
u 9 A14
s A2A6
t A3
r .1
i A3
k .2
i A3
m .3
i A3
a .4
A3
.5
A3
.6
- Industri barang-barang kimia lainnya
- Pembersihan dan pengelolaan minyak tanah
- I
n
d
u
s
t
r
i

m
a
c
a
m
-
m
a
c
a
m

h
a
s
i
l

m
i
n
y
a

2 dari
 k k
l a
i p b
a a
t t n a
n
a y g
n d a i
a
a n - Ind a
h ustr n
b i -
a me
d t
u sin
a kec b
- Indsutri gelas dan barang-
n uali a
barang dari gelas
me g
- Industri semen, kapur dan sin
b i
barang-barang dari semen list
a a
- Industri barang-barang rik n
t bangunan daritanah liat - I n
u - Industri barang-barang galian n y
bukan logam lainnya d a
b - Industri dasar besi dan baja u - Industri alat-alat pengangkutan
a - industri dasar non ferrous metal s
- I Industri alat-alat pengetahuan, timbangan alat-
r n t alat
a d r - p
u
- Industri hasil dari karet s i e
- I t m
n r
d i m e
u r
s a e
t r s i
r a k
i n i
g s
- n
b a
a b
a /
r r
a l p
n a
n i e
g g
- s n
b t e
a l
r o r l
a g
n a i i
g m k t
i
k k
e e a
r c p n
a u e
m a
i l r
k i y
l
, a
m e
e n n
p s
o i g g
r n
s k
e a t
l d
e a p i
n n
, a d
p n a
t e k
r n
a l
n y
a e
h n a t
g

3 dari
 e A a
r N n
m
a
E m
s
C i
u
E n
k
R u
A m
d N a
a n
l
a S
m E A
R N
T G
g A K
o
U
l
T
o R
U A
n
M N
g
A ,
a
n H
P
l M E
a A R
i K G
n A U
n N D
y A
a D N
- Industri lain-lain A G
LISTRIK, GAS DAN AIR N A
4
N
- Listrik, gas dan uap
- Penjernihan dan penyediaan air H
5 BANGUNAN O D
- Bangunan T A
E N
6 PER
L 7 KO
D
- Perdagangan besar M
A
UN
G - Perdagangan eceran
IK
A - R AS
N u I
G m - An
A a gku
N h tan
air
- An
B m gku
E a tan
S k uda
A a ra
R n

D d

4 dari
3 dari
 SEKTOR JLH SUMBER KECELAKAAN
NO SUB SEKTOR KEC B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18
1 PERTANIAN, KEHUTANAN, PERBURUAN - P
DAN PERIKANAN e
- Pertanian tanaman bahan makanan pokok r
- Pertanian tanaman lainnya b
- Pertanian u
- Jasa pertanian dan peternakan r
u
a
n
,

p
e
n
a
n
g
k
a
p

b
i
n
a
t
a
n
g

l
i
a
r

d
e
n
g
a
n

j
e
r
a
t
/
p
e
r

4 dari
 a r l & acam hasil minyak tanah ar a
n i i se dan batu i m
r li
g t je - bara se la
o ni at m in
k - I - Industri hasil dari karet
k t sn d e n
a n - Industri barang-barang
u a ya a n y
p d dari plastik
l n - In n a
i u - In du - I b - In - In
d s du str n at d d
t
a t str i d u us us
n i ki u tri tri
r - In
& al m b d
i s d
at ia ar as
p t us a
- - In tri ar
e b r n
k al du g b
m a at i g- es
a str el
b r ru b i
y i as ar
i a m ba b d d
u a
a n ah ra a a
a n
k g ta ng n n
ng r g b
a - d - b
ga a b aj
n b a ba ar a
da ra n a
a n a n
ri ng g n
m r ka g
ki - g-
a a yu u
b m b b
r n
n a - In ia a ar a
g g r du lai a
r n
a a str nn n
a d
i ya g ar
u n n
ke - Pe d i
s n g rt g
m ar ta
a t - as i
be n
t b da g
u rsi k a
w a n ha el
k e h
a r ba n as
r li
- Perikanan a ra da - In at
k ng n a ds - In
2 PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN n
e - pe m ut
- Pertambangan batu bara g d
p ba ng i ri
- Pertambangan minyak dan gas bumi ra us
e el k se tri
- Pertambangan bijih logam d ng ol m
r , b
a da aa e
- Pertambangan lain dan penggalian l ar
ri n n,
3 INDUSTRI PENGOLAHAN u r a
ke m p k
- Industri bahan makanan i rt n
a in o a
as g-
- Industri minuman n ya r p b
- Industri tembakau k - In k s ur ar
- Industri tekstil a du ta d a
k e
str na a n
- Industri pakaian jadi kecuali untuk keperluan a y l
i h n g
kaki k u pe e
- In b g
- Industri kulit & barang-barang dari kulit, i , rc du n ar
kulit imitasi al
et str , a ia
- kecuali untuk keperluan kaki dan pakaian ak i n
r n
- I d an g-
u m t b
n a , b
m ac u
n pe a ar
d a k
p ne n a
u m a
u rb a n n
s k ita - g
t h lo
t u n m d
, g
5 dari
 SEKTOR JLH SUMBER KECELAKAAN
NO SUB SEKTOR KEC B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18
- Industri dasar non ferrous metal - I
n
d
u
s
t
r
i

b
a
r
a
n
g
-
b
a
r
a
n
g

l
o
g
a
m

k
e
c
u
a
l
i

m
e
s
i
n

d
a
n

p
e
r

5 dari
 l e n ik aa ta
n
e t g , b h
b ga
S
a a
n a E
a s n n
g h R g
g t da u d
k u T
i i n n a
a a A a
a d ua n n
p n
n a p d p
a , a
- k - Pe R er
n n
nj U ta ta
n n h
t er M
a
y b t a
i ni A n
a a e ha H h, n
m d a
- Industri mesin kecuali mesin listrik g r n
b a
i m da n n
- I a M ja
a a n k
n n A sa ec
n s pe p
d g K er a
n u ny
u a ed A us m
s y k N a at
n ia h
t a aa a
, an
r - In ai n n
d D
i du r 9
a A
str a TOTAL
i l 5 BAN N J
l GUN A
m al a
a AN S
e at m
t - B H A
s - O K
- an
i al T E
a g gu
at E
M
n l o na A
pe L
a l n S
ng
o 6 P - Perdagangan besar Y
l an t
E A
i gk n - Perdaganan eceran R
ut g R
s p - Rumah makan dan A
an a D K
t minuman
e A A
r - I n - Hotel dan penginapan
m G T
i n 7 ANGKUTAN, A
e A
k d N PERGUDANGAN DAN N
r l ,
u G KOMUNIKASI
i a S
s A - Angkutan air
d k i O
t N - Angkutan udara SI
a s n
r - Jasa pengangkutan A
n a n L
i
a y B - Komunikasi D
n a E 8 A
p S KEUANGAN, ASURANSI N
a / - In USAHA, PERSEWAAN
e A P
l p du BANGUNAN DAN TANAH, E
r a R
e str DAN JASA PERUMAHAN R
l t n i O
e - e lai D - Lembaga keuangan R
n A
a l n- A - Asuransi N
g l i lai N - U G
k n s A
a t a
a t 4 LIST h N
i E
p RIK, a
a GAS C -
a n
p DAN E p P
n AIR R e e
n e r
- Li A s m
y n y e
str N er
a g a w in
6 dari
 SEKTOR JLH TYPE KECELAKAAN TINDAKAN YANG BERBAHAYA
NO SUB SEKTOR KEC C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
1 PERTANIAN, KEHUTANAN, PERBURUAN - P
DAN PERIKANAN e
- Pertanian tanaman bahan makanan pokok r
- Pertanian tanaman lainnya b
- Pertanian u
- Jasa pertanian dan peternakan r
u
a
n
,

p
e
n
a
n
g
k
a
p

b
i
n
a
t
a
n
g

l
i
a
r

d
e
n
g
a
n

j
e
r
a
t
/
p
e
r

6 dari
 a a at ia b
n l - - Industri barang-barang kimia lainnya a
k b k
g i al r
u a a - Pembersihan dan pengelolaan minyak tanah
k at a
l r y ru - I
a - Industri hasil
i u a u m n
p dari karet
t n n ah d
t g ta u - Industri barang-
d d ng barang dari
u - s
a & a ga plastik
k b t
n n da - I
a r
b ri n
k r ka i
a b d
p e a yu
r a u
e p n - In m
a r s
m e g du
n a t
b r a str
g c r
i l n i
- u a i
a u g ke
k b n rt m
a -
a a t as -
n b b
n r u da m
a n a
a k a
r ba r
n k c
m a ra a
g a a
a k n ng n
k m
r e g - g
i ba
g d p -
a a e ra h
d b
r d ng a
r da a
i a a
s l s r
r ri
a n u i a
i ke
t k a rt l n
w u p n as g
a l a k - In m
- Perikanan i k a du
k i k
t a y str
2 PERTAMBANGAN DAN PENGGALIAN a n e
, i u i
- Pertambangan batu bara k pe y r
a ,
- Pertambangan minyak dan gas bumi i rc a a
n et k
- Pertambangan bijih logam k m
- Pertambangan lain dan penggalian u - I r ak i
n d an
l u k
3 INDUSTRI PENGOLAHAN a , t
i d m ,
- Industri bahan makanan n pe a
t u p
- Industri minuman ne n
s u
- Industri tembakau rb a p
t k t ita
- Industri tekstil i h o
r u , n
m r
- Industri pakaian jadi kecuali untuk keperluan i l &
kaki i s
i se d
t t r
- I je a e
a k o ni
n - I n l
s u t sn
d n e
i l a ya
u d n
i n - In b
s u ,
t k t - In du a
s
r e du str t
t str i t
i c u
& r i ki a
u i al m
7 dari
n
a
h

l
i
a
t

d
a
n

b
a
t
u
- Industri gelas dan barang-barang dari gelas
- Indsutri semen, kapur dan barang-barang dari
semen

- Industri barang-barang bangunan dari tanah

liat

8 dari
 SEKTOR JLH TYPE KECELAKAAN TINDAKAN YANG BERBAHAYA
NO SUB SEKTOR KEC C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
- Industri barang-barang galian bukan logam lainnya - I
- Industri dasar besi dan baja n
- industri dasar non ferrous metal d
u
s
t
r
i

b
a
r
a
n
g
-
b
a
r
a
n
g

l
o
g
a
m

k
e
c
u
a
l
i

m
e
s
i
n

d
a
n

p
e
r

7 dari
 l t g N sa - Jasa pengangkutan
e a G r - Komunikasi
b A
n h - Pe 8
a t N KEUANGAN, ASURANSI USAHA,
g u rd
g i PERSEWAAN
k a ag
i d an BANGUNAN DAN TANAH, DAN JASA
a n B PERUMAHAN
a a an
p , E
n k ec
a S - Lembaga keuangan
- er
n A
- Asuransi
t an
n t R
- U
y i - R s
b e
m u a
a a r D h
b m a
- Industri mesin kecuali mesin listrik g m A ah
a
- I i a N m
n p
n a s ak e
g r
d n u an
a E s
u n k da e
n C w
y n
s , E a
a m a
t d R
in n
r - In A
a u
i du a N b
l m
str l a
a an n
i a
m S - H g
m al t u
e at- E ot n
- R el a
s al
a g T n
at da
i l o A
pe n d
n a l
ng pe a
an t o ng n
R
l gk n in
U t
i ut g ap a
p M
n
s an a A an
e a
t - I n H 7 ANG n
m h
r n KUT
e ,
i d AN,
r l M PER
k u d
i a A GUD a
s ANG
k i K n
t AN
d s n A
r DAN j
a n N
a i KO a
n a y MU s
n a NIK a
D ASI
a / - Industri lain-lain A p
p l p N
- A e
e 4 LISTRIK, GAS DAN ng r
a e AIR u
r ku s
t n - Listrik, gas dan uap
l H ta a
- e h
e - Penjernihan dan O n
a l a
n penyediaan air T ai a
l i E n
g 5 BANGUNAN r
a t L 9
k - Bangunan - A
t i JASA KEMASYARAKATAN, SOSIAL DAN
a 6 P - Pe ng PERORANGAN
a rd
p E ku
n ag
a p R ta - Pemerintahan dan pertahanan kecamatan
e D an n
n
n y A ga ud TOTAL
n n
g a G ar
y be
A a
a e n

8 dari
SEKTOR JLH KONDISI YANG BERBAHAYA JUMLAH
NO JAM
K SR FR
ORA
SUB E
SEKT K D D4 D D D D NG
R
OR E 2 7 9 1 1 YAN
C D6 D 1 2 G U
1 PERTANI GI
AN, D D 1 HIL
0 A
KEHUTA D 3 8 ANG
NAN, 1 N
PAD
PERBURU M
AN DAN A
A
PERIKAN
T
AN
E
- Pertania
RI
n
tanaman A
bahan L
makana
n pokok
- Pertania
n
tanaman
lainnya
- Pertania
n
- Jasa
pertania
n dan
peternak
an
- P
e
r
b
u
r
u
a
n
,

p
e
n
a
n
g
k
a
p

b
i
n

8 dari
a s a a
t a r y
a t a u
n w n
g a g
d
- Perikanan -
a
2 PERTAMBANG b
l n
AN DAN a
i
PENGGALIAN r
a
- Pertambangan a b
r
batu bara n a
- Pertambangan g r
d minyak dan gas a
e bumi n
- Pertambangan u
n g
bijih logam n
g -
- Pertambangan t
a b
lain dan u
n a
penggalian k
r
3 INDUSTRI a
j PENGOLAHAN
e k n
- Industri bahan e g
r makanan
a p
- Industri minuman
t e
- Industri d
/ r
tembakau a
p l
- Industri tekstil r
e u
- Industri pakaian i
r a
a jadi kecuali untuk
n
n keperluan kaki k
g - Industri kulit & a
k barang-barang k
y
a dari kulit, kulit a
u
p imitasi k
,
- kecuali untuk i
keperluan kaki
d dan pakaian r
a - I d
u
n n a
m
d n
p
p u u
e s k t
m t u ,
b r l
i i i
a t r
k o
- I
a k t
n
n u a
d
l n
u
i - Industri alat-alat rumah tangga dari kayu
m s
t - Industri kertas dan barang-barang dari kertas
a t
r r - Industri percetakan, penerbitan & sejenisnya
g & i - Industri kimia
a - Industri barang-barang kimia lainnya
b - Pembersihan dan pengelolaan minyak tanah
k

9 dari
- I a
n - Industri hasil dari l
d karet i
u - Industri barang- a
s barang dari t
t plastik
r - I
i n d
d a
u n
m
s
a
t b
c
r a
a
i t
m
u
-
m b - Industri gelas dan barang-barang dari gelas
a a
c r
a a
m n
g
-
h
b
a
a
s
r
i
a
l
n
g
m
i
k
n
e
y
r
a
a
k
m
i
t k
a ,
n
a
p
h
o
r
d s
a e
n l
e
b n
a ,
t
u t
a
b n
a a
r h

10
SEKTOR JLH KONDISI YANG BERBAHAYA JUMLAH
NO JAM
K SR FR
ORA
SUB E
SEKTOR K D D D D D D D NG
R
E 2 4 6 8 1 1 1 YAN
Indsutri C 0 1 2 G U
semen, kapur D GI
dan barang- D D D D HIL
1 A
barang dari 3 5 7 9 ANG
semen N
PAD
- M
A
A
T
E
RI
A
L
- Industri barang-barang bangunan dari tanah liat
- Industri barang-barang galian bukan logam lainnya
- Industri dasar besi dan baja
- industri dasar non ferrous metal
Industri barang-barang logam kecuali mesin dan
- perlengkapannya
- Industri mesin kecuali mesin listrik
Industri mesin listrik dan perlengkapannya bagian-
- bagiannya
- Industri alat-alat pengangkutan
I
n
d
u
s
t
r
i

a
l
a
t
-
a
l
a
t

p
e
n
g
e
t
a

9 dari
h U A
u A S
t N A
a
i G
n
d A
, P
a N
E
k ,
R
t U
i A M
t
m S A
e
b U H
r
a R A
m A N
n
a N 8
g
s S - Lembaga keuangan
a
u I - Asuransi
n
k - U
, s
U a
S h
d a
a A
a
l H
p
l
a A e
a , r
t s
m
- e
- golongan lainnya w
a P a
l - Industri lain-lain E a
a 4 LISTRIK, GAS DAN R n
AIR S
t b
- Listrik, gas dan E a
uap W n
p A g
- Penjernihan dan u
e penyediaan air A n
m N a
5 BANGUNAN n
e - Bangunan
r B d
PERDAGANGAN a
i A
BESAR DAN n
k ECERAN SERTA N
RUMAH G
s t
6 MAKAN DAN U a
a n
HOTEL N
a A a
n - Perdagangan n
besar N h
/ ,
p - Perdaganan
eceran D d
e A a
n - Rumah makan n
dan minuman N
e
- Hotel dan j
l a
penginapan T
i s
A a
t 7 ANGKUTAN,
PERGUDANGAN N
i A p
DAN KOMUNIKASI
a H e
- Angkutan air r
n , u
- Angkutan udara s
- Jasa a
y D h
pengangkutan a
a A a
- Komunikasi N n
n
g K JASA KEMASYARAKATAN, SOSIAL DAN PERORANGAN
E J 9

10
- Pemerintahan dan pertahanan
kecamatan

TOTAL

11