DAFTAR DISKUSI

Ruangan:
No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

Ruangan :
No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing
Ruangan :
No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

Ruangan :
No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing

Ruangan :
No Hari/Tanggal Topik diskusi Paraf pembimbing
 FORM PENILAIAN LONG CASE
Nama Mahasiswa:

NIM :

No Penilaian ketrampilan Skor Maksimal Skor yang diberikan

1 Menyusun pengkajian data dasar 15
lengkap
- Menggunakan komunikasi
efektif baik dengan
pasien/keluarganya, atau tenaga
kesehatan yang lainnya.
- Membuat prioritas sesuai
dengan kebutuhan/kondisi
pasien
- Menggunakan teknik atau
instrument pengkajian yang
sesuai
- Memasukkan data subjektif dan
objektif yang sesuai dengan
kondisi pasien (fisiologis,
psikososial, perkembangan,
budaya, dan spiritual)
2 Menegakkan diagnosa 10
keperawatan
- Menyusun diagnosa
keperawatan sesuai dengan hasil
pengkajian
- Melakukan validasi melalui
komunikasi yang efektif dengan
pihak-pihak yang terkait
(pasien/keluarganya, dan tenaga
kesehatan yang lain)
- Menyusun diagnosa keperawatan
sesuai dengan terminologi dalam
3 NANDA
Menyusun prioritas keperawatan 5
- Menyusun prioritas berdasarkan
kebutuhan atau kondisi pasien
yang berdasarkan pada landasan
teori
4 Menyusun perencanaan 10
- Merumuskan tujuan
1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Batas waktu
- Sasaran dan tujuan diarahkan pada
pencapaian kemandirian
- Mengidentifikasi intervensi
keperawatan yang sesuai
5 Implementasi 20
- Memperhatikan aspek
keselamatan pasien (patient
safety)
- Teliti, hati-hati dan sistematis
- Menunjukkan konsistensi dan sesuai
dengan perencanaan keperawatan
beserta hasil yang diharapkan
- Mengkomunikasikan tindakan
keperawatan dengan
pasien/keluarganya sebelum
implementasi
- Sesuai dengan evidence-based
practice
- Menunjukkan kompetensi dalam
melakukan ketrampilan keperawatan
dan sesuai dengan seting praktek

6 Evaluasi 10
- Mencatat respon pasien terhadap
tindakan keperawatan yang telah
diberikan
- Didasarkan pada ketercapaian
outcome yang diharapkan
- Digunakan untuk memperbaiki
diagnosa, perencanaan, dan outcome
sesuai kebutuhan
7 Responsi 20
- Kemampuan analisis dan
critical thinking
- Penguasaan kasus
- Kemampuan argumentasi

8 Perilaku profesional sebagai ners muda 10

Total 100

......................................................
Pembimbing Akademik

(...................................................)
 FORM PENILAIAN LONG CASE
Nama Mahasiswa:

NIM :

No Penilaian ketrampilan Skor Maksimal Skor yang diberikan

1 Menyusun pengkajian data dasar 15
lengkap
- Menggunakan komunikasi efektif
baik dengan pasien/keluarganya,
atau tenaga kesehatan yang
lainnya.
- Membuat prioritas sesuai dengan
kebutuhan/kondisi pasien
- Menggunakan teknik atau
instrument pengkajian yang sesuai
- Memasukkan data subjektif dan
objektif yang sesuai dengan
kondisi pasien (fisiologis,
psikososial, perkembangan,
budaya, dan spiritual)
2 Menegakkan diagnosa 10
keperawatan
- Menyusun diagnosa keperawatan
sesuai dengan hasil pengkajian
- Melakukan validasi melalui
komunikasi yang efektif dengan
pihak-pihak yang terkait
(pasien/keluarganya, dan tenaga
kesehatan yang lain)
- Menyusun diagnosa keperawatan
sesuai dengan terminologi dalam
NANDA
3 Menyusun prioritas keperawatan 5
- Menyusun prioritas berdasarkan
kebutuhan atau kondisi pasien
yang berdasarkan pada landasan
teori
4 Menyusun perencanaan 10
- Merumuskan tujuan
1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Batas waktu
- Sasaran dan tujuan diarahkan pada
pencapaian kemandirian
- Mengidentifikasi intervensi
keperawatan yang sesuai
5 Implementasi 20
- Memperhatikan aspek keselamatan
pasien (patient safety)
- Teliti, hati-hati dan sistematis
- Menunjukkan konsistensi dan sesuai
dengan perencanaan keperawatan
beserta hasil yang diharapkan
- Mengkomunikasikan tindakan
keperawatan dengan
pasien/keluarganya sebelum
implementasi
- Sesuai dengan evidence-based
practice
- Menunjukkan kompetensi dalam
melakukan ketrampilan keperawatan
dan sesuai dengan seting praktek
6 Evaluasi 10
- Mencatat respon pasien terhadap
tindakan keperawatan yang telah
diberikan
- Didasarkan pada ketercapaian
outcome yang diharapkan
- Digunakan untuk memperbaiki
diagnosa, perencanaan, dan outcome
sesuai kebutuhan
7 Responsi 20
- Kemampuan analisis dan
critical thinking
- Penguasaan kasus
- Kemampuan argumentasi

8 Perilaku profesional sebagai ners muda 10

Total 100

......................................................
Pembimbing Klinik

(...................................................)
 SEMINAR KELOMPOK
(PRESJUR DAN PRESUS)

Stase :
Preseptee :
Periode :
Preceptor :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan Proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi 25
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelngkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
3 Substansi materi/makalah 40
a. Topic menarik, sesuai dengan trend dan
issue
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan 10
5 Kerjasama dalam kelompok 5
Total 100
Tanda tangan preceptor
 SEMINAR KELOMPOK

Stase :
Preseptee :
Periode :
Preceptor :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan Proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi 25
a. Pengulasan materi jelas dan
menarik
b. Sistematika penulisan
makalah
c. Kelngkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
3 Substansi materi/makalah 40
a. Topic menarik, sesuai dengan
trend dan issue
b. Sistematika penulisan
makalah
c. Kelengkapan/kedalaman
materi
d. Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab 10
5 pertanyaan dalam
Kerjasama audience
kelompok 5
Total 100
Tanda tangan preceptor
 PENILAIAN KEGIATAN PENYULUHAN

Stase :
Preseptee :
Periode :
Preceptor :

No Aspek Yang Dinilai

Bobot Nilai
1 Persiapan
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP / SATPEL 30
c. Penggunaan metedia

2 Pelaksanaan
a. Melakukan pendekatan secara
tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian:
 Penggunaan bahasa
- Tepat dan benar
- Sistematis 50
- Mudah dimengerti
 Penggunaan alat peraga
 Asertif selama penyuluhan
 Mampu membangkitkan minat /
motivasi peserta penyuluhan
 Tidak kaku (luwes)

3 Evaluasi
a. Peserta kooperatif selama
penyuluhan
b. Mengerti isi penyuluhan
20
c. Memiliki motivasi untuk
melaksanakan
d. Serta mengajukan pertanyaan
sesuai materi penyuluhan
Total
100
Tanda tangan preceptor
 Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee: ……………………………….

Ruangan/Kamar : ………………………………
NIM : ……………………………….
Kasus : ……………………………….
Judul : ……………………………….

Nilai
Bobot Skore (S)
No Komponen Kegiatan (BxS)
(B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan pemeriksaan
I 2,5
penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
II Asuhan Keperawatan 2
1. Pengkajian
a. Mengumpulkan riwayat
keperawatan
 b. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan fisik
c. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan penunjang
2. Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang
1,5
potensial dan aktual
b. Menetapkan prioritas
3. Rencana Tindakan
a. Menetapkan tujuan yang
realistic
1,5
b. Membuat rencana
tindakan sesuai dengan diagnosa keperawatan
yang dan rasional tindakan
4. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
1,5
dengan rencana tindakan
b. Membuat pendokumentasian secara benar
5. Evaluasi 1
 a. Melakukan evaluasi setiap hari:
SOAP
b. Memodifikasi rencana sesuai
evaluasi
Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN:
Nama Preseptor Akademik Dan Tanda Tangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100
Total Score (40)
 Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Preseptee: ……………………………….

Ruangan/Kamar : ………………………………
NIM : ……………………………….
Kasus : ……………………………….
Judul : ……………………………….

Nilai
Bobot Skore (S)
No Komponen Kegiatan (BxS)
(B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan pemeriksaan
I 2,5
penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
II Asuhan Keperawatan 2
1. Pengkajian
a. Mengumpulkan riwayat
keperawatan
 b. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan fisik
c. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan penunjang
2. Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang
1,5
potensial dan aktual
b. Menetapkan prioritas
3. Rencana Tindakan
a. Menetapkan tujuan yang realistic
b. Membuat rencana tindakan sesuai dengan 1,5
diagnosa keperawatan yang dan rasional
tindakan
4. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai dengan rencana tindakan 1,5
b. Membuat pendokumentasian secara
benar
5. Evaluasi 1
 a. Melakukan evaluasi setiap hari:
SOAP
b. Memodifikasi rencana sesuai
evaluasi
Total Nilai 10

PENGESAHAN PENILAIAN:
Nama Preseptor Klinik Dan Tanda Tangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100
Total Score (40)
 FORMAT EVALUASI SIKAP / PERILAKU

Departemen :
Preseptee :
Periode :
Preceptor :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4

1 Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga
dengan penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan
fisik) dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik dan sopang
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan Nursing Kit dan (Alat Perlindungan Diri)
APD mandiri
h. Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut
palsu, bulu mata palsu, pewarna rambut, soft lens
berwarna, pewarna kuku, perhiasan berlebihan, bros
berlebihan)
Total 100

Tangal dan Paraf Perseptor