HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Batangsari

Alamat Faskes : Jl. Raya Pantura Ds Batangsari Kec. Sukasari Kab. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213190202
Bulan : September
Pasien : 27

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Batangsari

Alamat Faskes : Jl. Raya Pantura Ds Batangsari Kec. Sukasari Kab. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213190202
Bulan : Oktober
Pasien : 24

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Batangsari

Alamat Faskes : Jl. Raya Pantura Ds Batangsari Kec. Sukasari Kab. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213190202
Bulan : November
Pasien : 22

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Batangsari

Alamat Faskes : Jl. Raya Pantura Ds Batangsari Kec. Sukasari Kab. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213190202
Bulan : Desember
Pasien : 38

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Binong

Alamat Faskes : Jl. Raya Binong Kec. Binong
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213170101
Bulan : September
Pasien :9

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Binong

Alamat Faskes : Jl. Raya Binong Kec. Binong
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213170101
Bulan : Oktober
Pasien : 11

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Binong

Alamat Faskes : Jl. Raya Binong Kec. Binong
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213170101
Bulan : November
Pasien : 98

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Binong

Alamat Faskes : Jl. Raya Binong Kec. Binong
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213170101
Bulan : Desember
Pasien : 20

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Blanakan

Alamat Faskes : Ds. Blanakan, Kec. Blanakan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213220201
Bulan : September
Pasien : 87

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Blanakan

Alamat Faskes : Ds. Blanakan, Kec. Blanakan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213220201
Bulan : Oktober
Pasien : 84

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Blanakan

Alamat Faskes : Ds. Blanakan, Kec. Blanakan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213220201
Bulan : November
Pasien : 89

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Blanakan

Alamat Faskes : Ds. Blanakan, Kec. Blanakan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213220201
Bulan : Desember
Pasien : 92

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Ciasem

Alamat Faskes : Jl. A. Yani No. Ciasem No.63 Kel Ciasem, Kec. Ciasem
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213180202
Bulan : September
Pasien : 34

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Ciasem

Alamat Faskes : Jl. A. Yani No. Ciasem No.63 Kel Ciasem, Kec. Ciasem
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213180202
Bulan : Oktober
Pasien : 71

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Ciasem

Alamat Faskes : Jl. A. Yani No. Ciasem No.63 Kel Ciasem, Kec. Ciasem
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213180202
Bulan : November
Pasien : 74

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Ciasem

Alamat Faskes : Jl. A. Yani No. Ciasem No.63 Kel Ciasem, Kec. Ciasem
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213180202
Bulan : Desember
Pasien : 28

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cibogo

Alamat Faskes : Ds. Cinangsi, Kec. Cibogo
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213060101
Bulan : September
Pasien : 36

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cibogo

Alamat Faskes : Ds. Cinangsi, Kec. Cibogo
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213060101
Bulan : Oktober
Pasien : 48

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cibogo

Alamat Faskes : Ds. Cinangsi, Kec. Cibogo
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213060101
Bulan : November
Pasien : 62

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cibogo

Alamat Faskes : Ds. Cinangsi, Kec. Cibogo
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213060101
Bulan : Desember
Pasien : 132

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cikalapa

Alamat Faskes : Jl. Raya Pasirkareumbi Kec. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213170203
Bulan : September
Pasien : 134

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cikalapa

Alamat Faskes : Jl. Raya Pasirkareumbi Kec. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213170203
Bulan : Oktober
Pasien : 200

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cikalapa

Alamat Faskes : Jl. Raya Pasirkareumbi Kec. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213170203
Bulan : November
Pasien : 347

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cikalapa

Alamat Faskes : Jl. Raya Pasirkareumbi Kec. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213170203
Bulan : Desember
Pasien : 348

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cikaum

Alamat Faskes : Jl. Raya Tanjungsari Barat Kec. Cikaum
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213130201
Bulan : September
Pasien :6

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cikaum

Alamat Faskes : Jl. Raya Tanjungsari Barat Kec. Cikaum
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213130201
Bulan : Oktober
Pasien : 46

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cikaum

Alamat Faskes : Jl. Raya Tanjungsari Barat Kec. Cikaum
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213130201
Bulan : November
Pasien :3

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cikaum

Alamat Faskes : Jl. Raya Tanjungsari Barat Kec. Cikaum
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213130201
Bulan : Desember
Pasien : 63

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cilamaya Girang

Alamat Faskes : Ds. Cilamaya Girang, Kec. Blanakan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213220202
Bulan : September
Pasien : 120

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cilamaya Girang

Alamat Faskes : Ds. Cilamaya Girang, Kec. Blanakan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213220202
Bulan : Oktober
Pasien : 70

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cilamaya Girang

Alamat Faskes : Ds. Cilamaya Girang, Kec. Blanakan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213220202
Bulan : November
Pasien : 55

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cilamaya Girang

Alamat Faskes : Ds. Cilamaya Girang, Kec. Blanakan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213220202
Bulan : Desember
Pasien : 54

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cipeundeuy

Alamat Faskes : Ds. Cipeundeuy, Kec. Cipeundeuy
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213090101
Bulan : September
Pasien : 102

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cipeundeuy

Alamat Faskes : Ds. Cipeundeuy, Kec. Cipeundeuy
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213090101
Bulan : Oktober
Pasien :9

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cipeundeuy

Alamat Faskes : Ds. Cipeundeuy, Kec. Cipeundeuy
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213090101
Bulan : November
Pasien : 48

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cipeundeuy

Alamat Faskes : Ds. Cipeundeuy, Kec. Cipeundeuy
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213090101
Bulan : Desember
Pasien : 88

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cipunagara

Alamat Faskes : Jl. Raya Cipunagara Desa Tanjung Kec, Cipunagara
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213050203
Bulan : September
Pasien : 71

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cipunagara

Alamat Faskes : Jl. Raya Cipunagara Desa Tanjung Kec, Cipunagara
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213050203
Bulan : Oktober
Pasien : 72

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cipunagara

Alamat Faskes : Jl. Raya Cipunagara Desa Tanjung Kec, Cipunagara
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213050203
Bulan : November
Pasien : 84

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cipunagara

Alamat Faskes : Jl. Raya Cipunagara Desa Tanjung Kec, Cipunagara
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213050203
Bulan : Desember
Pasien : 114

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cirangkong

Alamat Faskes : Ds. Cirangkong, Kec. Cijambe
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213050202
Bulan : September
Pasien :4

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cirangkong

Alamat Faskes : Ds. Cirangkong, Kec. Cijambe
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213050202
Bulan : Oktober
Pasien : 38

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cirangkong

Alamat Faskes : Ds. Cirangkong, Kec. Cijambe
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213050202
Bulan : November
Pasien : 39

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cirangkong

Alamat Faskes : Ds. Cirangkong, Kec. Cijambe
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213050202
Bulan : Desember
Pasien : 11

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cisalak

Alamat Faskes : Jl. Raya Alun Alun Utara Desa Cisalak, Kec. Cisalak Kab. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213030101
Bulan : September
Pasien :8

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cisalak

Alamat Faskes : Jl. Raya Alun Alun Utara Desa Cisalak, Kec. Cisalak Kab. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213030101
Bulan : Oktober
Pasien :8

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cisalak

Alamat Faskes : Jl. Raya Alun Alun Utara Desa Cisalak, Kec. Cisalak Kab. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213030101
Bulan : November
Pasien : 49

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Cisalak

Alamat Faskes : Jl. Raya Alun Alun Utara Desa Cisalak, Kec. Cisalak Kab. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213030101
Bulan : Desember
Pasien : 28

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Compreng

Alamat Faskes : Jl. Raya Compreng, Kec. Compreng
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213160201
Bulan : September
Pasien : 34

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Compreng

Alamat Faskes : Jl. Raya Compreng, Kec. Compreng
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213160201
Bulan : Oktober
Pasien : 30

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Compreng

Alamat Faskes : Jl. Raya Compreng, Kec. Compreng
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213160201
Bulan : November
Pasien : 32

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Compreng

Alamat Faskes : Jl. Raya Compreng, Kec. Compreng
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213160201
Bulan : Desember
Pasien : 38

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Gunungsembung

Alamat Faskes : Ds. Gunungsembung Kec. Pagaden
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213140203
Bulan : September
Pasien :2

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Gunungsembung

Alamat Faskes : Ds. Gunungsembung Kec. Pagaden
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213140203
Bulan : Oktober
Pasien :3

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Gunungsembung

Alamat Faskes : Ds. Gunungsembung Kec. Pagaden
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213140203
Bulan : November
Pasien : 20

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Gunungsembung

Alamat Faskes : Ds. Gunungsembung Kec. Pagaden
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213140203
Bulan : Desember
Pasien : 26

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Jatibaru

Alamat Faskes : Ds. Jati Baru, Kec. Ciasem
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213180203
Bulan : September
Pasien : 113

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Jatibaru

Alamat Faskes : Ds. Jati Baru, Kec. Ciasem
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213180203
Bulan : Oktober
Pasien : 103

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Jatibaru

Alamat Faskes : Ds. Jati Baru, Kec. Ciasem
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213180203
Bulan : November
Pasien : 112

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Jatibaru

Alamat Faskes : Ds. Jati Baru, Kec. Ciasem
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213180203
Bulan : Desember
Pasien : 128

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Jatireja

Alamat Faskes : Ds. Jatireja, Kec. Compreng
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213160202
Bulan : September
Pasien : 25

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Jatireja

Alamat Faskes : Ds. Jatireja, Kec. Compreng
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213160202
Bulan : Oktober
Pasien : 20

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Jatireja

Alamat Faskes : Ds. Jatireja, Kec. Compreng
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213160202
Bulan : November
Pasien : 25

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Jatireja

Alamat Faskes : Ds. Jatireja, Kec. Compreng
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213160202
Bulan : Desember
Pasien : 29

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Jalan Cagak

Alamat Faskes : Ds. Jalan Cagak, Kec. Jalan Cagak
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213020101
Bulan : September
Pasien : 23

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Jalan Cagak

Alamat Faskes : Ds. Jalan Cagak, Kec. Jalan Cagak
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213020101
Bulan : Oktober
Pasien : 95

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Jalan Cagak

Alamat Faskes : Ds. Jalan Cagak, Kec. Jalan Cagak
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213020101
Bulan : November
Pasien : 75

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Jalan Cagak

Alamat Faskes : Ds. Jalan Cagak, Kec. Jalan Cagak
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213020101
Bulan : Desember
Pasien : 120

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Kalijati

Alamat Faskes : Jl. Desa Kalijati Timur Kec. Kalijati
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213080201
Bulan : September
Pasien : 399

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Kalijati

Alamat Faskes : Jl. Desa Kalijati Timur Kec. Kalijati
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213080201
Bulan : Oktober
Pasien : 96

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Kalijati

Alamat Faskes : Jl. Desa Kalijati Timur Kec. Kalijati
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213080201
Bulan : November
Pasien : 101

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Kalijati

Alamat Faskes : Jl. Desa Kalijati Timur Kec. Kalijati
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213080201
Bulan : Desember
Pasien : 147

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Karanganyar

Alamat Faskes : JALAN RAYA KARANGANYAR NO.3
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213200202
Bulan : September
Pasien : 10

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Karanganyar

Alamat Faskes : JALAN RAYA KARANGANYAR NO.3
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213200202
Bulan : Oktober
Pasien : 11

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Karanganyar

Alamat Faskes : JALAN RAYA KARANGANYAR NO.3
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213200202
Bulan : November
Pasien : 23

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Karanganyar

Alamat Faskes : JALAN RAYA KARANGANYAR NO.3
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213200202
Bulan : Desember
Pasien : 52

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Kasomalang

Alamat Faskes : Jl. Raya Pasar Kasomalang, Kec. Kasomalang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213020203
Bulan : September
Pasien : 80

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Kasomalang

Alamat Faskes : Jl. Raya Pasar Kasomalang, Kec. Kasomalang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213020203
Bulan : Oktober
Pasien : 165

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Kasomalang

Alamat Faskes : Jl. Raya Pasar Kasomalang, Kec. Kasomalang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213020203
Bulan : November
Pasien : 185

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Kasomalang

Alamat Faskes : Jl. Raya Pasar Kasomalang, Kec. Kasomalang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213020203
Bulan : Desember
Pasien : 120

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Legonkulon

Alamat Faskes : Ds. Legonkulon, Kec. Legonkulon
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213210201
Bulan : September
Pasien :5

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Legonkulon

Alamat Faskes : Ds. Legonkulon, Kec. Legonkulon
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213210201
Bulan : Oktober
Pasien :9

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Legonkulon

Alamat Faskes : Ds. Legonkulon, Kec. Legonkulon
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213210201
Bulan : November
Pasien : 26

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Legonkulon

Alamat Faskes : Ds. Legonkulon, Kec. Legonkulon
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213210201
Bulan : Desember
Pasien : 26

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Mandalawangi

Alamat Faskes : Jl. Raya Mandalawangi Kec. Sukasari
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213180101
Bulan : September
Pasien : 40

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Mandalawangi

Alamat Faskes : Jl. Raya Mandalawangi Kec. Sukasari
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213180101
Bulan : Oktober
Pasien : 28

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Mandalawangi

Alamat Faskes : Jl. Raya Mandalawangi Kec. Sukasari
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213180101
Bulan : November
Pasien : 23

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Mandalawangi

Alamat Faskes : Jl. Raya Mandalawangi Kec. Sukasari
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213180101
Bulan : Desember
Pasien : 37

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Mariuk

Alamat Faskes : Desa Mariuk Kec. tambakdahan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213171201
Bulan : September
Pasien : 17

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Mariuk

Alamat Faskes : Desa Mariuk Kec. tambakdahan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213171201
Bulan : Oktober
Pasien : 17

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Mariuk

Alamat Faskes : Desa Mariuk Kec. tambakdahan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213171201
Bulan : November
Pasien : 27

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Mariuk

Alamat Faskes : Desa Mariuk Kec. tambakdahan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213171201
Bulan : Desember
Pasien : 17

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pabuaran

Alamat Faskes : Jl. Pasar Senen No. 30, Kec. Pabuaran
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213100101
Bulan : September
Pasien : 82

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pabuaran

Alamat Faskes : Jl. Pasar Senen No. 30, Kec. Pabuaran
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213100101
Bulan : Oktober
Pasien : 96

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pabuaran

Alamat Faskes : Jl. Pasar Senen No. 30, Kec. Pabuaran
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213100101
Bulan : November
Pasien : 98

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pabuaran

Alamat Faskes : Jl. Pasar Senen No. 30, Kec. Pabuaran
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213100101
Bulan : Desember
Pasien : 70

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : PUSKESMAS PAGADEN

Alamat Faskes : Jl. Raya Compreng Kel. Pagaden, Kec. Pagaden
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213140101
Bulan : September
Pasien : 102

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : PUSKESMAS PAGADEN

Alamat Faskes : Jl. Raya Compreng Kel. Pagaden, Kec. Pagaden
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213140101
Bulan : Oktober
Pasien : 32

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : PUSKESMAS PAGADEN

Alamat Faskes : Jl. Raya Compreng Kel. Pagaden, Kec. Pagaden
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213140101
Bulan : November
Pasien : 51

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : PUSKESMAS PAGADEN

Alamat Faskes : Jl. Raya Compreng Kel. Pagaden, Kec. Pagaden
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213140101
Bulan : Desember
Pasien : 219

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pagaden Barat

Alamat Faskes : Jl. Raya Bendungan Kec. Pagaden barat
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213140202
Bulan : September
Pasien : 130

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pagaden Barat

Alamat Faskes : Jl. Raya Bendungan Kec. Pagaden barat
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213140202
Bulan : Oktober
Pasien : 114

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pagaden Barat

Alamat Faskes : Jl. Raya Bendungan Kec. Pagaden barat
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213140202
Bulan : November
Pasien : 132

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pagaden Barat

Alamat Faskes : Jl. Raya Bendungan Kec. Pagaden barat
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213140202
Bulan : Desember
Pasien : 180

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Palasari

Alamat Faskes : Jl. Raya. Palasari, Kec. Ciater
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213020202
Bulan : September
Pasien :4

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Palasari

Alamat Faskes : Jl. Raya. Palasari, Kec. Ciater
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213020202
Bulan : November
Pasien : 40

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Palasari

Alamat Faskes : Jl. Raya. Palasari, Kec. Ciater
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213020202
Bulan : Desember
Pasien : 11

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pamanukan

Alamat Faskes : Jl. Jon Martasasmita No. 30, Kec. Pamanukan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213190101
Bulan : September
Pasien : 152

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pamanukan

Alamat Faskes : Jl. Jon Martasasmita No. 30, Kec. Pamanukan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213190101
Bulan : Oktober
Pasien : 126

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pamanukan

Alamat Faskes : Jl. Jon Martasasmita No. 30, Kec. Pamanukan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213190101
Bulan : November
Pasien : 150

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pamanukan

Alamat Faskes : Jl. Jon Martasasmita No. 30, Kec. Pamanukan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213190101
Bulan : Desember
Pasien : 209

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Patokbeusi

Alamat Faskes : Jl. Raya Ciberes, Kec. Patokbeusi
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213110201
Bulan : September
Pasien : 150

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Patokbeusi

Alamat Faskes : Jl. Raya Ciberes, Kec. Patokbeusi
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213110201
Bulan : Oktober
Pasien : 141

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Patokbeusi

Alamat Faskes : Jl. Raya Ciberes, Kec. Patokbeusi
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213110201
Bulan : November
Pasien : 135

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Patokbeusi

Alamat Faskes : Jl. Raya Ciberes, Kec. Patokbeusi
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213110201
Bulan : Desember
Pasien : 70

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pringkasap

Alamat Faskes : Jl. Sukawera No. 86 Ds. Pringkasap, Kec. Pabuaran
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213100202
Bulan : September
Pasien : 18

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pringkasap

Alamat Faskes : Jl. Sukawera No. 86 Ds. Pringkasap, Kec. Pabuaran
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213100202
Bulan : Oktober
Pasien : 56

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pringkasap

Alamat Faskes : Jl. Sukawera No. 86 Ds. Pringkasap, Kec. Pabuaran
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213100202
Bulan : November
Pasien : 44

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pringkasap

Alamat Faskes : Jl. Sukawera No. 86 Ds. Pringkasap, Kec. Pabuaran
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213100202
Bulan : Desember
Pasien : 54

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Purwadadi

Alamat Faskes : Ds. Pasirbungur No. 1, Kec. Purwadadi
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213120201
Bulan : September
Pasien : 135

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Purwadadi

Alamat Faskes : Ds. Pasirbungur No. 1, Kec. Purwadadi
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213120201
Bulan : Oktober
Pasien : 138

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Purwadadi

Alamat Faskes : Ds. Pasirbungur No. 1, Kec. Purwadadi
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213120201
Bulan : November
Pasien : 155

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Purwadadi

Alamat Faskes : Ds. Pasirbungur No. 1, Kec. Purwadadi
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213120201
Bulan : Desember
Pasien : 158

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pusakanagara

Alamat Faskes : Jl. Raya Bypass Pusakanagara Kec. Pusakanagara
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213200101
Bulan : September
Pasien : 114

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pusakanagara

Alamat Faskes : Jl. Raya Bypass Pusakanagara Kec. Pusakanagara
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213200101
Bulan : Oktober
Pasien : 265

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pusakanagara

Alamat Faskes : Jl. Raya Bypass Pusakanagara Kec. Pusakanagara
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213200101
Bulan : November
Pasien : 111

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Pusakanagara

Alamat Faskes : Jl. Raya Bypass Pusakanagara Kec. Pusakanagara
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213200101
Bulan : Desember
Pasien : 68

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Rancabango

Alamat Faskes : Ds. Rancabango, Kec. Patokbeusi
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213110102
Bulan : September
Pasien : 20

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Rancabango

Alamat Faskes : Ds. Rancabango, Kec. Patokbeusi
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213110102
Bulan : Oktober
Pasien : 22

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Rancabango

Alamat Faskes : Ds. Rancabango, Kec. Patokbeusi
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213110102
Bulan : November
Pasien : 63

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Rancabango

Alamat Faskes : Ds. Rancabango, Kec. Patokbeusi
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213110102
Bulan : Desember
Pasien : 22

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Rawalele

Alamat Faskes : Jl. Wangunreja Kec. Dawuan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213080202
Bulan : September
Pasien : 166

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Rawalele

Alamat Faskes : Jl. Wangunreja Kec. Dawuan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213080202
Bulan : Oktober
Pasien : 66

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Rawalele

Alamat Faskes : Jl. Wangunreja Kec. Dawuan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213080202
Bulan : November
Pasien : 200

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Rawalele

Alamat Faskes : Jl. Wangunreja Kec. Dawuan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213080202
Bulan : Desember
Pasien : 249

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Sagalaherang

Alamat Faskes : Jl. Alun - alun Timur No. 1, Kec. Sagalaherang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213010202
Bulan : September
Pasien : 22

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Sagalaherang

Alamat Faskes : Jl. Alun - alun Timur No. 1, Kec. Sagalaherang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213010202
Bulan : Oktober
Pasien : 36

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Sagalaherang

Alamat Faskes : Jl. Alun - alun Timur No. 1, Kec. Sagalaherang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213010202
Bulan : November
Pasien : 39

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Sagalaherang

Alamat Faskes : Jl. Alun - alun Timur No. 1, Kec. Sagalaherang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213010202
Bulan : Desember
Pasien : 31

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Serangpanjang

Alamat Faskes : Jl. Raya Serangpanjang, Kec. Serangpanjang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213010201
Bulan : September
Pasien : 10

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Serangpanjang

Alamat Faskes : Jl. Raya Serangpanjang, Kec. Serangpanjang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213010201
Bulan : Oktober
Pasien : 13

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Serangpanjang

Alamat Faskes : Jl. Raya Serangpanjang, Kec. Serangpanjang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213010201
Bulan : November
Pasien : 20

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Serangpanjang

Alamat Faskes : Jl. Raya Serangpanjang, Kec. Serangpanjang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213010201
Bulan : Desember
Pasien : 10

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Sukarahayu

Alamat Faskes : Jl. Apel Raya No. 43 Karanganyar Kec. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213070201
Bulan : September
Pasien : 66

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Sukarahayu

Alamat Faskes : Jl. Apel Raya No. 43 Karanganyar Kec. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213070201
Bulan : Oktober
Pasien : 71

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Sukarahayu

Alamat Faskes : Jl. Apel Raya No. 43 Karanganyar Kec. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213070201
Bulan : November
Pasien : 152

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Sukarahayu

Alamat Faskes : Jl. Apel Raya No. 43 Karanganyar Kec. Subang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213070201
Bulan : Desember
Pasien : 295

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 16 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tambakdahan

Alamat Faskes : Ds. Tambakdahan, Kec. Tambakdahan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213170202
Bulan : September
Pasien : 10

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tambakdahan

Alamat Faskes : Ds. Tambakdahan, Kec. Tambakdahan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213170202
Bulan : Oktober
Pasien : 58

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tambakdahan

Alamat Faskes : Ds. Tambakdahan, Kec. Tambakdahan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213170202
Bulan : November
Pasien : 24

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tambakdahan

Alamat Faskes : Ds. Tambakdahan, Kec. Tambakdahan
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213170202
Bulan : Desember
Pasien : 28

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 15 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tanjungsiang

Alamat Faskes : Jl. Raya Ds. TanjungSiang No. 43 Kec. Tanjungsiang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213040201
Bulan : September
Pasien : 40

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tanjungsiang

Alamat Faskes : Jl. Raya Ds. TanjungSiang No. 43 Kec. Tanjungsiang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213040201
Bulan : Oktober
Pasien : 49

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tanjungsiang

Alamat Faskes : Jl. Raya Ds. TanjungSiang No. 43 Kec. Tanjungsiang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213040201
Bulan : November
Pasien : 53

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tanjungsiang

Alamat Faskes : Jl. Raya Ds. TanjungSiang No. 43 Kec. Tanjungsiang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213040201
Bulan : Desember
Pasien : 42

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 17 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tanjungsiang

Alamat Faskes : Jl. Raya Ds. TanjungSiang No. 43 Kec. Tanjungsiang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213040201
Bulan : September
Pasien : 40

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tanjungsiang

Alamat Faskes : Jl. Raya Ds. TanjungSiang No. 43 Kec. Tanjungsiang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213040201
Bulan : Oktober
Pasien : 33

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tanjungsiang

Alamat Faskes : Jl. Raya Ds. TanjungSiang No. 43 Kec. Tanjungsiang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213040201
Bulan : November
Pasien : 53

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tanjungsiang

Alamat Faskes : Jl. Raya Ds. TanjungSiang No. 43 Kec. Tanjungsiang
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213040201
Bulan : Desember
Pasien : 42

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tanjungwangi

Alamat Faskes : Jl. Raya Tanjungwangi Kec. Cijambe
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213050201
Bulan : September
Pasien : 69

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tanjungwangi

Alamat Faskes : Jl. Raya Tanjungwangi Kec. Cijambe
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213050201
Bulan : Oktober
Pasien : 123

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tanjungwangi

Alamat Faskes : Jl. Raya Tanjungwangi Kec. Cijambe
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213050201
Bulan : November
Pasien : 133

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004

 HASIL VERIFIKASI TINGKAT DINAS KESEHATAN PROVINSI /KABUPATEN /KOTA

Nama Faskes : Puskesmas Tanjungwangi

Alamat Faskes : Jl. Raya Tanjungwangi Kec. Cijambe
Kota : SUBANG
Provinsi : JAWA BARAT
Jenis : PUSKESMAS
Tipe : PUSKESMAS
Kode : P3213050201
Bulan : Desember
Pasien : 74

No. Substansi Yang Diverifikasi Status Catatan

Valid/Tidak
1 Rasionalitas SDM yang diusulkan dengan jumlah pasien sesuai Valid
dengan keputusan atau surat tugas pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan, pimpinan institusi kesehatan atau penetapan
Kementerian Kesehatan mengenai tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal, nama, Nomor
Induk Kependudukan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan nomor
rekening masing-masing tenaga kesehatan yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan.
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan/Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA).
4 Keputusan tentang tim verifikasi yang ditetapkan oleh pimpinan Valid
fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan
5 Dokumen usulan Valid
6 Nomor Pokok Wajib Pajak Fasyankes Valid
7 Dokumen rekening koran Valid

Kesimpulan:

Tindak Lanjut Catatan

Hasil verifikasi disampaikan ke Kepala
Badan PPSDMK
untuk diproses lebih lanjut:

Proses Rekomendasi ke BPKAD/DPKAD

Jakarta, 14 Februari 2021

 No. Nama Verifikator NIK Jabatan Tanda
Tangan
1 DEDE BADRIAH AM.KEB 3213266012660003

2 WIWI RAYANI 3213035804660002

3 ITA FITROTUZZAQIYA 3213175604730004