Lampiran 3

KUESIONER
Nomor Kuesioner :

Tanggal Pengisian :

DATA UMUM RESPONDEN

1. Nama Ibu :
2. Umur :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jumlah anak :
5. Alat KB yang digunakan :
6.Berapa lamakah ibu menggunakan alat kontrasepsi yang sekarang ?

Petunjuk : Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang
sesuai dengan keadaan yang ibu alami.

N Efek samping Ya Tidak

O
1 Setelah pemasangan AKDR, apakah ibu mengalami keputihan?
2 Setelah menggunakan AKDR, apakah ibu mengalami perdarahan?
3 Setelah ibu menggunakan AKDR, apakah sering merasa nyeri saat

bersenggama?
4 Apakah ibu/suami pernah merasakan ketidaknyamanan pada saat

berhubungan intim setelah menggunakan IUD ?

1. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda merasa keinginana berhubungan
seksual?
5 = Hampir selalu atau selalu
4 = Sering kali
3 = Kadang-kadang
2 = Beberapa kali
1 = Hampir tidak pernah

2. Selama 4 minggu terakhir, bagaimana Anda menilai tingkat (derajat) keinginan

seksual anda?
5 =Sangat tinggi
4 = Tinggi
3 =Sedang
2 = Rendah
1 = sangat rendah atau tidak ada sama sekali

3. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda merasa terangsang secara seksual
("dihidupkan") selama aktivitas seksual atau hubungan seksual?
0 = Tidak ada aktivitas seksual
5 = Hampir selalu atau selalu
4 = Sering kali (lebih dari separuh waktu)
3 = Kadang-kadang (sekitar separuh waktu)
2 = Beberapa kali (kurang dari separuh waktu)
1 = Hampir tidak pernah atau tidak pernah

4. Selama 4 minggu terakhir, bagaimana Anda menilai tingkat gairah seksual

("mengaktifkan") selama aktivitas seksual atau hubungan seksual?
0 = Tidak ada aktivitas seksual
5 = Sangat tinggi
4 = Tinggi
3 = Sedang
2 = Rendah
1 = sangat rendah atau tidak ada sama sekali

5. Selama 4 minggu terakhir, seberapa yakin Anda tentang menjadi terangsang saat
melakukan aktivitas seksual atau hubungan seksual?

0 = Tidak ada aktivitas seksual

5= keyakinan sangat tinggi
4= keyakinan Tinggi
3 =keyakinan Sedang
2 = keyakinan rendah
1 = keyakinan sangat rendah atau tidak ada sama sekali

6. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda merasa puas dengan gairah Anda
(kegembiraan) selama aktivitas seksual atau hubungan seksual?
0 = Tidak ada aktivitas seksual
5 = Hampir selalu atau selalu
4 = Sering kali (lebih dari separuh waktu)
3 = Kadang-kadang (sekitar separuh waktu)
 2 = Beberapa kali (kurang dari separuh waktu)
1 = Hampir tidak pernah atau tidak pernah

7. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda menjadi dilumasi ("basah") selama
aktivitas seksual atau hubungan seksual?
0 = Tidak ada aktivitas seksual
5 = Hampir selalu atau selalu
4 = Sering kali (lebih dari separuh waktu)
3 = Kadang-kadang (sekitar separuh waktu)
2 = Beberapa kali (kurang dari separuh waktu)
1 = Hampir tidak pernah atau tidak pernah

8. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sulit itu untuk menjadi dilumasi ("basah") selama
aktivitas seksual atau hubungan seksual?
0 = Tidak ada aktivitas seksual
1 = sangat sulit atau tidak mungkin
2 = Sangat sulit
3 = Sulit
4 =Sedikit sulit
5 = Tidak sulit

9. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda mempertahankan pelumasan Anda

("basah") sampai selesai aktivitas seksual atau hubungan seksual?
0 = Tidak ada aktivitas seksual
5 = Hampir selalu atau selalu
4 = Sering kali (lebih dari separuh waktu)
3 = Kadang-kadang (sekitar separuh waktu)
2 = Beberapa kali (kurang dari separuh waktu)
1 = Hampir tidak pernah atau tidak pernah

10. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sulit itu untuk menjaga pelumasan Anda
("basah") sampai selesai aktivitas seksual atau hubungan seksual?
0 = Tidak ada aktivitas seksual
1 = sangat sulit atau tidak mungkin
2 = Sangat sulit
3 = Sulit
4 = Sedikit sulit
5 = Tidak sulit

11. Selama 4 minggu terakhir, ketika Anda memiliki rangsangan seksual atau intercourse,
seberapa sering Anda mencapai orgasme (klimaks)?
0 = Tidak ada aktivitas seksual
5 = Hampir selalu atau selalu
4 = Sering kali (lebih dari separuh waktu)
3 = Kadang-kadang (sekitar separuh waktu)
2 = Beberapa kali (kurang dari separuh waktu)
1 = Hampir tidak pernah atau tidak pernah
12. Selama 4 minggu terakhir, ketika Anda memiliki rangsangan seksual atau intercourse,
seberapa sulitkah bagi Anda untuk mencapai orgasme (klimaks)?
0 = Tidak ada aktivitas seksual
1 = sangat sulit atau tidak mungkin
2 = Sangat sulit
3 = Sulit
4 =Sedikit sulit
5 = Tidak sulit

13. Selama 4 minggu terakhir, seberapa puaskah anda dengan jumlah kedekatan
emosional selama aktivitas seksual antara Anda dan pasangan Anda?
0 = Tidak ada aktivitas seksual
5 = Sangat puas
4 = Cukup puas
3 = Ragu-ragu atau antara puas dan tidak puas
2 = Cukup tidak puas
1 = Sangat tidak puas

14. Selama 4 minggu terakhir, seberapa puaskah anda dengan hubungan seksual Anda
dengan pasangan Anda?
5 = Sangat puas
4 = Cukup puas
3 = Ragu-ragu atau antara puas dan tidak puas
2 = Cukup tidak puas
1 = Sangat tidak puas

15. Selama 4 minggu terakhir, seberapa puaskah anda secara keseluruhan dalam
kehidupan seksual anda?
5 = Sangat puas
4 = Cukup puas
3 = Ragu-ragu atau antara puas dan tidak puas
2 = Cukup tidak puas
1 = Sangat tidak puas

16. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda mengalami rasa tidak nyaman atau
nyeri saat penetrasi vagina?
0 = Tidak mencoba hubungan seksual
I = Hampir selalu atau selalu
2 = Sering kali (lebih dari separuh waktu)
3 = Kadang-kadang (sekitar separuh waktu)
4 = Beberapa kali (kurang dari separuh waktu)
5 = Hampir tidak pernah atau tidak pernah

17. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering Anda mengalami rasa tidak nyaman atau
nyeri setelah penetrasi vagina?
0 = Tidak mencoba hubungan seksual
1 = Hampir selalu atau selalu
2 = Sering kali (lebih dari separuh waktu)
 3 = Kadang-kadang (sekitar separuh waktu)
4 = Beberapa kali (kurang dari separuh waktu)
5 = Hampir tidak pernah atau tidak pernah

18. Selama 4 minggu terakhir, bagaimana Anda menilai tingkat (derajat)

ketidaknyamanan atau nyeri selama atau setelah penetrasi vagina?

0 = Tidak mencoba hubungan seksual

1 = Sangat tinggi
2 = Tinggi
3= Sedang
4= Rendah
5 = sangat rendah atau tidak ada sama sekali