SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PPPPTK) MATEMATIKA

DENGAN

MGMP (KOMUNITAS) MATEMATIKA SMP KABUPATEN PAMEKASAN

KABUPATEN PAMEKASAN
Nomor Pihak Pertama: 409/B.10/KU/2017
Nomor Pihak Kedua :…………………………………………./2017

TENTANG

PENYALURAN BANTUAN PEMERINTAH

PROGRAM PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
(PKB)
KABUPATEN PAMEKASAN
PROPINSI JAWATIMUR

Pada hari ini Senin tanggal 11 bulan Juli tahun dua ribu tujuh belas, yang bertanda tangan di bawah
ini:

1) Nama : Hari Suryanto, S.IP, M.PA.

NIP : 196607171986021001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : PPPPTK Matematika Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat : Jl. Kaliurang Km 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman,
Yogyakarta
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PPPPTK Matematika, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2) Nama : Suroso,S.Pd
NIP : 196407151989031019
Jabatan : Ketua Komunitas
Instansi : MGMP Matematika SMP Kabupaten Pamekasan
Kabupaten/Kota : Pamekasan
Provinsi : Jawa Timur
Dalam hal ini untuk dan atas nama, MGMP Matematika SMP Kabupaten Pamekasan yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan:
a. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
b. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
c. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2014 sebagai penyempurnaan Peraturan Pemerintah
Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan;
e. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun
2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya;
f. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 16 Tahun 2007 tentang Standar Kualifikasi
Akademik dan Kompetensi Guru;
g. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 27 Tahun 2008 tentang Standar Kualifikasi
Akademik dan Kompetensi Konselor;
h. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor 03/V/PB/2010, Nomor 14 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan
Fungsional Guru dan Angka Kreditnya;
i. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 35 Tahun 2010 tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kredit;
j. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 11 Tahun 2015 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
k. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 57 Tahun 2012 tentang Uji Kompetensi
Guru;
l. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga.

Kedua belah pihak sepakat untuk menjalin kerja sama dan menerbitkan Perjanjian Kerjasama
sebagaimana termuat dalam pasal-pasal di bawah ini:

PASAL 1
TUJUAN KERJA SAMA

Tujuan kerjasama ini adalah :

Meningkatkan Kompetensi Pendidik melalui Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan Moda Daring Kombinasi.

PASAL 2
PRINSIP KERJASAMA

1. Kesetaraan, artinya pihak yang satu tidak berada di atas atau di bawah pihak yang lain.
2. Saling menguntungkan, artinya kedua belah pihak sama-sama memperoleh keuntungan sesuai
dengan hak dan kewajibannya masing-masing untuk kelancaran pelaksanaan Diklat
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Moda Daring Kombinasi yang dilaksanakan di
instansi/lembaga PIHAK KEDUA.

PASAL 3
LINGKUP KERJASAMA
Lingkup kegiatan kerjasama yang akan diselenggarakan adalah semua rangkaian kegiatan dalam
rangka Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Moda Daring Kombinasi.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban:

Menyediakan bantuan pemerintah dalam bentuk anggaran dana guna membiayai kebutuhan
pelaksanaan kegiatan Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Moda Daring Kombinasi.

2. PIHAK PERTAMA berhak:

a. Mendapatkan Rencana Pengeluaran dana bantuan pemerintah yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA.
b. Mendapatkan surat pernyataan kesanggupan dari PIHAK KEDUA untuk menyalurkan dana
bantuan sesuai rencana yang telah disepakati
c. Mendapatkan surat pernyataan kesanggupan dari PIHAK KEDUA untuk menyetorkan sisa
dana yang tidak digunakan ke kas Negara
d. Mendapatkan kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh PIHAK
KEDUA.
e. Mendapatkan copy rekening atas nama Instansi PIHAK KEDUA.
f. Mendapatkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari PIHAK KEDUA
yang dibuat sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan
Menteri Keuangan nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga.
g. Mendapatkan Surat Pernyataan Tanggung Belanja (SPTB) dari PIHAK KEDUA yang
dibuat sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Menteri
Keuangan nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga.
h. Mendapatkan laporan pertanggungjawaban penyaluran dana setelah kegiatan selesai atau
paling lambat tanggal 9 Desember 2017 dengan dilampiri:
1) Daftar perhitungan dana awal, penyaluran dana dan sisa dana;
2) Surat Pernyataan bahwa penyaluran dana telah selesai dilaksanakan;
3) Surat Pernyataan bahwa bukti-bukti penyaluran telah disimpan;
4) Bukti surat setoran sisa dana ke rekening Kas Negara dalam hal terdapat sisa dana;

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berkewajiban :

1) Menyusun Rencana Pengeluaran dana bantuan pemerintah untuk pelaksanaan kegiatan
Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Moda Daring Kombinasi.
2) Membuat surat pernyataan kesanggupan untuk menyalurkan bantuan pemerintah sesuai
rencana yang telah disepakati untuk diserahkan ke PIHAK PERTAMA
 3) Membuat surat pernyataan kesanggupan untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan
ke kas Negara untuk diserahkan ke PIHAK PERTAMA
4) Menyerahkan kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani dan distempel
PIHAK KEDUA.
5) Menyerahkan copy rekening atas nama Instansi PIHAK KEDUA
6) Menyalurkan bantuan pemerintah sesuai rencana pengeluaran dan sesuai peraturan yang
berlaku
7) Membuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) untuk diserahkan ke PIHAK
PERTAMA.
8) Membuat Surat Pernyataan Tanggung Belanja (SPTB) untuk diserahkan ke PIHAK
PERTAMA.
9) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat Surat Perjanjian dengan Ketua Komunitas dan ikut
bertanggung jawab pelaksanaan dan pengelolaan dana bantuan pemerintah.
10) Menyusun Laporan Pertanggungjawaban penyaluran dana setelah kegiatan selesai atau
paling lambat tanggal 9 Desember 2017 lengkap beserta lampiran-lampirannya untuk
diserahkan ke PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA berhak :

a. Mendapatkan bantuan pemerintah dalam bentuk anggaran dana guna membiayai kebutuhan
pelaksanaan kegiatan Diklat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Moda Daring
Kombinasi.
PASAL 6
MASA BERLAKU PERJANJIAN KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini berlaku dalamrangka pelaksanaan kegiatan Diklat Pengembangan

Keprofesian Berkelanjutan Moda Daring Kombinasi.

PASAL 7
JUMLAH BANTUAN PEMERINTAH

Jumlah Bantuan Pemerintah guna membiayai kebutuhan pelaksanaan kegiatan sebesar

Rp. 18.000.000,00 x 43 grup = Rp 774,000,000.00000 (#NAME?), sudah termasuk pajak di
dalamnya.

PASAL 8
CARA PENYALURAN BANTUAN PEMERINTAH

1. Bantuan Pemerintah ditransfer langsung melalui bank dari PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA.
2. Selanjutnya PIHAK KEDUA mentransfer atau diserahkan secara tunai dana bantuan
pemerintah kepada Ketua Komunitas di masing-masing kabupaten/kota.
3. Bukti transfer atau penyerahan tunai kepada Komunitas dilampirkan dalam laporan
pertanggungjawaban.
 4. Penyerahan dana kepada Komunitas paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah dana masuk
ke rekening PIHAK KEDUA.

PASAL 9
JADWAL PENYALURAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PKB

1. Penyaluran dana bantuan pemerintah pada …………

2. Pelaksanaan kegiatan Diklat PKB ……. antara tanggal ………… sampai dengan tanggal
……………….

PASAL 10
SANKSI

PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan tidak memenuhi kewajibannya seperti yang tertuang
dalam pasal 5 ayat 1 tentang Kewajiban PIHAK KEDUA serta dalam menyalurkan bantuan
pemerintah mengakibatkan kerugian Negara maka PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk
mengganti kerugian negara tersebut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

PASAL 11
LAIN-LAIN

1. PerjanjianKerjasama ini akan ditinjau dan dikaji ulang apabila salah satu dan atau kedua belah
pihak merasa perlu untuk mengadakan penyesuaian sesuai dengan situasi dan kondisi tertentu.
2. Segala sesuatu yang belum diatur dalam PerjanjianKerjasama ini, akan diatur dalamsuatu
addendum yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
PerjanjianKerjasama.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk dijadikan pedoman bagi PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Di tandatangani di : Surabaya
Tanggal : 13 Juli 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KETUA KOMUNITAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Suroso,S.Pd Hari Suryanto, S.IP, M.PA.

NIP. 196407151989031019 NIP. 196607171986021001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com

Tahun Anggaran : 2017

No. Bukti :
Mata Anggaran : 5634.005.123.063.B.521219

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Matematika
Jumlah uang : Rp. 774,000,000.00000
Terbilang : ## #NAME? ##
Untuk Pembayaran : Belanja Barang Non Operasional Lainnya
Pembayaran pemberian bantuan pemerintah Diklat Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan Moda Daring Kombinasi yang dilaksanakan di Kabupaten/Kota
Yogyakarta Provinsi DI Yogyakarta

Berdasarkan:
1. Surat Perjanjian Kerjasama Pihak Pertama Nomor: 409/B.10/KU/2017 tanggal ………………..
2. Surat Perjanjian Kerjasama Pihak Kedua Nomor: ……………………..2017 tanggal ……………….
3. DIPA Nomor: 023.16.2361160/2017 tanggal 7 Desember 2016

Surabaya, 13 Juli 2017

Setuju dibebankan pada mata Yang menerima

anggaran berkenaan, ………………………………,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

Hari Suryanto, S.IP, M.PA. SUROSO,S.Pd

NIP. 196607171986021001 NIP. 196407151989031019
Lampiran 1.
RENCANA ANGGARAN BIAYA
PER GRUP

Harga
No Uraian Volume Jumlah (Rp)
Satuan
1 ATK Kegiatan 24 ORG 1 KL 2 MDL 1 PB Grup 20,000 960,000
2 Konsumsi Kegiatan 24 ORG 3 KL 2 MDL 1 PB Grup 35,000 5,040,000
3 Honor Penanggungjawab 1 ORG 1 KL 2 MDL 1 PB Grup 450,000 900,000
4 Honor Panitia 1 ORG 1 KL 2 MDL 1 PB Grup 300,000 600,000
5 Honor Admin Grup 1 ORG 1 KL 2 MDL 1 PB Grup 300,000 600,000
6 Honor Mentor 1 ORG 60 JPL 2 MDL 1 PB Grup 25,000 3,000,000
7 Kebersihan dan Operasional Pusat Belajar 1 KEG 3 KL 2 MDL 1 PB Grup 100,000 600,000
8 Bantuan Transport peserta 20 ORG 3 KL 2 MDL 1 PB Grup 50,000 6,000,000
9 Bantuan Transport Mentor 1 ORG 3 KL 2 MDL 1 PB Grup 50,000 300,000
JUMLAH 18,000,000
## Delapan belas juta rupiah ##

……………………, ……………. 2017

SUROSO,S.Pd
NIP. 196407151989031019
Lampiran 2:
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENGGUNAKAN BANTUAN PEMERINTAH
DAN MENYETORKAN SISA DANA BANTUAN KE KAS NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Abdullah
NIP : 196512121990031008
Jabatan : Kepala Seksi GTK
Instansi : Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota : Yogyakarta
Provinsi : DI Yogyakarta

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup untuk menylurkan bantuan pemerintah yang diberikan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen PPPPTK Matematika sebesar Rp.18.000.000,00 (delapan belas juta rupiah) per
grup sesuai dengan pemanfaatan yang telah ditetapkan dan sesuai peraturan yang
berlaku.
2. Menyetorkan sisa dana bantuan pemerintah yang tidak disalurkan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………, ……………. 2017

Yang menyatakan

SUROSO,S.Pd
NIP. 196407151989031019
Lampiran 3:
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUROSO,S.Pd
Jabatan : KETUA KOMUNITAS
Instansi : SMP NEGERI 2 PAMEKASAN
Kabupaten/Kota : PAMEKASAN
Provinsi : JAWA TIMUR

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penyaluran dana Bantuan Pemerintah dari PPPPTK Matematika.

Apabila di kemudian hari, atas penyaluran dana bantuan pemerintah dari PPPPTK Matematika
tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan .

Bukti-bukti pengeluaran terkait penyaluran dana bantuan pemerintah dari PPPPTK Matematika
disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian Surat pernyataan ini kami dibuat
dengan sesungguhnya.

Surabaya, 11 Juli 2017

Yang menyatakan

SUROSO,S.Pd
NIP. 196407151989031019
Lampiran 4:
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : SUROSO,S.Pd
2. Jabatan : KETUA KOMUNITAS
3. Instansi : SMP NEGERI 2 PAMEKASAN
4. Kabupaten/Kota : PAMEKASAN
5. Provinsi : JAWA TIMUR
6. Nama Bantuan : Bantuan pemerintah Program Peningkatan Kompetensi
Berkalanjutan Moda Daring Kombinasi dari PPPPTK
Matematika

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bertanggung jawab penuh atas penyaluran dana yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti penyaluran dana yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti penyaluran dana oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Surabaya, 11 Juli 2017

Yang menyatakan

SUROSO,S.Pd
NIP. 196407151989031019
Lampiran 5:
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TRANSFER ATAU PENYERAHAN DANA KE KETUA KOMUNITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUROSO,S.Pd
NIP : 1964017151989031019
Jabatan : KETUA KOMUNITAS
Instansi : SMP NEGERI 2 PAMEKASAN
Kabupaten/Kota : PAMEKASAN
Provinsi : JAWA TIMUR

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas transfer
atau penyerahan secara tunai dana Bantuan Pemerintah dari PPPPTK Matematika kepada setiap
Ketua Komunitas.

Apabila di kemudian hari, atas transfer dana bantuan pemerintah dari PPPPTK Matematika
tersebut di atas tidak sesuai dengan besar bantuan setiap grup dan mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan .

Bukti-bukti transfer atau penyerahan tunai ke setiap Ketua Komunitas dana bantuan pemerintah
dari PPPPTK Matematika disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian
Surat pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.

Surabaya, 11 Juli 2017

Yang menyatakan,

SUROSO,S.Pd
NIP.196407151989031019