Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kepada

Bidan (SIPB) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Parigi Moutong
Di-
Parigi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Kiki Rizki Fauzya, A.Md.Keb

Alamat : Dusun IV Desa Tolai Kec. Torue

Tempat, Tanggal Lahir : Tolai, 16 September 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2010

Nomor STR : 26 02 5 2 1 19-3081984

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/ Menkes/ Per/ X/ 2010 tentang izin dan
Penyelenggaran Praktek Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Bidan (SIPB) yang ke 1 (satu).

Seabagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan,
2. Foto Copy STR yang masih berlaku dan diLegalisir,
3. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek,
4. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek
5. Foto Copy Rekomendasi dari Organisasi profesi,
6. Foto Copy Ijazah Terakhir minimal D3,
7. Pas photo berwarna ukuran 4x6 = 2 Lembar dan 3x4 = 2 Lembar,
8. Map Snelhekter warna biru.

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Parigi, ……………………………….
Hormat Kami
Pemohon

Kiki Rizki Fauzya, A.Md.Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kepada
Perawat (SIPP) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Parigi Moutong
Di-
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Yetni, A.Md.Kep
Alamat : Desa Moutong Utara Kec. Moutong
Tempat, Tanggal Lahir : Palasa, 01 September 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STR : 26 01 5 2 1 20-1615241

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02./Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktek Perawat, dengan ini mengajukan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan,
2. Foto Copy STR yang masih berlaku,
3. Foto Copy KTP,
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek,
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek Mandiri atau di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
Luar Praktek Mandiri,
6. Rekomendasi dari Organisasi profesi,
7. Foto Copy Ijazah Terakhir,
8. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 = 3 Lembar dan 3x4 = 2 Lembar,
9. Map Snelhekter warna biru.

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Parigi, …………………………
Hormat Kami
Pemohon

Yetni, A.Md.Kep
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong
Di-
Parigi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kiki Rizki Fauzya, A.Md.Keb
Alamat : Dusun IV Desa Tolai Kec. Torue
Tempat, Tanggal Lahir : Tolai, 16 September 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Nomor STR : 26 02 5 2 1 19-3081984
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Rekomendasi SIP untuk tempat Praktek yang
ke…………… dengan Alamat di : ……………………… Kecamatan…………………….
Seabagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1.
Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Parigi, ……………………………….
Hormat Kami
Pemohon

Kiki Rizki Fauzya, A.Md.Keb