KISI – KISI INSTRUMEN PENELITIAN

PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA

KEPALA BERAT DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA INDRAMAYU TAHUN 2008

Variabel Sub Variabel Indikator No. Item

Pelaksanaan Tahap pengakajian - Pemeriksaan fisik 1 s/d 8
asuhan keperawatan - Pemeriksan kondisi vital
keperawatan pada - Pemeriksaan status neurologik
pasien cedera lainnya
kepala berat - Pemeriksaan kemungkinan
cedera lain
Tahap diagnosa Menganalisa dan 9 s/d 13
keperawatan menginterpretasikan data dalam
rangka mengidentifikasi
kebutuhan keperawatan pasien.
Tahap intervensi Melaksanakan rencana asuhan 14 s/d 24
keperawatan keperawatan yang mencakup
upaya peningkatan kesehatan,
pencegahan, penyembuhan,
pemulihan, pemeliharaan
kesehatan, dan pelayanan pasien
dalam keadaan terminal
Tahap pelaksanaan Memberikan asuhan keperawatan 25 s/d 38
keperawatan terhadap pasien dengan
memantau kondisi vital
,meminimalkan komplikasi, dan
memaksimalkan fungsi otak.
Tahap evaluasi - Mengevaluasi keberhasilan 39 s/d 48
keperawatan tindakan
- Mengevaluasi respon pasien
- Mengkomunikasikan rencana
tindakan selanjutnya.
- Mengevaluasi tindakan
keperawatan sesuai dengan
standar.
Tahap dokumentasi Mengevaluasi data tentang 49 s/d 51
keperawatan masalah pasien, mencatat proses
asuhan keperawatan secara
sistematis dan menggunakan
catatan pasien dalam memantau
kualitas asuhan keperawatan.
 LEMBAR OBSERVASI

PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA

KEPALA BERAT DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA INDRAMAYU TAHUN 2008

Petunjuk Pengisian

1. Berilah tanda ( ) pada kolom hasil observasi sesuai dengan keadaan sebenarnya.
2. Ada alternatif jawaban, yaitu:
a. Ya, jika dilakukan
b. Tidak, jika tidak dilakukan

Hasil Observasi
No Aspek yang diobservasi
Ya Tidak
Tahap Pengkajian Keperawatan
1 Pemeriksaan fisik terhadap sistem penglihatan meliputi:
a. Posisi mata (simetris, asimetris)
b. Kelopak mata (normal, plosis)
c. Pergerakan bola mata (normal,abnormal)
d. Konjuntiva (normal/merah muda, anemis, sangat
merah).
e. Kornea (normal, keruh terdapat perdarahan)
f. Sklera (ikterik, anikterik)
g. Pupil (Isokos, midriasis, anisokos, miosis).
h. Otot mata (tidak ada kelainan, juling keluar, juling
kedalam)
i. Fungsi penglihatan (baik, kabur, dua
bentuk/diplopia).
j. Tanda-tanda radang
k. Pemakaian kacamata
l. Pemakaian lensa kontak
m. Reaksi terhadap cahaya
2 Pemeriksaan fisik terhadap sistem pendengaran meliputi:
a. Daun telinga (tidak sakit saat digerakan, sakit saat
digerakan)
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau)
c. Kondisi telinga (normal, bengkak, kemerahan, lesi)
d. Cairan dari telinga (tidak ada darah atau nanah)
e. Perasaan penuh di telinga
f. Tinitus
g. Fungsi pendengaran (normal, tuli, kurang).
h. Pemakaian alat bantu
3 Pemeriksaan fisik terhadap sistem pernapasan meliputi:
a. Jalan napas (bersih, ada sumbatan, sputum, lendir
darah, ludah).
b. Pernapasan (sesak, tidak sesak)
c. Menggunakan alat bantu pernapasan
d. Frekuensi pernapasan
e. Irama napas (teratur, tidak teratur)
f. Kedalaman napas (dalam, dangkal)
g. Batuk (produktif, tidak produktif, tidak)
h. Suara napas (vesikuler, ronkhi, wheezing, reales).
4 Sistem kardiovaskuler
a. Tekanan darah
b. Distensi vena jugularis
c. Temperatur kulit (hangat dingin)
d. Warna kulit (pucat, cyanosis, kemerahan)
e. Edema
f. Kelainan bunyi jantung (murmur, galop)
g. Sakit dada
5 Pemeriksaan fisik terhadap sistem hematologi:
mendapatkan terapi transfusi darah.
6 Pemeriksaan fisik terhadap sistem saraf pusat meliputi:
a. tingkat kesadaran (composmentis, apatis, samnolent
soporokama).
b. Pemantauan GCS
c. Peningkatan tekanan intra kranial
7 Pemeriksaan fisik terhadap sistem urogenital
a. Perubahan pola kemih (retensi, urgency, roctum).
b. Distensi/ketegangan kandung kemih
c. Keluhan sakit pinggang
8 Pemeriksaan fisik terhadap sistem muskoloskeletal
meliputi:
a. kesulitan dalam pergerakan
b. sakit pada tulang, sendi dan kulit
c. fraktur
d. kelainan bentuk tulang (kontraktur, lordosis,
skoliosis, kiposis)
e. keadaan tonus otot (hipotoni, hipertoni, atoni).
Tahap Diagnosa Keperawatan
9 Mengkaji adanya ketidakefektifan pola napas
sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
10 Mengkaji adanya ketidakefektifan kebersihan jalan
napas sehubungan dengan penumpukan sputum.
11 Mengkaji adanya gangguan perfusi jaringan otak
sehubungan dengan udem otak.
12 Mengkaji adanya keterbatasan aktifitas sehubungan
dengan penurunan kesadaran (soporos-coma).
13 Mengakaji adanya resiko tinggi gangguan integritas kulit
sehubungan dengan immbolisasi, tidak adekuatnya
sirkulasi perifer.
Tahap Intervensi Keperawatan
14 Mempertahankan pola napas yang efektif
15 Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi
16 Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran
fungsi motorik
17 Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi
18 Membina hubungan saling percaya dengan keluarga
pasien
19 Memberikan dorongan spiritual untuk keluarga pasien
20 Mengkaji fungsi motorik pasien
21 Mengkaji fungsi sensorik pasien
22 Mengkaji sirkulasi perifer untuk menetapkan
kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.
23 Mengkaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah
yang tertekan
24 Mengganti posisi pasien setiap 2 jam.
Tahap Pelakasanaan Keperawatan
25 Menjaga kepatenan napas
26 Pengisapan secret (dibatasi bila peningkatan TIK)
27 Pemberian oksigen
28 Monitoring tanda vital
29 Perawatan trakeostomi
30 Pengaturan posisi anatomis
31 Mengatasi demam
32 Meningkatkan sirkulasi serebral
33 Pembatasan aktivitas
34 Mengurangi stimulasi eksternal
35 Mencegah peningkatan TIK (muntah, batuk mengedan,
dan bersin)
36 Meminimalkan komplikasi
37 Mengoptimalkan fungsi otak
38 Menyokong proses pemulihan dan koping
Tahap Evaluasi Keperawatan
39 Mengevaluasi keberhasilan tindakan
40 Mengevaluasi respon pasien
41 Mengkomunikasikan rencana tindakan selanjutnya
42 Mengakhiri tindakan dengan meninggalkan pasien dalam
keadaan aman dan nyaman
43 Mengevaluasi dan menyesuaikan rencana keperawatan
sesuai dengan kebutuhan pasien.
44 Mengevaluasi praktek keperawatan dibandingkan
dengan standar keperawatan
45 Mengevaluasi kepatenan jalan napas dan fungsi respirasi
46 Mengevaluasi stabilitas tanda-tanda vital termasuk
temperatur
47 Mengevaluasi tingkat kesadaran dan kekuatan otot
48 Mengevaluasi mobilitas
Tahap Dokumentasi Keperawatan
49 Mengevaluasi data tentang masalah pasien
50 Mencatat data proses keperawatan secara sistematis
51 Menggunakan catatan pasien dalam memantau kualitas
asuhan keperawatan
Jumlah Skor