SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SAPTONO (SAP)

Umur,Tempat,Tanggal Lahir : 44 Tahun, Simpang Tiga Pumu Tj. Sakti Pagar Alam 06
Juli 1974
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Simpang Tiga Pumu

2. Nama : ARDIYONO (EDDI)

Umur,Tempat , Tanggal/Lahir : 45 Tahun, Curup 23 Desember 1972
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jln. WR Supratman RT 02 RW 01 Talang Kering Kel.
Pematang Gubernur Kec. Muara Bangkahulu Kota
Bengkulu

Adalah ayah kandung dari Calon Mempelai Laki-laki yang bernama ARMEDI YULIANSYAH

Adalah ayah kandung dari Calon Mempelai Perempuan yang bernama ANISA MEGA WATI

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Anak kami yang bernama Armedi Yuliansyah (Calon Mempelai Laki-laki).

2. Anak kami yang bernama Anisa Mega Wati ( Calon Mempelai Perempuan) dan anak
kami bernama Armedi Yuliansyah (Calon Mempelai Laki-laki) telah meminta kami
untuk menikahkan mereka berdua.
3. Sehubungan dengan sesuatu hal bahwa pernikahan anak kami berdua seperti tersebut
diatas tidak dapat ditunda lagi.
4. Kami sebagai ayah kandung kedua belah pihak menikahkan anak kami tersebut dengan
nikah sirih pada hari Senin bulan 02 Maret tahun 2020.
5. Apabila ada tuntutan atau sanksi hukum atas pernikahan anak kami tersebut baik dari
pemerintah maupun dari pihak lain maka kami sebagai ayah kandung kedua belah pihak
akan bertanggung jawab sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat/sadar dan
tidak atas paksaan dari manapun. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar maka
kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku

Bengkulu, 02 Maret 2020

Pihak I Pihak II
Yang Menyatakan Yang Menyatakan
Ayah Kandung Ayah Kandung

SAPTONO/SAP ARDIONO/EDDI

Saksi:

1.HERMANUDIN (..................................)

2.RUSLAN (..................................)