CONFIDENTIAL

FORM APLIKASI KARYAWAN

Application Form
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok.
Pas Foto
3x4

I. DATA DIRI CALON KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap (Full Name)

Tempat / Tgl & thn Lahir

(Place & Date of Birth)

Alamat sekarang & Kode Pos

(Permanent Address)

Telepon & HP (Phone)

Alamat E-mail (E-mail Address)

Alamat Tinggal Orang Tua& Kode

Pos (Parents Permanent Address)

Agama (Religion) Blood Type : O / AB / A / B

No KTP
SIM C (ID/Driving License) ( Ada / Tidak )
SIM A ( Ada / Tidak )

Kewarganegaraan Hobby/Minat (Hobby) :

(Nationality)
(pilih salah satu / please choose one)

□ Belum menikah /single

Status Pernikahan (Marital Status)
□ Menikah/ married sejak tanggal ..........................

□ Janda- Duda/widdower-widdow sejak tanggal .....................

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data tanggungan( Suami/Istri jika sudah menikah)/ (Dependent Data)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN (Occupation)

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education)

Suami / Istri (Spouse)

Anak ke 1(Children)

Anak ke 2 (Children)

Anak ke 3 (Children)

Anak ke 4 (Children)

Anak ke 5 (Children)

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):

Nama (Name) : Hubungan dengan Anda (Relationship) : .

Alamat :
(Adress)

1
 CONFIDENTIAL

Telp (Phone Number) : .

Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Ayah (Father)

Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)
Anak kandung ke 2
(Siblings number 2)
Anak kandung ke 3
(Siblings number 3)
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)
Anak kandung ke 5

Sebutkan nama 3 anggota keluarga & 2 teman anda yang dapat kami hubungi (please mention your contact person)

KETERANGAN NAMA L/P Alamat NO TELEPON HUBUNGAN PEKERJAAN

(Notes) (Name) (M/F) (Address) (Phone No) (Relationship) (Occupation)
Keluarga 1
(Family 1)
Keluarga 2
(Family 2)
Keluarga 3
(Family 3)
Teman 1
(Friend 1)
Teman 2
(Friend 2)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH PERINGKAT

PERIODE (Period) JURUSAN (Major)
(Level of Education) (Institution) (Grade)

Sekolah Dasar (Elementary School)

Sekolah Menengah Pertama
(Junior High School)
Sekolah Menengah Atas (High
School)

Diploma (Diplome)

Universitas (University)

Master (Master Degree)

Uraikan secara singkat dan jelas mengapa Anda memilih jurusan tersebut (Please describe why do choose your major) :

Jelaskan karya ilmiah yang pernah Anda buat (skripsi, artikel, karya tulis dll) (Please describe one of the writing that you have
made before, e.g : thesis, article, essay etc.) :

2
 CONFIDENTIAL

IV. PENGALAMAN ORGANISASI/ORGANIZATIONAL EXPERIENCE

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI PERIODE MENJABAT

(Organization) (Title in Organization) (Period)

V. PENGALAMAN KURSUS & TRAINING/TRAINING & COURSES EXPERIENCE

NAMA TRAINING TAHUN PENYELENGGARA PERINGKAT

(Training & Course) (Year) (Held by) (Grade)
NO
1
2
3

VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang

NO JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

(Language) (Listening) (Reading) (Speaking) (Written)
1
2

VII. PENGALAMAN KERJA/WORKING EXPERIENCE

Tulislah 2 (dua) pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company Address)

No Telepon Perusahaan (Company Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company Address)

No Telepon Perusahaan (Company Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir(Please describe duties and
responsibilities in your current or last position) :

3
 CONFIDENTIAL

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir (Please decribe the structure organization
which shown your current last position):

4
 CONFIDENTIAL

VIII. TENTANG DIRI SENDIRI

1. Apakah pendapat Saudara tentang sukses ?

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Bagaimana motivasi Anda untuk mencapai sukses ?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Apakah harapan/cita-cita Anda ?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. Apakah Anda cenderung berwiraswasta atau bekerja?
Alasan :__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
5. Level atau tingkatan apa yang hendak Anda capai dalam suatu organisasi/perusahaan ?
_________________________________________________________________________________________________
6.Dalam hidup ini, apa yang paling penting menurut Saudara?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
7.Bagaimana tanggapan Saudara jika diberikan tugas yang bukan bagian pekerjaan Saudara?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
8. Bagaimana pandangan Saudara mengenai kritikan?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9. Dapatkah anda ceritakan 1(satu) pengalaman anda yang terbaru dalam menyelesaikan suatu tugas yang anda
kerjakan? Jelaskan tahapan-tahapan penyelesaian tugas dengan detil, pembagian tugas, sampai dengan pencapaian
hasil akhir dari tugas tersebut.

10.
Dapat
anda
ceritak
an 1(satu) pengalaman anda yang terbaru dalam menyikapi keluhan / klaim dari orang lain terhadap apa yang telah
anda kerjakan? Jelaskan dengan detil peristiwa tersebut dan tahapan penyelesaian keluhan / klaim tersebut sampai
dengan hasil akhir dari peristiwa tersebut.

11. Dapat anda ceritakan 1(satu) pengalaman anda yang terbaru dalam pengambilan keputusan ketika mengalami
tuntutan penyelesaian tugas/pekerjaan pada saat itu namun pada saat yang bersamaaan anda juga telah merencanakan
acara pribadi yang tidak dapat ditunda. Jelaskan keputusan yang anda ambil dan alasan dari pengambilan keputusan
tersebut.

5
 CONFIDENTIAL

IX. LAIN-LAIN

No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

Darimana Anda mengetahui informasi
1
lowongan kerja ini?
Apakah anda pernah melamar di
2 perusahaan ini sebelumnya. Kapan &
sebagai apa?
Apakah saat ini anda melamar di
3
perusahaan lain? Sebagai posisi apa?
Apakah anda terikat kontrak dengan
4 perusahaan tempat bekerja anda
saat ini
Apakah anda memiliki pekerjaan part
5
time? Dimana dan sebagai apa?
Apakah anda keberatan bila kami
6 meminta referensi pada perusahaan
anda sebelumnya?
Apakah anda memiliki teman atau
saudara yang bekerja di group /
7
perusahaan ini? Sebutkan nama dan
hubungan dengan anda
Apakah anda memiliki teman atau
saudara yang bekerja di industri ikan atau
8 sejenis? Sebutkan nama, nama
perusahaan, jabatan dan hubungan
dengan anda
Apakah anda pernah mengalami sakit
keras atau menjalani perawatan yang
9 intensif? Bila ya, kapan dan sebutkan
penyakitnya
Apakah anda pernah mengalamai
10 kecelakaan? Bila ya kapan dan apa akibat
yang anda rasakan sekarang
Apakah anda pernah menjalani
11 pemeriksaan Psikologis? Bilamana,
dimana dan untuk tujuan apa?
Apakah anda pernah berurusan dengan
12 polisi karena tindakan tertentu?
Bila diterima bersediakah anda bertugas
13 ke luar kota?
Bila diterima bersediakah anda bekerja di
14 malam hari?
Bila diterima bersediakah anda bekerja
15 lembur?
Bila diterima apakah anda bersedia
16 ditempatkan di seluruh daerah di
Indonesia?
Jenis pekerjaan atau jabatan apakah
17 yang Anda senangi?
Jenis pekerjaan atau jabatan apakah
18 yang tidak Anda senangi?
Bila diterima, kapan anda dapat mulai
19 berkerja?
20 Besar gaji yang anda harapkan?
Seandainya diterima, kapan Anda dapat
21 muali kerja?
22 Tambahkan informasi tambahan jika ada

6
 CONFIDENTIAL

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar.
Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya

( .....................................)
Perlengkapan dokumen (diisi oleh HR Department/ for HR only please mark X)

 Copy KTP/SIM  Copy Kartu Keluarga  SKCK dari Kepolisian  Copy Akte Kelahiran /Kenal Lahir

 Copy Surat Nikah  Copy Akte Kelahiran Anak  Copy Ijazah dan Sertifikat (Certificate)  Pas Foto Terbaru