PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH VI
SMA NEGERI 3 SUMATERA BARAT
Jalan By Pass No. 5, Tanjung Beringin, Lubuk Sikaping 26318 Surel: sman3sumbar@gmail.com
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) 69964938 Laman: www.sman3sumbar.sch.id

Nomor : 420/ 069 /SMAN 3-SB/02-2021

Lamp. : 3 (tiga) lembar
Hal : Edaran Ketentuan Masuk Asrama Kelas X
untuk PBM Tatap Muka

Yth. Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Siswa Kelas X

SMA Negeri 3 Sumatera Barat
di tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabaraktuh.

Teriring doa dan salam semoga Bapak/Ibu senantiasa berada dalam lindungan Allah SWT
dan sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Aamiin.
Menyusul informasi yang sudah disampaikan sebelum ini melalui WA grup tentang
pembelajaran tatap muka bagi kelas X, dengan ini diinformasikan beberapa hal sebagai berikut.

1. Insya Allah, jika tidak ada kasus, pelaksanaan pembelajaran tatap muka bagi kelas X mulai
Kamis, 18 Maret 2021.
2. Siswa datang ke asrama pada hari Rabu, 17 Maret 2021 pukul 13.30 s.d. 17.00 WIB.
3. Siswa yang boleh ke asrama harus bebas dari gejala covid-19 (negatif).
4. Siswa kelas X harus melaksanakan karantina mandiri terhitung sejak tanggal 3 s.d. 16 Maret
2021. (Ketentuan dan pernyataan telah melakukan karantina terlampir)
5. Melakukan tes swab atau rapid test antigen secara mandiri di tempat masing-masing, atau
mengikuti tes swab yang dilaksanakan di Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman (jadwal test
swab akan diinformasikan kemudian).
6. Setelah mengikuti tes swab atau rapid test antigen, harus tetap karantina mandiri sambil
menunggu jadwal ke asrama.
7. Melengkapi persyaratan dan perlengkapan tambahan untuk bisa masuk asrama. (terlampir)

Demikianlah surat edaran ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu,
kami mengucapkan terima kasih
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Lubuk Sikaping, 27 Februari 2021

Plt. Kepala,

Alfian HSB, M.Pd.

NIP 19691223 199702 1 001
Lampiran 1
Nomor : 420 / 069 /SMAN 3-SB/02-2021

A. Syarat Masuk Asrama :

1. Surat Pernyataan telah melakukan karantina mandiri di rumah selama 14 hari (format
terlampir)
2. Surat Pernyataan kesediaan orang tua mengizinkan anak masuk asrama. (format
terlampir)
3. Tidak dalam kondisi sakit (demam, flu, batuk dan suhu max 370C) dibuktikan dengan
surat keterangan dari dokter.
4. Membawa hasil tes swab atau rapid test antigen dengan hasil negatif gejala covid-19.
5. Melunasi semua tunggakan iuran bulanan (SPP) semester 1 (jika ada tunggakan).
6. Bagi yang tidak memenuhi persyaratan di atas, maka tidak diperbolehkan masuk asrama
untuk sementara waktu.

B. Perlengkapan pribadi tambahan yang harus dibawa:

1. Perlengkapan shalat (sajadah, mukena bagi putri)
2. Handsanitizer
3. Masker kain minimal 7 pcs (diberi nama)
4. Mushaf Al Qur’an
5. Botol minum 1 (satu) liter
6. Membawa peralatan makan/minum (piring, gelas, sendok, garpu)
7. Pakaian sekolah (terutama pakaian seragam putih abu-abu dan pramuka)
8. Pakaian harian sesuai kebutuhan
9. Box pakaian ukuran sedang

C. Ketentuan karantina di rumah menjelang masuk Asrama

1. Tidak boleh keluar rumah selama 14 hari menjelang kedatangan ke asrama
2. Gunakan masker, selalu cuci tangan.
3. Tidak bersalaman/ kontak fisik dengan orang lain atau dengan tamu yang datang.
4. Hindari pemakaian alat makan dan perlengkapan mandi bersama
5. Jaga kebersihan rumah dan makan makan bergizi serta jaga kebugaran fisik.

D. Setelah berada di asrama

1. Bersedia tidak keluar untuk keperluan pribadi, kecuali dengan alasan kemanusiaan
2. Bersedia untuk tidak pulang sampai selesai ujian kenaikan kelas atau ada jadwal libur
resmi dari Dinas Pendidikan dengan waktu yang cukup lama, seperti libur menjelang dan
sesudah Idul Fitri.
3. Orang tua memenuhi kebutuhan siswa selama siswa berada di asrama
4. Orang tua tidak boleh berkunjung langsung ke asrama, kecuali pada tempat yang sudah
disediakan.
Lampiran 2
Nomor : 420 / 069 /SMAN 3-SB/02-2021

SURAT PERNYATAAN KARANTINA MANDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

nama lengkap : ……………………………………………………………….

tempat , tanggal lahir : ………………………………………………………………
pekerjaan : ………………………………………………………………
nomor telepon/ WA : ………………………………………………………………
alamat : ………………………………………………………………

adalah orang tua/wali dari

nama lengkap : ………………………………………………………………..

tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………..
kelas : ………………………………………………………………..
sekolah : SMA Negeri 3 Sumatera Barat
alamat : ……………………………………………………………….

Menyatakan bahwa anak kami tersebut telah melaksanakan karantina mandiri terhitung mulai
tanggal 3 s.d. 16 Maret 2021 guna persiapan masuk asrama SMA Negeri 3 Sumatera Barat.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sesuai
dengan keperluannya.

……………................, ... Maret 2021

Orang Tua/Wali

materai
6000

………………………………

NB : Surat ini diharus dibawa saat kedatangan ke asrama sebagai syarat masuk asrama
Lampiran 3
Nomor : 420 /069/ SMAN 3-SB/02-2021

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

nama lengkap : ……………………………………………………………….

tempat , tanggal Lahir : ………………………………………………………………
pekerjaan : ………………………………………………………………
nomor telepon/ WA : ………………………………………………………………
alamat : ………………………………………………………………

adalah orang tua/wali dari

nama lengkap : ………………………………………………………………..

tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………..
kelas : ………………………………………………………………..
sekolah : SMA Negeri 3 Sumatera Barat
alamat rumah : ……………………………………………………………….

Riwayat sakit berat (Comorbid) bila ada : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk masuk ke asrama dan melaksanakan
PBM tatap muka di SMA Negeri 3 Sumatera Barat.
2. Bersedia mengikuti protokol kesehatan sesuai standar pada saat mengantarkan anak ke
sekolah
3. Menyerahkan sepenuhnya proses penanganan kesehatan anak kepada pihak SMA Negeri 3
Sumatera Barat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

……………................, ... Maret 2021

Orang Tua/Wali

materai
6000

………………………………

NB : Surat ini diharus dibawa saat kedatangan ke asrama sebagai syarat masuk asrama